頸肩痛與腰腿痛病人的護(hù)理課件

頸肩痛與腰腿痛病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握頸肩痛與腰腿痛病人的護(hù)理措施。2.熟悉頸肩痛與腰腿痛病人的癥狀、體征、治療原則。3.了解頸肩痛與腰腿痛病人的病因和病理生理。4.學(xué)會(huì)指導(dǎo)頸肩痛與腰腿痛病人進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法。第一節(jié)頸椎病病人的護(hù)理頸椎病是由于頸椎椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動(dòng)脈、頸部交感神經(jīng)而引起的一系列綜合癥狀。概述發(fā)病年齡多在中年以上，男性居多。好發(fā)部位為頸56、頸67椎間盤。目前頸椎病發(fā)病呈年輕化傾向。【病因病理】1.頸椎間盤退行性變是頸椎病發(fā)生和發(fā)展的最基本原因。頸椎活動(dòng)度大，隨著年齡的增長，椎間盤的纖維環(huán)和髓核的水分逐漸減少，椎間盤變薄，即可造成兩方面的改變（1）頸椎動(dòng)力學(xué)功能發(fā)生紊亂，引起椎體、椎間關(guān)節(jié)及其周圍韌帶發(fā)生變性、增生、鈣化；（2）椎間隙變窄，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，椎間盤向四周膨突，致使相鄰的脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫。【病因病理】2.損傷（1）急性損傷如頸椎不協(xié)調(diào)的活動(dòng)，因加重已退變的頸椎和椎間盤的損害而誘發(fā)本病；（2）慢性損害如長期伏案工作，長時(shí)間低頭關(guān)注手機(jī)、電腦、電視“三屏”等，對(duì)已發(fā)生退變的頸椎可加速其退變過程而發(fā)病。低頭一族【病因病理】3.先天性或發(fā)育性頸椎管狹窄由于在胚胎或在發(fā)育過程中椎弓過短，致使椎管的矢狀內(nèi)徑偏小，當(dāng)小于正常時(shí)（正常成人椎管的矢狀內(nèi)徑平均為1416mm），即使頸椎退行性變比較輕，也可出現(xiàn)壓迫或刺激脊髓、神經(jīng)、血管的臨床癥狀和體征。

護(hù)理評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史了解病人的性別、年齡、職業(yè)。既往史有無頸肩急慢性損傷史和肩部長期固定史以及治療經(jīng)過。家族史了解病人家族中有無先天遺傳病史。【護(hù)理評(píng)估】

2.身體狀況根據(jù)受壓或刺激的組織不同，臨床分類（1）神經(jīng)根型頸椎病此型最常見。是由于頸椎間盤側(cè)后突出、溝椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。頸67，頸7胸1E.通過植骨、內(nèi)固定行頸椎融合，獲得頸椎穩(wěn)定性。常見疾病為頸椎病、肩周炎。（2）慢性損害如長期伏案工作，長時(shí)間低頭關(guān)注手機(jī)、電腦、電視“三屏”等，對(duì)已發(fā)生退變的頸椎可加速其退變過程而發(fā)病。手術(shù)方法椎板切除，上關(guān)節(jié)突、椎板切除，神經(jīng)根管擴(kuò)大及神經(jīng)根粘連松解等，必要時(shí)同期行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)。（1）呼吸功能訓(xùn)練脊髓型頸椎病病人以老年人居多，由于脊髓受壓致呼吸肌功能降低，加上有些病人長期吸煙或患有慢性阻塞性肺病等，伴有不同程度的肺功能低下。一般不宜采用手法治療的頸椎病類型是（）病因腰椎管狹窄癥的病因分為先天性和后天性。敷料滲濕后要及時(shí)更換。為單側(cè)，疼痛從下腰部向臀部再向下肢、足背或足外側(cè)放射，可伴有麻木感；腰腿痛可有腰背部、腰骶部或下肢痛，并常伴有單側(cè)或雙側(cè)大腿外側(cè)放射性疼痛、感覺異常；心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)，以及病人和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。頸34，頸45B.以腰45、腰5骶1間隙發(fā)病率最高（一）腰椎間盤突出癥指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核組織突出，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。手術(shù)目的切除突出的椎間盤、骨贅、韌帶或椎管擴(kuò)大成形，使脊髓和神經(jīng)得到充分減壓；頸椎病是由于頸椎椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動(dòng)脈、頸部交感神經(jīng)而引起的一系列綜合癥狀。心理指導(dǎo)鼓勵(lì)病人增加自信心、自尊心，學(xué)會(huì)自我照L12，L23B.每日34次，根據(jù)病人情況每次鍛煉50下，循序漸進(jìn)增加?！咀o(hù)理評(píng)估】

