胸痛三聯(lián)征“一站式”CTA檢查技術講義課件

胸痛三聯(lián)征“一站式”檢查技術

（TROCTA）y

胸痛：

指頸部以及上腹部之間的不適或者疼痛；

胸痛的程度：

與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致；

何為“胸痛”？何為“胸痛三聯(lián)征”？胸痛肺栓塞主動脈夾層急性心肌梗死胸痛三聯(lián)征CTA（TROCTA）一次CT掃描同時獲得冠脈、肺動脈及主動脈相關信息可迅速、準確的鑒別急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞、主動脈夾層等急性重癥患者的診斷避免了重復檢查、減低輻射劑量及較少對比劑的用量適應癥：不明原因的胸痛；疑似冠脈、主動脈及肺動脈疾患的等；禁忌癥：對碘對比劑過敏癥、目前有甲亢的、肝腎功能不全、重癥肌無力、妊娠、昏迷等；胸痛三聯(lián)征CTA（TROCTA）傳統(tǒng)掃描方式單獨：冠脈CTA、肺動脈CTA+主動脈CTA弊端：1、需要較長的掃描以及間隔時間，延誤診斷及診療2、輻射劑量較大、增加額外損傷3、費用較高，增加患者經(jīng)濟負擔掃描方案基本參數(shù)：管電壓100-120Kv管電流300-500mAs螺距0.2準直器寬度64mmX0.6mm轉速0.35s/rECG:心律<70次/分采用前瞻性心電門控；心律>70次/分采用劑量調制回顧性門控；觸發(fā)ROI：降主動脈觸發(fā)閾值：110HU-150HU范圍：上包氣管隆突下1cm,下包心底造影劑注射方案以冠脈為主，兼顧肺動脈主干和主動脈根部達峰時間。通過對于以前的肺動脈CTA及主動脈CTA病例研究其靶血管的達峰時間，計算出兩者共同達峰的時間窗，重新設計掃描方案，以獲得多部位（冠脈、肺動脈、主動脈）同步顯影的圖像。造影劑注射方案第一期：4.5ml/s注射50ml造影劑第二期：3.0ml/s注射30ml造影劑第三期：3.0ml/s注射30ml生理鹽水TROCTA冠脈CTA成像的難點以及對策高心率心率、心律不齊（房顫、室性早搏）呼吸運動降壓藥(β洛克)心電監(jiān)護檢查前訓練呼吸影響冠脈成像因素心臟搏動偽影表現(xiàn)血管不連續(xù)或階梯樣走形，邊緣模糊心率和心律改變59±8次/min時較好，運動偽影較少血管壁嚴重鈣化軟斑塊以及硬化性斑塊的GE-64排螺旋CT心臟CTA檢查技術掃描前準備心率準備藥物準備呼吸準備心電準備掃描方案定位像平掃（鈣化積分）團注（右側打藥）正式掃描后重建多期像重建心電編輯重建方式重建模式掃描前準備控制心律、擴張血管（β洛克25-150mg；硝甘）穩(wěn)定情緒、保證心率（安定；詳細說明檢查事項）呼吸訓練（呼氣吸氣觀察心率變化，確保曝光期間胸腹部保持靜止狀態(tài)）造影劑準備（非離子型優(yōu)維顯370mg）心電監(jiān)護為II導聯(lián)的信號，有時II導聯(lián)的信號可能會較弱，改用I導聯(lián)或III導聯(lián)的信號。避開疤痕，毛發(fā)及肌肉組織，以免影響心電信號。掃描方案心電監(jiān)護電極片位置在雙側鎖骨下、肋弓下涂抹少量的導電膠，并貼好電極片右圖所示掃描協(xié)議選擇GatingCheckBPM掃描定位線范圍：上緣氣管隆突下1cm，下緣為左膈下2cm鈣化積分掃描計時團塊跟蹤位置定位線：氣管隆突下1cm流量：對比劑20ml+鹽水20ml流率：4.0-5.0ml/s對比劑充盈血管過程ROI測量工具MIROI分析峰值時間時間-密度曲線：計算該曲線的峰值時間，并在此基礎上增加2-8s（經(jīng)驗值），作為冠脈掃描的延遲強化時間由于有10s的準備組延遲，第一個Tick標記在10s處的位置無法得到標準峰值時間原因是否留置針未打好，出現(xiàn)鼓針情況；高壓注射器壓力不夠以及流量不夠；小劑量團注時，是否先推造影劑，后推鹽水；患者心功能差，每博輸出過低；雙筒高壓注射器造影劑筒是否向鹽水筒反流心律覆蓋時相【R-PeakDelay】設置為75%當心率下降10bpm時，輸入屏氣后的心率心律不齊層面間運動導致的階梯狀偽影階梯狀偽影導致漏診心律波動引起的錯層心臟錯層以及改進方法鑒別方法：SAG-MIP如發(fā)現(xiàn)心臟、胸壁、胸骨或主動脈均有錯層心率搏動因素：出現(xiàn)小錯層，可使用SegmentPlus時相重建心律失常：在重建窗口檢查是否有心律失常，通過心電圖編輯解決R峰值編輯器心電圖編輯前后位置的移動改變，可均一化心動周期RevolutionCT

