抗菌藥物精細(xì)化管理經(jīng)驗(yàn)探討

陳相軍四川大學(xué)華西醫(yī)院抗菌藥物精細(xì)化管理經(jīng)驗(yàn)探討老子標(biāo)準(zhǔn)像老子說：“天下大事,必做于細(xì)”

觀念要改變——?dú)㈦u就要用牛刀細(xì)節(jié)造成的差距:——千里之堤，潰于蟻穴——1%的疏忽導(dǎo)致100%的失敗--道德經(jīng)吳敬璉教授著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家吳敬璉在考察了浙江寧波的民營企業(yè)之后，曾經(jīng)說過：所有企業(yè)都該走精細(xì)化發(fā)展的路子。病歷質(zhì)量管理與監(jiān)控信息系統(tǒng)支撐精細(xì)化管理項(xiàng)目制推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息化建設(shè)醫(yī)療質(zhì)控工作質(zhì)量考核和評(píng)價(jià)體系藥物合理應(yīng)用及處方管理多層級(jí)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理抗生素WorldHealthDay–7April2011Antimicrobialresistanceisnotanewproblembutonethatisbecomingmoredangerous;urgentandconsolidatedeffortsareneededtoavoidregressingtothepre-antibioticeraAntimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow抗菌藥物合理應(yīng)用已經(jīng)不再是一個(gè)醫(yī)療技術(shù)問題，開始納入由行政監(jiān)督管理新的地位積極響應(yīng)落實(shí)國家抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)今天不行動(dòng)，明天無藥可用衛(wèi)生部于2011年4月18日下發(fā)了《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。我院積極響應(yīng)，成立了以院長為組長的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，以確保高效落實(shí)整治工作任務(wù)。組長：石應(yīng)康（院長）---李為民院長副組長：敬靜、程南生、黃勇、曾勇成員：醫(yī)教部、藥劑科、感染管理科、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、信息中心、臨床相關(guān)科室負(fù)責(zé)人解決臨床

實(shí)際需求管理要求服務(wù)意識(shí)循證研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集與分析重點(diǎn)：目標(biāo)抗菌藥物管理特點(diǎn)自上而下發(fā)起明確目標(biāo)任務(wù)以結(jié)果為導(dǎo)向健全工作制度規(guī)范工作流程構(gòu)建長效機(jī)制完善組織管理，落實(shí)責(zé)任分工一把手工程科室主任是抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人簽訂責(zé)任狀醫(yī)教部：組織實(shí)施、督導(dǎo)檢查領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室各臨床科室和部門抗菌藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)院長與科室主任簽署責(zé)任書每年參照前一年全年科室各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)與臨床科室簽責(zé)任狀；醫(yī)教部每月考核責(zé)任狀完成明確和控制抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)神經(jīng)外科抗菌藥物指標(biāo)調(diào)整月份住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度20130164.8135.93120130266.6746.45820130367.8644.85620130464.8445.24720130567.7743.52720130669.9442.66520130765.6352.48820130867.0145.45120130965.7048.05720131068.7645.86220131169.8545.77320131269.4042.05320140164.6539.59720140266.4357.46920140365.0638.92920140464.4042.40420140561.9134.53020140667.2934.90320140763.6438.40720140863.6043.70320140966.6737.84420141062.7036.054合計(jì)66.1342.790科室住院患者抗菌藥物使用率（%）使用強(qiáng)度（DDD)神經(jīng)外科原指標(biāo)≤60≤40科室希望調(diào)整指標(biāo)≤86≤50醫(yī)院擬調(diào)整≤68≤45調(diào)整理由：根據(jù)今年第三季度和去年同期該科的RBRVS系數(shù)的變化情況（35.35VS31.15），增加13.48%，因此上述2個(gè)指標(biāo)值增加13.49個(gè)百分點(diǎn)2014年12月份抗菌藥物管理委員會(huì)會(huì)議決議胃腸外科二抗菌藥物指標(biāo)調(diào)整科室住院患者抗菌藥物使用率（%）使用強(qiáng)度（DDD)I類切口預(yù)防用藥率（%）胃腸外科二原指標(biāo)≤75≤34≤20科室希望調(diào)整指標(biāo)≤80≤44≤？醫(yī)院擬調(diào)整≤80≤37≤22調(diào)整理由：根據(jù)今年第三季度和去年同期該科的RBRVS系數(shù)的變化情況（20.96VS19.36），增加8.26%，因此上述指標(biāo)增加8.26個(gè)百分點(diǎn)月份住院患者抗菌藥物使用率%抗菌藥物使用強(qiáng)度I類切口預(yù)防用藥率%20130177.8329.82075.0020130278.2644.57076.4720130380.0033.44193.1020130478.4430.46683.3320130588.1031.58595.0020130679.3834.46892.5920130779.4135.05792.5920130881.0838.68987.5020130975.4933.30378.2620131080.9234.22268.9720131170.7136.28184.6220131282.7938.75287.5020140174.5133.401100.0020140279.3846.33216.6720140378.4237.88125.0020140480.5734.08016.6720140576.1140.229100.0020140678.7035.73078.9520140772.3138.08883.3320140878.7344.28783.3320140975.0040.09950.0020141081.9843.3650.00合計(jì)78.4636.85571.422014年12月份抗菌藥物管理委員會(huì)會(huì)議決議完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和技術(shù)體系用藥教育培訓(xùn)、考核管理干預(yù)臨床微生物室