①癥狀先出現(xiàn)頸痛及頸部僵硬，短期內(nèi)加重并向肩部及上肢放射。咳嗽、打噴嚏及活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。上肢肌力和手握力減退。②體征頸部肌肉痙攣，頸肩部壓痛，頸部和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有不同程度受限。上肢牽拉試驗(yàn)陽性或壓頭試驗(yàn)陽性。上肢牽拉試驗(yàn)檢查者一手扶患側(cè)頸部、一手握患側(cè)腕部，外展上肢，雙手反向牽引，此法可使臂叢神經(jīng)被牽張，刺激受壓的神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛與麻木感為陽性，常見于頸椎病。壓頭試驗(yàn)病人坐位，頭后仰并偏向患側(cè)，檢查者手掌在其頭上加壓，出現(xiàn)頸痛并向患側(cè)手臂放射為陽性，常見于神經(jīng)根型頸椎病?！咀o(hù)理評(píng)估】

（2）脊髓型頸椎病此型最嚴(yán)重。是頸椎間盤后突的髓核、椎體后緣的骨贅、肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等導(dǎo)致脊髓受壓。【護(hù)理評(píng)估】

①癥狀如手部麻木、活動(dòng)不靈、尤其是精細(xì)活動(dòng)失調(diào)，握力下降。也可有下肢癥狀，如麻木、步態(tài)不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺。軀干有緊束感。病情加重可發(fā)生自上而下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。②體征肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，Hoffmann征、Babinski征陽性。Hoffmann征用左手托住病人一側(cè)的腕部，并使腕關(guān)節(jié)略背屈，各手指輕度屈曲，醫(yī)生以右手食、中兩指夾住病人中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，以拇指迅速向下彈刮病人中指甲，正常時(shí)無反應(yīng)，如病人拇指內(nèi)收，其余各指也呈屈曲動(dòng)作即為陽性。Babinski征被檢查者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。【護(hù)理評(píng)估】

（3）椎動(dòng)脈型頸椎病椎動(dòng)脈受到頸椎病變的刺激、牽拉或壓迫。①癥狀眩暈（最常見），多伴有復(fù)視、耳鳴、耳聾、惡心嘔吐等，頭頸部活動(dòng)和姿勢(shì)改變可誘發(fā)或加重眩暈?！咀o(hù)理評(píng)估】

猝倒（特有的癥狀），表現(xiàn)為四肢麻木、軟弱無力而跌倒，多在頭部突然活動(dòng)或姿勢(shì)改變時(shí)發(fā)生，倒地后再站起來可繼續(xù)正?；顒?dòng)。【護(hù)理評(píng)估】

頭痛頭枕部、頂部發(fā)作性脹痛，發(fā)作時(shí)可有惡心、嘔吐、出汗、流涎、心慌、憋氣以及血壓改變等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。②體征頸部有壓痛點(diǎn)，活動(dòng)受限。（4）交感神經(jīng)型頸椎病表現(xiàn)主要為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如頭痛或偏頭痛、頭暈、惡心、視物模糊、心跳加快、心律不齊、血壓升高，以及耳鳴、聽力下降等。也可表現(xiàn)為交感神經(jīng)抑制癥狀，如頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動(dòng)過緩、血壓下降，以及胃腸脹氣等。【護(hù)理評(píng)估】

3.輔助檢查（1）X線檢查可見生理性前凸消失、椎間隙變窄、椎體前后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等。椎體前緣骨質(zhì)增生【護(hù)理評(píng)估】