“胸痛三聯(lián)征”肺栓塞年齡主動脈夾層吸煙急性心肌梗死與其他疾病相關病史：危險因素遺傳因素1、年齡肺栓塞繼發(fā)性危險因素之一主動脈夾層無明顯相關急性心肌梗死可使本病發(fā)生率和病死率增高2-6倍2、吸煙肺栓塞獨立的危險因素，隨著年齡增長，發(fā)病率逐漸增高主動脈夾層60-70歲老人發(fā)病率較高急性心肌梗死多見于40歲以上的中、老年人3、遺傳因素肺栓塞由遺傳變異引起，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主主動脈夾層伴有結締組織異常的遺傳先天性心血管病的人多發(fā)急性心肌梗死有心梗家族史的人群發(fā)病率較高4、與其他疾病相關肺栓塞因骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥等，易導致深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞證（PTE）主動脈夾層合并有梅毒、馬凡氏綜合征、高血壓、動脈粥樣硬化，有醫(yī)源性損傷等；急性心肌梗死血脂異常，特別是膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）明顯增高的人群，合并有高血壓、糖尿病的人群“胸痛三聯(lián)征”肺栓塞

胸痛、氣促主動脈夾層暈厥急性心肌梗死胃腸道癥狀病史：臨床表現(xiàn)休克1、胸痛肺栓塞一側胸痛；胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛主動脈夾層約96%患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的胸背部撕裂樣疼痛，可向下轉移至腹部、腰部及兩側腹股溝或下肢急性心肌梗死誘因：多不明顯，常發(fā)生于安靜時；部位：心前區(qū)及胸骨后或劍突下疼痛，且疼痛常放射之左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽、下頜部2、氣促肺栓塞不明顯原因的呼吸困難、氣促，尤以活動后明顯，該癥狀最多見主動脈夾層少見急性心肌梗死合并心功能不全時可見3、暈厥肺栓塞可為唯一或首發(fā)癥狀，常見主動脈夾層少見急性心肌梗死心肌廣泛壞死時可見4、休克肺栓塞嚴重時出現(xiàn)血壓下降甚至休克主動脈夾層約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)急性心肌梗死多在起病后數(shù)小時或數(shù)日內發(fā)生，見于約20%患者，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致5、胃腸道癥狀肺栓塞少見主動脈夾層少見急性心肌梗死可有頻繁的惡心、嘔吐，上腹脹痛，重者可發(fā)生呃逆“胸痛三聯(lián)征”肺栓塞

血壓主動脈夾層脈搏急性心肌梗死呼吸體征：生命體征體溫1、血壓肺栓塞嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克主動脈夾層某些患者因為劇痛甚至血壓升高，兩側肢體明顯不對稱，如雙上肢血壓差值超過30mmHg，兩側脈搏明顯不對稱，常高度提示本病急性心肌梗死除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低2、脈搏肺栓塞多增快主動脈夾層脈速、脈弱或消失急性心肌梗死多增快3、體溫肺栓塞多為低熱主動脈夾層多為正常急性心肌梗死可升高，一般在38℃左右，持續(xù)約一周4、呼吸肺栓塞呼吸急促、淺而快主動脈夾層疼痛劇烈時可見呼吸急促急性心肌梗死可見呼吸急促“胸痛三聯(lián)征”肺栓塞

循環(huán)系統(tǒng)體征主動脈夾層呼吸系統(tǒng)體征急性心肌梗死體征：其他體征特殊體征1、循環(huán)系統(tǒng)體征肺栓塞頸靜脈充盈或異常波動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音主動脈夾層主動脈瓣區(qū)舒張期雜音急性心肌梗死心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及粗糙的收縮期雜音或伴收縮期，可出現(xiàn)第四心音奔馬律；可有各種心律失常2、呼吸