細(xì)菌耐藥監(jiān)測會(huì)診臨床藥師配合管理醫(yī)教部用藥評(píng)價(jià)發(fā)布細(xì)菌監(jiān)測情況實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科

抗菌藥物管理工作組院感科質(zhì)控科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理藥劑科－臨床藥學(xué)藥品管理感染性疾病中心技術(shù)支持專家隊(duì)伍處方點(diǎn)評(píng)品種動(dòng)態(tài)監(jiān)測構(gòu)建管理工作流程1、《實(shí)施細(xì)則》2、《指導(dǎo)原則》3、衛(wèi)生部38號(hào)文4、醫(yī)院實(shí)際情況評(píng)價(jià)指標(biāo)發(fā)文件質(zhì)量要求1、主任會(huì)議2、全外科培訓(xùn)3、分科培訓(xùn)。進(jìn)入科室，指導(dǎo)用藥、監(jiān)測藥物應(yīng)用情況；分析結(jié)果。分析、復(fù)核不合理用藥情況1、通報(bào)表揚(yáng)；2、溝通3、醫(yī)療院長簽署整改單4、停處方權(quán)和組長資格臨床藥師進(jìn)入病房對(duì)照研究宣傳培訓(xùn)合理用藥指導(dǎo)小組評(píng)價(jià)指標(biāo)考核指標(biāo)發(fā)文件結(jié)果反饋獎(jiǎng)勵(lì)處罰管理流程

建立健全管理組織制定和完善抗菌藥物相關(guān)管理制度和文件《四川大學(xué)華西醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》(2006年）四川大學(xué)華西醫(yī)院《<抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法>實(shí)施細(xì)則》（2012年8月）《四川大學(xué)華西醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》（2006/2008年版)《四川大學(xué)華西醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南及規(guī)定》（2011年5月/2012年7月）《四川大學(xué)華西醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》（2011年6月/2012年5月）《關(guān)于下發(fā)我院現(xiàn)階段抗菌藥物品種的通知》（2011年6月）《關(guān)于下發(fā)四川大學(xué)華西醫(yī)院抗菌藥物處方授權(quán)的通知》(2011年7月）《關(guān)于下發(fā)四川大學(xué)華西醫(yī)院抗菌藥物調(diào)劑資格授權(quán)的通知》(2011年7月）《關(guān)于下發(fā)四川大學(xué)華西醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度及實(shí)施辦法的通知》(2011年10月)《關(guān)于下發(fā)四川大學(xué)華西醫(yī)院三線抗菌藥物會(huì)診醫(yī)師授權(quán)的通知》（2011年10月）《關(guān)于下發(fā)四川大學(xué)華西醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度的通知》（2011年11月）制定下發(fā)制度性文件制定和完善抗菌藥物相關(guān)管理制度和文件關(guān)于下發(fā)四川大學(xué)華西醫(yī)院圍術(shù)期無需預(yù)防使用抗菌藥物的部分I類切口手術(shù)和介入治療名稱的通知》（2011年11月/2013年4月）《關(guān)于下發(fā)四川大學(xué)華西醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南及規(guī)定（2012年修訂版）的通知》（2012年3月）關(guān)于下發(fā)《四川大學(xué)華西醫(yī)院圍術(shù)期無需預(yù)防使用抗菌藥物的部分I類切口手術(shù)和介入治療名稱（2013年修訂版）》的通知（2013年）轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)計(jì)委2014年《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（2014年）轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)計(jì)委《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（2014年）。。。。。。。。制定下發(fā)制度性文件分片培訓(xùn)，閉卷考試。全院分批次進(jìn)行。針對(duì)全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)也參。醫(yī)療院長和醫(yī)教部部長主持會(huì)議。培訓(xùn)內(nèi)容：抗菌藥物專業(yè)知識(shí)、政策規(guī)章，SSI防控等。師資：院外知名教授，感染疾病、藥學(xué)專家及醫(yī)院管理干部。結(jié)果：本院醫(yī)生、規(guī)培住院醫(yī)師、住院總、進(jìn)修生、本科研究生等共12批，約7500人?？己撕细裾撸墒跈?quán)委員會(huì)授予不同級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑藥師權(quán)。納入信息化管理。醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師資質(zhì)管理抗菌藥物合理使用的宣講、培訓(xùn)臨床藥師前瞻性審核醫(yī)囑、處方處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)