（2）CT和MRI檢查可見椎間盤突出、椎管、神經(jīng)根管狹窄及脊髓、脊神經(jīng)受壓情況。病人坐位，頭后仰并偏向患側(cè)，檢查者手掌在其頭上加壓，出現(xiàn)頸痛并向患側(cè)手臂放射為陽性，常見于神經(jīng)根型頸椎病。壓頭試驗(yàn)陽性出現(xiàn)在哪型頸椎病中（）馬尾神經(jīng)受壓癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部感覺遲鈍，大小便功能障礙。檢查檢查牽引帶壓迫部位的皮膚有無疼痛、發(fā)紅、破損、壓瘡等。了解頸肩痛與腰腿痛病人的病因和病理生理。軀體移動(dòng)障礙與疼痛、肌肉痙攣有關(guān)。腰椎間盤突出癥以腰45、腰5骶1間隙發(fā)病率最高，椎間盤退行性變是腰椎間盤突出的基本病因。③植骨塊脫落、移位多發(fā)生在手術(shù)后57天內(nèi)，系頸椎活動(dòng)不當(dāng)時(shí)椎體與植骨塊間產(chǎn)生界面間的剪切力使骨塊移動(dòng)、脫出。②體征腰部背伸受限，腰椎生理前凸減少，腰部的前屈正常，腰椎棘突旁有壓痛。長期震動(dòng)C.知識(shí)缺乏缺乏功能鍛煉與疾病預(yù)防的有關(guān)知識(shí)。知識(shí)缺乏缺乏功能鍛煉與疾病預(yù)防的有關(guān)知識(shí)。通過植骨、內(nèi)固定行頸椎融合，獲得頸椎穩(wěn)定性。③觀察呼吸情況注意病人是否感到憋氣、呼吸困難，因出血量達(dá)到一定量時(shí)，局部腫脹壓力增高而氣管受壓。（4）理療采用熱療、磁療、超聲療法等，達(dá)到改善頸肩部血液循環(huán)、松弛肌肉、消炎止痛目的。⑤過度負(fù)荷當(dāng)腰部負(fù)荷過重時(shí)，髓核向后移動(dòng)，引起后方纖維環(huán)破裂。③觀察呼吸情況注意病人是否感到憋氣、呼吸困難，因出血量達(dá)到一定量時(shí)，局部腫脹壓力增高而氣管受壓。③植骨塊脫落、移位多發(fā)生在手術(shù)后57天內(nèi)，系頸椎活動(dòng)不當(dāng)時(shí)椎體與植骨塊間產(chǎn)生界面間的剪切力使骨塊移動(dòng)、脫出。焦慮與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)。②仰臥位可在膝、腿下墊枕，避免頭前傾、胸部凹陷等不良姿勢(shì)。心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)，以及病人和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。【護(hù)理評(píng)估】

4.心理社會(huì)狀況頸椎病的相關(guān)癥狀影響病人的情緒，病人常因病情的慢性過程和反復(fù)發(fā)作而焦慮?！咎幚碓瓌t】

神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病以非手術(shù)治療為主；脊髓型頸椎病由于疾病自然史逐漸發(fā)展使癥狀加重，故確診后應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療原則是去除壓迫因素，消炎止痛，恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性。（1）頸頜帶牽引牽引可解除肌痙攣，增大椎間隙，減少椎間盤壓力，使嵌頓于小關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜皺襞復(fù)位，減輕對(duì)神經(jīng)、血管的壓迫和刺激。脊髓型不適宜牽引。【處理原則】

（2）頸圍可限制頸椎過度活動(dòng)，且不影響病人日常生活。如充氣型頸圍除可固定頸椎，還有牽張作用。（3）推拿按摩可以減輕肌痙攣，改善局部血液循環(huán)。推拿按摩應(yīng)由專業(yè)人員操作，以防發(fā)生頸椎骨折、脫位和脊髓損傷。脊髓型忌用此法。（4）理療采用熱療、磁療、超聲療法等，達(dá)到改善頸肩部血液循環(huán)、松弛肌肉、消炎止痛目的。（5）藥物治療對(duì)癥治療，如非甾體抗炎藥、肌松弛劑及鎮(zhèn)靜劑等?！咎幚碓瓌t】

頸椎病的非手術(shù)治療【處理原則】2.手術(shù)治療非手術(shù)治療半年無效，或反復(fù)發(fā)作或脊髓型壓迫癥狀進(jìn)行性加重者，神經(jīng)根性劇烈疼痛保守治療無效，可采用手術(shù)治療。手術(shù)目的切除突出的椎間盤、骨贅、韌帶或椎管擴(kuò)大成形，使脊髓和神經(jīng)得到充分減壓；通過植骨、內(nèi)固定行頸椎融合，獲得頸椎穩(wěn)定性。常用術(shù)式有頸椎間盤摘除、椎間植骨融合術(shù)、前路側(cè)方減壓術(shù)、頸椎半椎管切除減壓或全椎板切除術(shù)。常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷

