燒傷患者護理查房課件

查房目的重溫此類病例的知識要點解決燒傷病人護理中的疑點難點完善燒傷病人急救護理病人一般情況于2015-12-48:29120入急診外科就診姓名王某民族漢年齡58歲性別男職業(yè)不祥婚姻已婚病情介紹8：29患者因“車禍后燒傷至全身多處外傷伴疼痛30分鐘”入院，主訴“口干”查體大面積燒傷，疼痛評分8分HR114次/分BP163/140mmHgR17次/分spO299％開通三路靜脈通道R1500ivgtt指尖血糖10.8mmol/L吸氧3L/分開通綠色通道剪除衣物，保暖調高空調溫度病情介紹8:40外科二喚會診生理鹽水潤口唇8:50BP205/154mmHg股靜脈深靜脈置管，深20cm外送急診全套、血氣分析9:00痛苦面容，主訴燒傷處疼痛，左手麻木查體頭面部、喉部、雙手、前臂、雙足、臀部、大腿等處灼傷，傷口水腫焦黑：匯報總值班病情介紹9:20疼痛評分7分,護送行頭頸胸腹部CT檢查，左膝關節(jié)x線檢查五官科、ICU會診9:30口告病重，評估燒傷為Ⅱ~Ⅲ度，面積25％留置尿管引流出黃清尿液400ml，曲馬多1支im9:50配血漿400ml病情介紹10:05血氣分析：Ph7.25全血乳酸2.9mmol/L遵醫(yī)囑予NaHCO3125mlivgtt頭頸胸腹部CT無殊10:07完善術前準備護送患者至手術室行清創(chuàng)術12:00手術畢，護送至ICU,呼吸及輔助通氣輸液消炎鎮(zhèn)痛治療病情介紹12月4日-11日患者在ICU治療

呼吸及輔助通氣

抗感染鎮(zhèn)靜輸液治療

定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料

定時復查血

氣管纖支鏡探查氣管內(nèi)異物

病情介紹12月11日至今在外科治療抗感染鎮(zhèn)靜輸液治療

定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料

定時復查血12月14日行左小腿燒傷削痂+VSD引流+全身燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)術

擬擇日行左腿皮膚植皮手術

急診檢查及用藥頭頸胸腹部CT左膝關節(jié)x線急診全套血氣分析TAT1500u林格3000ml曲馬多一支NaHCO3125ml配血漿400ml輔助檢查陽性指標Wbc14.5×10９CK838u/L,CKMB41u/LGlu10.8mmol/L,Cl11.3mmol,pH7.25Pco249.3mmHg全血乳酸2.9mmol/L護理診斷/問題疼痛與患者身體組織燒傷有關有窒息的危險與喉部、呼吸道等部位燒傷有關體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關潛在并發(fā)癥：感染、應激性潰瘍5、植皮定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料重溫此類病例的知識要點3、觀察復蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來判斷復蘇效果12月4日-11日患者在ICU治療氣管纖支鏡探查氣管內(nèi)異物2、飲食宜清淡易消化，少量多餐：以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關1、加強創(chuàng)面護理，促進愈合2、平臥予頭偏向一側，以防誤吸1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)擬擇日行左腿皮膚植皮手術營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關12月4日-11日患者在ICU治療9mmol/L遵醫(yī)囑予NaHCO3125mlivgtt2、平臥予頭偏向一側，以防誤吸CK838u/L,CKMB41u/L12月4日-11日患者在ICU治療1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)疼痛與患者身體組織燒傷有關目標：減輕患者在院期間的疼痛，及其副作用護理措施：1、監(jiān)測患者生命體征，注意病情變化，及時評估疼痛指數(shù)2、給予心理安撫3、遵醫(yī)囑用藥，以減輕疼痛

評價：急診期間用藥疼痛減輕，不會出現(xiàn)疼痛副反應有窒息的危險與喉部、呼吸道等部位燒傷有關目標：病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)紺，維持有效呼吸

