腫瘤痛的充分鎮(zhèn)痛課件整理

腫瘤痛的充分鎮(zhèn)痛腫瘤痛的充分鎮(zhèn)痛新診斷患者早期治療進(jìn)展期25%33%75%癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀2012年，F(xiàn)ischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究，對居住在美國的3123例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行調(diào)查在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在2026例腫瘤患者中，33%的患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.2009年廣東省30家醫(yī)院市場調(diào)研顯示

疼痛控制現(xiàn)狀不理想

調(diào)研問題您治療后的中重度癌痛患者，各有多少患者分別達(dá)到完全緩解，部分緩解和基本無緩解？完全緩解疼痛減輕程度在75%及以上的部分緩解疼痛減輕程度為2575%，基本無緩解:減輕程度<=25%僅有20%的癌痛患者獲得充分緩解20%20%60%2023/6/8三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、無創(chuàng)給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)三階梯觀點(diǎn)新進(jìn)展弱化二階梯，迅速鎮(zhèn)痛盡早用阿片類鎮(zhèn)痛藥盡快使用PCA、射頻等微創(chuàng)的“第四階梯”2023/6/8癌痛控制不充分的主要原因患者方面患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認(rèn)知，對治療的依從性不好仍存在忍痛觀念。對阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心經(jīng)濟(jì)方面原因。對策加強(qiáng)疼痛相關(guān)知識的宣教，提高患者的依從性及解除其心理負(fù)擔(dān)。癌痛控制不充分的主要原因醫(yī)生鎮(zhèn)痛藥劑量不足，因?yàn)?、擔(dān)心副作用。2、更重要的是沒很好認(rèn)識到不同患者劑量本身差異很大及阿片類藥物使用是無天花板效應(yīng)這個(gè)道理。。不同癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究個(gè)體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛?1999AmericanCancerSociety2、更重要的是沒很好認(rèn)識到不同患者劑量本身差異很大及阿片類藥物使用是無天花板效應(yīng)這個(gè)道理。2012,30(16):1980-8.2002;10(2):117-29.意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.9%，平均NRS評分降低4.Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究Availableat:www.對阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心2008,4(4):665-72.本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛不同癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡，可能與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān)肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety嗎啡劑量mg460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡，可能與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān)不同部位腫瘤所需阿片類藥物劑量不同不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）；肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety疼痛性質(zhì)不同也對嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時(shí)有兩種疼痛14

對于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路需要進(jìn)行調(diào)整1.優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應(yīng)2.保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療3.鎮(zhèn)痛效果的評估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評分調(diào)整為舒適度4.對于終末期患者意識等級下降情況可不減少阿片類藥物，直至滴定到最佳舒適度2013年NCCN姑息治療指南充分鎮(zhèn)痛的目的提高腫瘤患者的生存質(zhì)量——

延長腫瘤患者的生存期（對早、中期腫瘤患者意義較大）延長患者壽命完全緩解疼痛增強(qiáng)患者對抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制難度和復(fù)雜性積極配合治療身體的基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)降低醫(yī)生治療難度意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.2、更重要的是沒很好認(rèn)識到不同患者劑量本身差異很大及阿片類藥物使用是無天花板效應(yīng)這個(gè)道理。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?的平均劑量為221.在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物對于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路需要進(jìn)行調(diào)整Cancer1999;86:871-7.奧施康定?+輔助用藥癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素2002;10(2):117-29.24hOXY劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量足量應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.Cancer1999;86:871-7.癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素奧施康定?+輔助用藥摸索到患者需要的、安全的JAmAcadOrthopurg.2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物阿片類藥物+輔助治療藥物

疼痛控制的目標(biāo)達(dá)到以下3項(xiàng)無痛睡眠無痛休息

無痛活動333原則24小時(shí)疼痛評分＜3滴定盡量在23天內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)疼痛危象次數(shù)＜324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)＜3

如果患者睡眠受到影響=>疼痛＞3分

或者夜間有一次爆發(fā)痛，我們都應(yīng)該給予加量癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.提高醫(yī)生對癌痛治療的重視度

加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進(jìn)展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對癌痛的認(rèn)識治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”推動了癌痛規(guī)范治療的進(jìn)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)持續(xù)地對患者以及患者家屬的宣教提高全民認(rèn)識和治療的依從性2.阿片類藥物滴定以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量鹽酸羥考酮緩釋片滴定實(shí)施疼痛的評估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第1天OXY給藥量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量給藥疼痛再評估*OXY：奧施康定第1天24hOXY劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量第2天FerrareseF,TherClinRiskManag.2008,4(4):665-72.3.足量應(yīng)用阿片類藥物。平均NRS評分疼痛得到緩解的患者比例(%)足量應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.9%，平均NRS評分降低4.96分意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定?對疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對疼痛控制情況進(jìn)行評估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定?的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評分法轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片前轉(zhuǎn)換為足量奧施康定?片后50100510難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.4.難治性疼痛處理輔助用藥輔助用藥目的增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)奧施康定?+輔助用藥“癌痛規(guī)范化治療示范病房”推動了癌痛規(guī)范治療的進(jìn)展足量應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛2002;10(2):117-29.持續(xù)地對患者以及患者家屬的宣教提高全民認(rèn)識和治療的依從性合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡，可能與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān)癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握難治性疼痛處理輔助用藥足量應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.Cancer1999;86:871-7.足量應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.提高腫瘤患者的生存質(zhì)量——在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.難治性疼痛處理輔助用藥提高腫瘤患者的生存質(zhì)量——Gammaitonietal.

常用輔助治療藥物種類疼痛類型奧施康定?

+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療天津翻譯出版公司1997肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認(rèn)知，對治療的依從性不好19%)，觀察足量奧施康定?對疼痛未緩解患者可能的益處。阿片類藥物+輔助治療藥物Availableat:www.在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物+輔助治療藥物癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3-4天，研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37.8%患者同時(shí)有兩種疼痛如果患者睡眠受到影響=>疼痛＞3分本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛JClinPharmacol.骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握阿片類藥物+輔助治療藥物在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物您治療后的中重度癌痛患者，各有多少患者分別達(dá)到完全緩解，部分緩解和基本無緩解？在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物難治性疼痛處理輔助用藥Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究2013年NCCN姑息治療指南阿片類藥物+輔助治療藥物2012年，F(xiàn)ischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究，對居住在美國的3123例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行調(diào)查癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素基本無緩解:減輕程度<=25%足量應(yīng)用奧施康定?片，疼痛緩解患者比例增加81.Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認(rèn)知，對治療的依從性不好在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究增強(qiáng)患者對抗疾病的信心提高醫(yī)生對癌痛治療的重視度

加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認(rèn)知，對治療的依從性不好奧施康定?+輔助用藥9%，平均NRS評分降低4.疼痛性質(zhì)不同也對嗎啡劑量的影響王瑛主譯，癌癥疼痛治療天津翻譯出版公司1997摸索到患者需要的、安全的本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛阿片類藥物+輔助治療藥物