1.疼痛與炎癥、神經(jīng)血管受壓或刺激有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)。3.知識(shí)缺乏缺乏功能鍛煉與疾病預(yù)防的有關(guān)知識(shí)。4.有受傷害的危險(xiǎn)與肢體無力及眩暈有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、呼吸困難、脊髓神經(jīng)損傷。護(hù)理措施護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理穩(wěn)定病人情緒，向病人講解手術(shù)目的、過程、注意事項(xiàng)，多與病人交流，給予心理支持。2.術(shù)前訓(xùn)練（1）呼吸功能訓(xùn)練脊髓型頸椎病病人以老年人居多，由于脊髓受壓致呼吸肌功能降低，加上有些病人長期吸煙或患有慢性阻塞性肺病等，伴有不同程度的肺功能低下。因此，術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸、行吹氣泡或吹氣球等訓(xùn)練，以增加肺的通氣功能；術(shù)前1周戒煙。（1）影像學(xué)檢查重要手段。病因腰椎管狹窄癥的病因分為先天性和后天性。因此，術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸、行吹氣泡或吹氣球等訓(xùn)練，以增加肺的通氣功能；手術(shù)方法椎板切除，上關(guān)節(jié)突、椎板切除，神經(jīng)根管擴(kuò)大及神經(jīng)根粘連松解等，必要時(shí)同期行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)。①四肢關(guān)節(jié)鍛煉可防止關(guān)節(jié)僵硬，臥床期間應(yīng)鼓勵(lì)堅(jiān)持定時(shí)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。有受傷害的危險(xiǎn)與肢體無力及眩暈有關(guān)。②直腿抬高鍛煉可防止神經(jīng)根粘連和肌肉萎縮。①觀察頸部敷料看有無被滲血濕透，一旦濕透及時(shí)更換敷料。但其僅有少量血液供應(yīng)，營養(yǎng)極為有限，從而極易退變。手術(shù)目的切除突出的椎間盤、骨贅、韌帶或椎管擴(kuò)大成形，使脊髓和神經(jīng)得到充分減壓；皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。L12，L23B.④引流管護(hù)理固定好傷口引流管，勿扭曲受壓；長期震動(dòng)C.L23，L3－4C.③植骨塊脫落、移位多發(fā)生在手術(shù)后57天內(nèi)，系頸椎活動(dòng)不當(dāng)時(shí)椎體與植骨塊間產(chǎn)生界面間的剪切力使骨塊移動(dòng)、脫出。突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。復(fù)視、耳鳴、嘔吐B.護(hù)理措施

（2）氣管、食管推移訓(xùn)練適用于頸椎前路手術(shù)病人，以適應(yīng)術(shù)中反復(fù)牽拉氣管、食管的操作，避免術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、反復(fù)吞咽困難等并發(fā)癥。（3）俯臥位訓(xùn)練適用于后路手術(shù)病人，以適應(yīng)術(shù)中長時(shí)間俯臥位并預(yù)防呼吸受阻。開始每次為3040分鐘，每日3次；以后逐漸增至每次34h，每日1次。3.術(shù)前23天給予抗生素。做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。需植骨者，備皮時(shí)注意供骨部位的皮膚準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好術(shù)中用品，如X線片等。護(hù)理措施

4.安全護(hù)理病人存在肌力下降致四肢無力時(shí)應(yīng)防燙傷和跌倒，指導(dǎo)病人不要自行倒開水，穿平跟鞋，保持地面干燥，走廊、浴室、廁所等日常生活場所有扶手，以防步態(tài)不穩(wěn)而摔倒；椎動(dòng)脈型頸椎病病人避免頭部過快轉(zhuǎn)動(dòng)或屈曲，以防猝倒。（二）術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理①體位行植骨椎體融合者，在搬送病人回病房過程中，要特別注意頸部確切固定，一般用圍領(lǐng)固定，應(yīng)有專人護(hù)送?；夭》亢笕∑脚P位，頸部取稍前屈位置，兩側(cè)頸護(hù)理措施

肩部放置砂袋限制頭頸部偏斜，側(cè)臥位時(shí)枕與肩寬同高，在搬動(dòng)或翻身時(shí)，保持頭、頸、軀干同一平面，維持頸部相對(duì)穩(wěn)定。下床活動(dòng)需行頭頸胸支架固定頸部。②保持呼吸道通暢術(shù)后低流量給氧，要常規(guī)進(jìn)行霧化吸入，鼓勵(lì)病人深呼吸和有效地咳嗽。2.病情觀察密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸頻率、深度的改變，脈搏節(jié)律、速率的改變，如有病情變化，及時(shí)報(bào)告。護(hù)理措施

3.傷口護(hù)理①觀察頸部敷料看有無被滲血濕透，一旦濕透及時(shí)更換敷料。②觀察頸部組織看有無腫脹及軟組織的張力。③觀察呼吸情況注意病人是否感到憋氣、呼吸困難，因出血量達(dá)到一定量時(shí)，局部腫脹壓力增高而氣管受壓。④引流管護(hù)理固定好傷口引流管，勿扭曲受壓；保持引流通暢，記錄引流物量、性質(zhì)。護(hù)理措施

4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理①呼吸困難是前路手術(shù)最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后13日內(nèi)。常見原因①切口內(nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫壓迫氣管。③術(shù)中損傷脊髓或移植骨塊松動(dòng)、脫落壓迫氣管等。護(hù)理措施

臨床表現(xiàn)呼吸困難、煩躁、張口狀急迫呼吸、應(yīng)答遲緩、口唇發(fā)紺。處理立即通知醫(yī)師，同時(shí)敞開敷料，剪開頸部切口縫線，以利積血外溢，解除氣管壓迫；如病人呼吸經(jīng)清除血腫后仍無改善，協(xié)助醫(yī)師施行氣管切開及再次手術(shù)的準(zhǔn)備。因此，頸椎手術(shù)病人床邊常規(guī)置氣管切開包，以備急用。②脊髓神經(jīng)損傷手術(shù)牽拉和周圍血腫壓迫均可損傷脊髓和神經(jīng)，病人出現(xiàn)聲嘶、四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙以及大小便護(hù)理措施