措施:1、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防治呼吸道感染2、吸氧，中重度一般鼻導管或面罩吸氧，濃度40%，流量4~6L/分，CO中毒予純氧，高壓氧治療3、氣管插管或氣管切開護理4、呼吸機輔助呼吸的護理評價：病人在院期間，呼吸通暢體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關

目標：病人血容量恢復，生命體征平穩(wěn)，尿量正常措施：1、建立多條靜脈通道，保證各種液體輸入，盡早恢復有效循環(huán)血量。2、合理安排輸液種類和速度：“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”3、觀察復蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來判斷復蘇效果評價：病人有效循環(huán)恢復

皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關目標：病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面愈合措施：1、加強創(chuàng)面護理，促進愈合2、保持敷料清潔、干燥3、用藥護理4、暴露療法室溫28~32℃，濕度50~60%5、植皮評價：患者創(chuàng)面感染得到控制，皮膚再生營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關目標：病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定措施：1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)2、飲食宜清淡易消化，少量多餐：以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食評價：患者在院期間營養(yǎng)充足，體重無太大改變自我形象紊亂與燒傷后毀容有關目標：病人敢于面對自我形象，認同自我，配合治療措施：1、容貌有損者，可至美容科治療2、心理護理，耐心傾聽及解釋病情3、鼓勵病友之間交流，增強生活信念，動員親友予以安慰支持評價：患者勇敢面對現(xiàn)實，接受自己的容貌潛在并發(fā)癥：感染目標：病人在院期間未發(fā)生感染或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理措施：1、嚴格消毒隔離制度，保持空氣流通，定期消毒，防止交叉感染2、加強觀察和創(chuàng)面護理，觀察炎性反應，遵醫(yī)囑用抗菌藥，及時更換敷料3、預防壓瘡，定時翻身4、加強營養(yǎng)支持評價：患者在院期間，通過及時更換輔料、用藥等控制感染潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍目標

：病人在院期間未發(fā)生應激性潰瘍或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理措施：

1、給予胃腸減壓，及時吸出胃內(nèi)容物2、平臥予頭偏向一側，以防誤吸3、遵醫(yī)囑用藥，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜防止?jié)冊俪鲅?、合并穿孔或藥療無效者，應做好術前準備。需要上級護士解決問題燒傷面積怎樣計算？燒傷分度？THANKS!急救創(chuàng)傷中心12月11日至今在外科治療定時復查血評價：患者在院期間，通過及時更換輔料、用藥等痛苦面容，主訴燒傷處疼痛，左手麻木呼吸及輔助通氣12月11日至今在外科治療5、植皮3、鼓勵病友之間交流，增強生活信念，動員親友予以安慰支持抗感染鎮(zhèn)靜輸液治療目標：病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面愈合1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)9mmol/L遵醫(yī)囑予NaHCO3125mlivgtt3、觀察復蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來判斷復蘇效果1、給予胃腸減壓，及時吸出胃內(nèi)容物體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關評價：患者勇敢面對現(xiàn)實，接受自己的容貌2、平臥予頭偏向一側，以防誤吸BP163/140mmHg12月4日-11日患者在ICU治療1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)病情介紹8：29患者因“車禍后燒傷至全身多處外傷伴疼痛30分鐘”入院，主訴“口干”查體大面積燒傷，疼痛評分8分HR114次/分BP163/140mmHgR17次/分spO299％開通三路靜脈通道R1500ivgtt指尖血糖10.8mmol/L吸氧3L/分開通綠色通道剪除衣物，保暖調高空調溫度病情介紹12月4日-11日患者在ICU治療

呼吸及輔助通氣

抗感染鎮(zhèn)靜輸液治療

定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料

定時復查血

氣管纖支鏡探查氣管內(nèi)異物

病情介紹12月11日至今在外科治療抗感染鎮(zhèn)靜輸液治療

定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料

定時復查血12月14日行左小腿燒傷削痂+VSD引流+全身燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)術