臨床藥師2014年共對(duì)8125例次圍術(shù)期用藥醫(yī)囑和28063張門診處方進(jìn)行審核干預(yù)，其中圍術(shù)期合理用藥7893例，合理用藥率達(dá)97.15%。每周組織處方點(diǎn)評(píng)會(huì)，復(fù)核點(diǎn)評(píng)后需要簽發(fā)整改的病例，2014年外科圍手術(shù)期抗菌藥物監(jiān)測共發(fā)送104份不合理用藥整改通知單，7份與醫(yī)師溝通。同時(shí)，2014年門診部共發(fā)送86份不規(guī)范處方整改通知單。持續(xù)處方及醫(yī)囑專家點(diǎn)評(píng)人性化獎(jiǎng)懲制度對(duì)問題，尋找流程和管理等方面缺陷，并改進(jìn)以獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)反饋：書面整改單、公示排位、誡勉談話—與授權(quán)掛鉤處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)會(huì)議紀(jì)要整改原因份數(shù)療程過長47品種選擇錯(cuò)誤45預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理，

未在術(shù)前半小時(shí)~2小時(shí)內(nèi)使用16用法、用量不當(dāng)5無指征聯(lián)合用藥4手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或

術(shù)中失血1500ml未追加藥物4無指征聯(lián)合用藥1無指征使用抗菌藥物12014年圍術(shù)期抗菌藥物整改分布情況科室份數(shù)燒傷24泌尿外科22胸外19耳鼻喉10兒外8胃腸7心外5腦外3膽道外科2肝血管1剛臟外科1甲乳1血管外科12014年圍術(shù)期抗菌藥物整改原因情況表補(bǔ)充策略---影響醫(yī)師處方行為教育培訓(xùn)主動(dòng)干預(yù)，以事實(shí)和數(shù)據(jù)說話病例對(duì)照研究：對(duì)象：以乳腺、疝氣I類切口手術(shù)病例為研究對(duì)象。分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組乳腺手術(shù)90例，與對(duì)照組進(jìn)行1：1配對(duì)病例研究；干預(yù)組疝氣手術(shù)90例，對(duì)照組疝氣手術(shù)125例，進(jìn)行成組比較研究。干預(yù)方法：制定我院“I類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥方案”，設(shè)定觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督檢查、定期參加科室查房、討論。統(tǒng)計(jì)方法：采用Excel和SAS6.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果：干預(yù)組住院天數(shù)、藥費(fèi)和住院總費(fèi)用均明顯降低（P＜0.01）；干預(yù)組應(yīng)用抗菌藥物不合理例次率顯著降低(p<0.01)；兩組手術(shù)病例切口感染率無差異（P＞0.05）。由臨床微生物室定期公布本院細(xì)菌耐藥情況，做成小冊(cè)子人手一冊(cè)，指導(dǎo)合理選藥。多部門互動(dòng)：感控科消毒隔離，藥事委員會(huì)藥品篩選，信息、醫(yī)教、微生物室多部門聯(lián)合建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制通過信息化手段建立長效機(jī)制細(xì)菌耐藥預(yù)警口袋卡在HIS支撐下，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查，建立長效機(jī)制定期抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，作趨勢(shì)分析分析、評(píng)估臨床抗菌藥物應(yīng)用的適宜性和整改情況完善評(píng)估體系，實(shí)時(shí)監(jiān)控--華西醫(yī)院抗菌藥物分線管理納入我院HIS，