功能障礙。手術(shù)牽拉所致的神經(jīng)損傷為可逆的，一般在術(shù)后12日內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失；血腫壓迫所致的損傷為漸進(jìn)的，術(shù)后應(yīng)注意觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。③植骨塊脫落、移位多發(fā)生在手術(shù)后57天內(nèi)，系頸椎活動(dòng)不當(dāng)時(shí)椎體與植骨塊間產(chǎn)生界面間的剪切力使骨塊移動(dòng)、脫出。所以，頸椎術(shù)后應(yīng)重視體位護(hù)理。④其他常見并發(fā)癥切口感染、肺部感染、壓瘡等，按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，勤翻身，保持床面整潔、干燥。護(hù)理措施

5.心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)，以及病人和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。向病人講解治療護(hù)理措施，關(guān)心病人，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。（三）康復(fù)指導(dǎo)1.預(yù)防指導(dǎo)向病人普及頸椎病及其預(yù)防的常識(shí)。2.康復(fù)指導(dǎo)教會(huì)病人牽引、推拿按摩的方法及注意事項(xiàng)，一旦發(fā)生病情變化及時(shí)就診。3.心理指導(dǎo)鼓勵(lì)病人增加自信心、自尊心，學(xué)會(huì)自我照護(hù)理措施顧，使心態(tài)良好。指導(dǎo)病人家屬科學(xué)地照護(hù)病人，給予心理支持。4.保健指導(dǎo)在工作中，尤其是辦公室工作人員，要定時(shí)改變姿勢(shì)，作頸部及上肢活動(dòng)，或組織作工間操；睡眠時(shí)，宜睡硬板床，注意睡眠姿勢(shì)，枕頭高度適當(dāng)，一般枕頭與肩部高為宜；注意避免頭頸部過伸或過屈。第二節(jié)腰腿痛病人的護(hù)理腰腿痛是臨床常見的一組癥狀，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀。病因較多，腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥是導(dǎo)致腰腿痛的常見疾病。脊髓髓核纖維環(huán)椎間盤椎體神經(jīng)根椎間盤特點(diǎn)4個(gè)同心圓層外層纖維環(huán)致密的膠原纖維層內(nèi)層纖維環(huán)纖維軟骨移行區(qū)中央髓核:含水量豐富80％椎間盤壓力負(fù)荷的變化

【病因和病理】

（一）腰椎間盤突出癥指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核組織突出，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。最多見于中年人，2050歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。以腰45、腰5骶1間隙發(fā)病率最高【病因和病理】

1.病因?qū)е伦甸g盤突出的原因既有內(nèi)因也有外因，內(nèi)因主要是腰椎退行性變，外因則有外傷、勞損、受寒受濕等。①椎間盤退行性變是腰椎間盤突出的基本病因。隨著年齡增長，纖維環(huán)和髓核水分減少，彈性降低，椎間盤變薄，易于脫出?！静∫蚝筒±怼?/p>

②長期震動(dòng)汽車和拖拉機(jī)駕駛員在駕駛過程中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)，腰椎間盤承受的壓力過大，可導(dǎo)致椎間盤退變和突出。③外傷是腰椎間盤突出的重要因素。特別是兒童與青少年的發(fā)病與之密切相關(guān)。④妊娠體重突然增長，腹壓增高，而韌帶相對(duì)松弛，亦使椎間盤膨出。【病因和病理】

⑤過度負(fù)荷當(dāng)腰部負(fù)荷過重時(shí)，髓核向后移動(dòng)，引起后方纖維環(huán)破裂。如長期從事重體力勞動(dòng)者，如煤礦工人或建筑工人，因過度負(fù)荷易造成纖維環(huán)破裂。⑥其他如遺傳、吸煙以及糖尿病等諸多因素?！静∫蚝筒±怼?/p>

2.病理生理由于椎間盤組織承受人體軀干及上肢的重量，在日常生活及勞動(dòng)中，勞損較其他組織更為嚴(yán)重。但其僅有少量血液供應(yīng)，營養(yǎng)極為有限，從而極易退變。一般認(rèn)為人在20歲以后，椎間盤即開始退變，髓核的含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力也隨之減退。在外力及其他因素的影響下，椎間盤繼發(fā)病理性改變，以至纖維環(huán)破裂，髓核突出（或脫出），引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙。腰椎間盤突出癥多發(fā)生在脊柱活動(dòng)度大，承重較大或活動(dòng)較多的部位，以腰45、腰5骶1間隙發(fā)病率最高。。正常間盤及病理間盤