擬擇日行左腿皮膚植皮手術

體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關

目標：病人血容量恢復，生命體征平穩(wěn)，尿量正常措施：1、建立多條靜脈通道，保證各種液體輸入，盡早恢復有效循環(huán)血量。2、合理安排輸液種類和速度：“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”3、觀察復蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來判斷復蘇效果評價：病人有效循環(huán)恢復

營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關目標：病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定措施：1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)2、飲食宜清淡易消化，少量多餐：以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食評價：患者在院期間營養(yǎng)充足，體重無太大改變1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)12月11日至今在外科治療目標：病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面愈合3、觀察復蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來判斷復蘇效果評價：患者在院期間，通過及時更換輔料、用藥等1、給予胃腸減壓，及時吸出胃內(nèi)容物營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關解決燒傷病人護理中的疑點難點3、觀察復蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來判斷復蘇效果痛苦面容，主訴燒傷處疼痛，左手麻木有窒息的危險與喉部、呼吸道等部位燒傷有關2、給予心理安撫定期傷口外涂燒傷軟膏，更換燒傷傷口輔料評價：病人有效循環(huán)恢復體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關目標：病人血容量恢復，生命體征平穩(wěn)，尿量正常BP205/154mmHg股靜脈深靜脈置管，深20cm評價：患者在院期間營養(yǎng)充足，體重無太大改變1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)定時復查血9mmol/L遵醫(yī)囑予NaHCO3125mlivgttNaHCO3125ml2、保持敷料清潔、干燥1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)3、遵醫(yī)囑用藥，以減輕疼痛2、合理安排輸液種類和速度：“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)12月4日-11日患者在ICU治療目標：病人在院期間未發(fā)生感染或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理氣管纖支鏡探查氣管內(nèi)異物1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關3、觀察復蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來判斷復蘇效果呼吸及輔助通氣1、加強創(chuàng)面護理，促進愈合1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)有窒息的危險與喉部、呼吸道等部位燒傷有關1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)BP163/140mmHg2、心理護理，耐心傾聽及解釋病情目標：病人呼吸平穩(wěn)，無氣急發(fā)紺，維持有效呼吸評價：患者創(chuàng)面感染得到控制，皮膚再生2、平臥予頭偏向一側，以防誤吸體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關患者因“車禍后燒傷至全身多處外傷伴疼痛30分鐘”入院，主訴“口干”查體大面積燒傷，疼痛評分8分疼痛與患者身體組織燒傷有關目標：病人血容量恢復，生命體征平穩(wěn)，尿量正常目標：病人在院期間未發(fā)生感染或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理CK838u/L,CKMB41u/L疼痛與患者身體組織燒傷有關體液不足與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關重溫此類病例的知識要點2、平臥予頭偏向一側，以防誤吸評價：患者在院期間，通過及時更換輔料、用藥等解決燒傷病人護理中的疑點難點有窒息的危險與喉部、呼吸道等部位燒傷有關定時復查血2、吸氧，中重度一般鼻導管或面罩吸氧，濃度40%，流量4~6L/分，CO中毒予純氧，高壓氧治療1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)2、吸氧，中重度一般鼻導管或面罩吸氧，濃度40%，流量4~6L/分，CO中毒予純氧，高壓氧治療目標：病人敢于面對自我形象，認同自我，配合治療評價：患者勇敢面對現(xiàn)實，接受自己的容貌2、飲食宜清淡易消化，少量多餐：以后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食3、觀察復蘇效果:尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓來判斷復蘇效果1、營養(yǎng)支持，吸入性燒傷有吞咽困難的，采用鼻飼或腸外營養(yǎng)評價：病人在院期間，呼吸通暢12月11日至今在外科治療2、吸氧，中重度一般鼻導管或面罩吸氧，濃度40%，流量4~6L/分，CO中毒予純氧，高壓氧治療定期傷口外涂燒傷軟膏，更換