已經(jīng)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)管控抗菌藥物超時(shí)超量已經(jīng)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)管控超說明書用藥系統(tǒng)管控處方行為的系統(tǒng)管控特殊使用抗菌藥物（三線）管理協(xié)助信息中心開發(fā)三線抗菌藥物會(huì)診系統(tǒng)指定考核合格的醫(yī)師授予三線抗菌藥物全院會(huì)診權(quán)1.開單時(shí)未提交會(huì)診時(shí)提示框（未有直接開具三線藥物的權(quán)限，請(qǐng)先得到授權(quán)）2.開單時(shí)未提交會(huì)診時(shí)提示框（是否進(jìn)入三線會(huì)診申請(qǐng)？）3.進(jìn)入三線會(huì)診申請(qǐng)病人列表界面（選折請(qǐng)會(huì)診病人）4.提交三線會(huì)診申請(qǐng)單（包括抗菌藥物、療程、被請(qǐng)科室）5.會(huì)診科室住院總查詢待會(huì)診病人列表信息并確認(rèn)6.會(huì)診科室住院總安排會(huì)診醫(yī)師進(jìn)行保存7.會(huì)診醫(yī)師查詢到安排的需會(huì)診的病人列表信息8.會(huì)診醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，可修改用藥時(shí)間，同意及不同意，不同意需選擇拒絕原因10.成功開單9.會(huì)診完成1.三線會(huì)診資質(zhì)醫(yī)生2.三線抗菌藥物品種3.會(huì)診理由4.拒絕理由系統(tǒng)維護(hù)急診科抗生素分級(jí)管控系統(tǒng)1.越級(jí)開藥2.確認(rèn)是否開具3.限制為臨時(shí)醫(yī)囑4.上級(jí)醫(yī)生進(jìn)入系統(tǒng)，瀏覽審核醫(yī)囑的申請(qǐng)5.上級(jí)醫(yī)生未審核或?qū)徍瞬煌ㄟ^，下級(jí)醫(yī)生不允許再次開具此藥處方6.選擇是否此次醫(yī)囑增加到病程記錄中7.上級(jí)醫(yī)生審核通過，審核狀態(tài)就變?yōu)椤皩徍送ㄟ^”8.下級(jí)醫(yī)生在病人本次就診期間可繼續(xù)開立此處方9.不會(huì)生成越級(jí)開具處方記錄利用晨交班向各個(gè)科室傳達(dá)其抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況，使其自查整改。每兩月2次的行政日、夜查房，向臨床科室通報(bào)抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)情況，同時(shí)查看科室培訓(xùn)、整改情況。每半年一次全院醫(yī)療藥事交叉大檢查（參照衛(wèi)生部三甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則）考核扣分項(xiàng)目（100分）加分項(xiàng)目（10分）科室病歷質(zhì)量（30分）合理用血（5分）核心制度（10分)門診處方（10分）抗菌藥物合理使用(35分）臨床路徑（10分）新技術(shù)開展情況(5分)病案管理(5)臨床科室運(yùn)行病歷自查質(zhì)控科運(yùn)行病歷抽查死亡病歷合理用血的分析死亡病例討論疑難病例討論處方干預(yù)處方點(diǎn)評(píng)住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度接受三線抗菌藥物治療患者微生物送檢率是否開展完成率病歷按時(shí)歸檔率疾病編碼正確率10分10分10分5分5分5分5分5分10分15分10分5分5分5分2.5分2.5分腎內(nèi)科心內(nèi)科內(nèi)分泌血液科干部科呼吸科消化科感染科內(nèi)傳染神內(nèi)科2014-2015年內(nèi)科性科室醫(yī)療質(zhì)量考核表

（華西醫(yī)院）2014-2015年外科性科室醫(yī)療質(zhì)量考核表

（華西醫(yī)院）

科室扣分項(xiàng)目（100分）加分項(xiàng)目（10分）病歷質(zhì)量

（25分）輸血

（5分）核心制度

（10分)門診處方

（10分）抗菌藥物使用

(25分）手術(shù)安全管理（15分）臨床路徑

（10分）新技術(shù)

開展情況

(5分)病案管理

(5分)科室運(yùn)行病歷自查運(yùn)行病歷抽查死亡病歷合理用血管理死亡病例討論疑難病例討論處方

干預(yù)處方

點(diǎn)評(píng)

使用率使用強(qiáng)度I類切口手術(shù)預(yù)防用藥圍手術(shù)期死亡情況手術(shù)并發(fā)癥情況非計(jì)劃再次手術(shù)情況是否開展完成率病歷按時(shí)歸檔疾病編碼5分10分10分5分5分5分5分5分5分10分10分2.5分2.5分10分5分5分5分2.5分2.5分甲乳外科

膽道外科

肝膽胰外科

肝血管外科

胃腸外科一

胃腸外科二

骨外科

神外科

心臟外科

胸外科

泌尿科

耳鼻喉

眼科

兒創(chuàng)科

燒矯科

反饋整治工作所取得的成效時(shí)間品種門診抗菌藥物處方比（%）急診抗菌藥物處方比（%）住院