病理椎間盤【病因和病理】

3.分型根據(jù)病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可分四型。膨隆型纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。

【病因和病理】

突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。【病因和病理】

脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無效?！静∫蚝筒±怼?/p>

Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療?！静∫蚝筒±怼?/p>

（二）腰椎管狹窄癥指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一種綜合征。發(fā)病年齡多在40歲以上。【病因和病理】

1.病因腰椎管狹窄癥的病因分為先天性和后天性。在椎管發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生退行性病變是腰椎管狹窄癥最常見的原因。①先天性由骨發(fā)育不良所致。②后天性常見于椎管的退行性病變。2.病理生理椎管發(fā)育不良及退行性病變使椎管容積減少，壓力增加，導(dǎo)致其內(nèi)的神經(jīng)血管組織受壓或缺血，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓癥狀。

護(hù)理評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史了解病人年齡、職業(yè)、營養(yǎng)狀況、生活自理能力，壓瘡、跌倒/墜床的危險(xiǎn)性評(píng)分。家族中有無類似病史，有無先天性椎間盤疾病、腰部手術(shù)史。了解有無腰部急性或慢性損傷史如經(jīng)常彎腰、搬運(yùn)重物和慢性腰拉傷，了解受傷經(jīng)過及診療情況?！咀o(hù)理評(píng)估】

2.身體狀況（1）腰椎間盤突出癥癥狀a.腰痛最常見，特別是早期病人，急性劇痛或慢性隱痛；疼痛范圍主要在下腰部及腰骶部；病程長的病人行走時(shí)疼痛難忍，彎腰、咳嗽、排便等用力時(shí)尤甚。b.坐骨神經(jīng)痛一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛是本病的主要癥狀，多為刺痛。見于腰45、腰5骶1椎間盤突出者；多【護(hù)理評(píng)估】

為單側(cè)，疼痛從下腰部向臀部再向下肢、足背或足外側(cè)放射，可伴有麻木感；中央型椎間盤突出癥可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，咳嗽、打噴嚏等使腹內(nèi)壓增高時(shí)疼痛加劇。c.馬尾神經(jīng)受壓癥狀中央型突出的髓核或脫垂游離的椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺遲鈍，大小便功能障礙。【護(hù)理評(píng)估】

②體征a.腰椎側(cè)突是腰椎為減輕神經(jīng)根受壓所引起疼痛的姿勢(shì)性代償畸形。【護(hù)理評(píng)估】

b.腰部活動(dòng)受限腰部各方向的活動(dòng)均受到不同程度的影響，以前屈受限最明顯。c.壓痛、叩痛在病變椎間隙的棘突間，棘突旁側(cè)1cm處有深壓痛、叩痛，并伴有向下肢的放射痛。d.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。e.感覺及運(yùn)動(dòng)功能減弱由于神經(jīng)根受損，導(dǎo)致其支配區(qū)域的感覺及運(yùn)動(dòng)功能減弱甚至消失，如皮膚麻木、發(fā)涼、皮溫下降等，部分病人出現(xiàn)膝反射或跟腱反射減弱或消失。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)病人仰臥位，檢查者一手保持病人膝關(guān)節(jié)伸直，一手托其足跟，緩慢抬高患肢，至60°以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛則為直腿抬高試驗(yàn)陽性，見于神經(jīng)根受壓或粘連使移動(dòng)范圍減少或消失、牽拉坐骨神經(jīng)所致。緩慢放低患肢高度至放射痛消失，再被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)以牽

拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)疼痛，則為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。【護(hù)理評(píng)估】

（2）腰椎管狹窄癥主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行，可在外傷后出現(xiàn)癥狀或加重癥狀。①癥狀a.間歇性跛行多見于中央型椎管狹窄或重癥病人，常在行走數(shù)百米或更短的距離后下肢疼痛、麻木、無力，需蹲下休息數(shù)分鐘后，方可繼續(xù)行走，但繼續(xù)行走后又復(fù)現(xiàn)上述癥狀?！咀o(hù)理評(píng)估】

b.腰腿痛可有腰背部、腰骶部或下肢痛，并常伴有單側(cè)或雙側(cè)大腿外側(cè)放射性疼痛、感覺異常；常在行走或站立時(shí)癥狀加重，前屈位、下蹲或平臥時(shí)癥狀減輕或消失。c.馬尾神經(jīng)受壓癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部感覺遲鈍，大小便功能障礙。②體征腰部背伸受限，腰椎生理前凸減少，腰部的前屈正常，腰椎棘突旁有壓痛。【護(hù)理評(píng)估】

3.輔助檢查（1）影像學(xué)檢查重要手段。①腰椎間盤突出癥a.X線平片提示脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等退行性變。b.CT和MRI顯示椎管形態(tài)、椎間盤突出的程度和方向等，MRI還能顯示脊髓、髓核、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根的情況，對(duì)本病有較大診斷價(jià)值。CT檢查MRI檢查【護(hù)理評(píng)估】

②腰椎管狹窄癥a.X線平片腰椎X線片除可顯示椎體、椎間關(guān)節(jié)和椎板的退行性變外，可測(cè)量腰椎管的矢徑與橫徑。b.CT和MRI可顯示脊髓、脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓情況。（2）電生理檢查，如肌電圖等可明確神經(jīng)受損的范圍及程度?！咀o(hù)理評(píng)估】

4.心理社會(huì)狀況腰腿痛直接影響病人的工作與生活，病人常因疼痛和活動(dòng)受限而煩惱、焦慮。病人和家屬常因?qū)膊∪狈φJ(rèn)識(shí)而恐懼。【處理原則】

1.腰椎間盤突出癥（1）非手術(shù)治療適用于大多數(shù)病人，措施為絕對(duì)臥床休息、持續(xù)牽引、硬膜外注射皮質(zhì)激素以及理療、推拿和按摩。（2）手術(shù)治療非手術(shù)治療無效或巨大、骨化椎間盤、中央型椎間盤壓迫馬尾神經(jīng)者，可采取腰椎間盤突出物摘除術(shù)或經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)?！咎幚碓瓌t】

2.腰椎管狹窄癥（1）非手術(shù)治療癥狀輕者可非手術(shù)治療緩解。（2）手術(shù)治療主要目的是解除對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根的壓迫。適應(yīng)于①癥狀嚴(yán)重，非手術(shù)治療無效。②神經(jīng)功能障礙明顯，特別是馬尾神經(jīng)功能障礙者。【處理原則】

手術(shù)方法椎板切除，上關(guān)節(jié)突、椎板切除，神經(jīng)根管擴(kuò)大及神經(jīng)根粘連松解等，必要時(shí)同期行脊柱融合內(nèi)固定術(shù)。常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷

1.疼痛與椎間盤突出、肌肉痙攣、不舒適的體位有關(guān)。2.軀體移動(dòng)障礙與疼痛、肌肉痙攣有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥肌肉萎縮、神經(jīng)根粘連。護(hù)理措施護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理①臥硬板床臥位時(shí)椎間盤承受的壓力比站立時(shí)降低50%，故臥床休息可減輕負(fù)重和體重對(duì)椎間盤的壓力，緩解疼痛。臥床時(shí)抬高床頭20°，膝關(guān)節(jié)屈曲，膝、腿下可墊枕，增加舒適感。護(hù)理措施

護(hù)理措施

②佩戴腰圍腰圍能加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，對(duì)腰椎起到保護(hù)和制動(dòng)作用。臥床3周后，可佩戴腰圍下床活動(dòng)。③保持有效牽引注意觀察體位、牽引力線及重量是否正確，維持反牽引；檢查檢查牽引帶壓迫部位的皮膚有無疼痛、發(fā)紅、破損、壓瘡等。牽引病人應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如做好清潔衛(wèi)生工作、協(xié)助病人床上使用便盆等。④有效鎮(zhèn)痛因疼痛影響入睡時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑等藥物，緩解疼痛，保證充足睡眠。護(hù)理措施

2.活動(dòng)與功能鍛煉①指導(dǎo)起臥腰腿痛病人起臥困難，應(yīng)予以指導(dǎo)幫助病人將身體先移向床的一側(cè)，用胳膊將身體撐起，移坐在床的一側(cè)，將腳放在地上，利用腿部肌肉收縮使身體由坐位改為站立位；躺下時(shí)，按相反的順序依次進(jìn)行。②指導(dǎo)活動(dòng)鍛煉病人未固定關(guān)節(jié)要進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，腰背肌要加強(qiáng)功能鍛煉；活動(dòng)受限者，病情許可時(shí)幫助病人活動(dòng)各關(guān)節(jié)、按摩肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌護(hù)理措施

肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直；能下床者逐漸加大活動(dòng)量及范圍。③避免損傷囑病人避免做彎腰、長期站立或上舉重物等動(dòng)作，以防腰部肌肉痙攣，加重疼痛。3.術(shù)前準(zhǔn)備向病人解釋手術(shù)方式及術(shù)后暫時(shí)出現(xiàn)的問題，如疼痛、麻木等。訓(xùn)練正確翻身、床上使用便盆及術(shù)后功能鍛煉的方法，以適應(yīng)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理的需要。做好術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。4.心理護(hù)理護(hù)理措施

①向病人解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展情況及影響因素。②講明減少或預(yù)防疼痛發(fā)作的措施，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。③鼓勵(lì)病人與家屬的交流，使家屬能夠積極幫助病人克服困難及心理壓力；同時(shí)介紹病人與病友進(jìn)行交流，以增加病人的自尊和自信。（二）術(shù)后護(hù)理1.體位術(shù)后平臥，麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)2h后，護(hù)士應(yīng)每隔23h協(xié)助病人軸線翻身，即翻身時(shí)指導(dǎo)病人雙手護(hù)理措施

交叉放于胸前，雙腿自然屈曲，兩名護(hù)士1人扶肩背部，1人托臀部及下肢，同時(shí)將病人翻向一側(cè)，肩背部及臀部各墊軟枕支撐。護(hù)理措施

2.病情觀察遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，并做好記錄。3.切口護(hù)理觀察切口敷料有無滲濕，注意滲出液的量、性質(zhì)。敷料滲濕后要及時(shí)更換。4.引流的護(hù)理觀察、記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，根據(jù)引流情況，一般引流管于術(shù)后2448h拔除。5.功能鍛煉①四肢關(guān)節(jié)鍛煉可防止關(guān)節(jié)僵硬，臥床期間應(yīng)鼓勵(lì)堅(jiān)持定時(shí)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。護(hù)理措施

②直腿抬高鍛煉可防止神經(jīng)根粘連和肌肉萎縮。直腿抬高鍛煉，術(shù)后1天可開始進(jìn)行，每分鐘2次，抬放時(shí)間相等，每次1530分鐘，每日23次；抬腿幅度逐漸增加。護(hù)理措施

③腰背肌鍛煉可增強(qiáng)腰背肌力和脊柱的穩(wěn)定性。根據(jù)術(shù)式及醫(yī)囑，指導(dǎo)病人鍛煉腰背肌。術(shù)后7天開始，用五點(diǎn)支撐法，12周后采用三點(diǎn)支撐法；每日34次，根據(jù)病人情況每次鍛煉50下，循序漸進(jìn)增加。④行走訓(xùn)練一般起床2周后借助腰圍或支架適當(dāng)下床活動(dòng)。6.并發(fā)癥的預(yù)防常見并發(fā)癥為神經(jīng)根粘連和肌肉萎縮。要協(xié)助指導(dǎo)病人術(shù)后功能鍛煉。五點(diǎn)支撐法三點(diǎn)支撐法四點(diǎn)支撐法上肢及頭后伸下肢及腰后伸整個(gè)身體后伸護(hù)理措施

（三）健康指導(dǎo)1.傳播知識(shí)教會(huì)病人及家屬有關(guān)腰腿痛的防治知識(shí)。2.佩戴腰圍脊髓受壓的病人，應(yīng)戴腰圍36個(gè)月，直至神經(jīng)壓迫癥狀解除。3.正確姿勢(shì)指導(dǎo)正確坐、臥、立、行和勞動(dòng)姿勢(shì)，以減少急、慢性損傷發(fā)生的機(jī)會(huì)。(1)臥姿臥硬板床。①側(cè)臥位:屈髖屈膝，雙腿分開，上腿下墊枕，避免脊柱護(hù)理措施

彎曲的“蜷縮”姿勢(shì)，放松背部肌肉，以降低椎間盤壓力，減小椎間盤后突傾向，減輕疼痛，增加舒適。護(hù)理措施

②仰臥位可在膝、腿下墊枕，避免頭前傾、胸部凹陷等不良姿勢(shì)。③俯臥位可在腹部及踝部墊枕，以放松脊柱肌肉。護(hù)理措施

（2）走姿行走時(shí)抬頭、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部。（3）坐姿坐時(shí)最好選擇高度合適、有扶手的靠背椅，注意身體與桌子的距離適當(dāng)，使膝與髖保持在同一水平，身體靠向椅背并在腰部襯一靠墊。（4）站姿站立時(shí)，應(yīng)盡量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。護(hù)理措施

（5）體位變換避免長時(shí)間用同一姿勢(shì)站立或坐位。站立一段時(shí)間后，將一只腳放在腳踏上，雙手放在身前，身體稍前傾。長時(shí)間伏案工作者，應(yīng)積極參加工間操活動(dòng)，以避免慢性肌肉勞損。勿長時(shí)間穿高跟鞋站立或行走。護(hù)理措施

（6）借力避傷正確應(yīng)用人體力學(xué)原理勞動(dòng)，避免損傷。例如①站立舉重物應(yīng)高于肘部；避免膝、髖關(guān)節(jié)過伸。②蹲位舉重物背部應(yīng)伸直勿彎。③搬運(yùn)重物寧推勿拉。④搬抬重物應(yīng)將髖膝關(guān)節(jié)彎曲下蹲，腰部伸直，主要應(yīng)用股四頭肌力量，用力抬起重物再行走，避免采取不舒適的或緊張