精神分裂癥(心理咨詢班上課講義)課件

精神分裂癥.一、概述（一）定義：一種病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協(xié)調。無意識及智能障礙，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害,自然病程多遷延,呈反復加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。.（二）患病率：

患病率1％±

年發(fā)病率0.1/1000±

性別與患病率: 國內流行學調查(1982)女>男,35歲↑ 年齡組較明顯,男:女=1:1.6。

患病率與家庭經(jīng)濟水平呈負相關: 經(jīng)濟水平低的為10.16/1000, 經(jīng)濟水平高的為4.75/1000.二、病因和發(fā)病機理（一）遺傳因素

家系調查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關系越近，預期發(fā) 病率越高

.

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養(yǎng)子研究：

S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康 雙親的寄養(yǎng)子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對照組高.（二）器質性因素1、病理形態(tài)學研究：CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)，萎縮部位DA神經(jīng)元減少抑制DA活動的神經(jīng)元損害較多

DA活動過度.2、生理生化研究：

中腦邊緣系統(tǒng)DA活動過度陽性癥狀

苯丙胺和其他DA激動劑能使正常人產生類似精神分裂癥的癥狀;抗精神病藥物消除陽性癥狀的機理為阻滯DA受體功能。

隨年齡增加，陽性癥狀↓，陰性癥狀↑，前額葉及皮質下DA受體↓ .

慢性S患者MAO活性低于正常人

皮質下DA亢進和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說：PCP模擬S癥狀

5-HT假說:5-HT受體拮抗劑使A10DA神經(jīng)元放電減少中腦皮質及中腦邊緣系統(tǒng)的DA釋放,發(fā)揮抗精神病作用.減少EPS. 3、子宮內感染與產傷4、神經(jīng)發(fā)育的病因學假說.（三）心理社會因素

性格因素:表現(xiàn)為內向、孤僻、敏感、多疑。

社會應激因素：國內調查病前有心理因素占40%-80%,多數(shù)患者病前6個月可有相應的生活事件。.三、臨床表現(xiàn)（一）思維障礙 思維內容障礙－妄想： 特點：結構松散、無系統(tǒng)性；泛化、 多變；荒謬離奇 對診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感； 被影響妄想。 .思維形式障礙－聯(lián)想障礙包括：聯(lián)想散漫、思維破裂、思維中斷、思維貧乏、強制性思維病理性象征性思維、語詞新作...（二）知覺障礙 以聽幻覺最常見：意識清晰時出現(xiàn) 幻聽是S重要特征；內容如為命令 性、評論性或爭論性，有診斷意義 軀體感知障礙：皮膚幻覺.（三）情感障礙 主要表現(xiàn)為情感淡漠情感不協(xié)調（四）意志障礙 意志活動減退或缺乏 意向倒錯 內向癥 矛盾癥狀：有診斷意義.（五）行為動作障礙 精神運動性興奮 精神運動性抑制： 緊張性木僵、蠟樣屈曲、 違拗癥 刻板動作、作態(tài).四、臨床類型（一）單純型 多發(fā)病于少年期，起病隱匿，緩 慢 發(fā)展，以社會性退縮、情感淡 漠、意志缺乏等陰性癥狀為主要 表現(xiàn).（二）青春型 發(fā)病于青春期，急性或亞急性 起病，以思維、情感和行為的 不協(xié)調為主要臨床相，幻覺、 妄想多為片斷性.（三）緊張型：現(xiàn)少見 多發(fā)病于青年期，急性起 病，緊張性興奮和木僵單 獨或交替出現(xiàn).（四）偏執(zhí)型：較多見 發(fā)病于青壯年或中年，緩慢 起病，持久的妄想和幻聽主 要臨床相.（五）其它類型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型（陽性型）與Ⅱ型 （陰性型）.五、病程、預后（一）病程： 持續(xù)發(fā)作－導致精神衰退 間斷發(fā)作－精神癥狀急劇出現(xiàn)后， 間隔緩解期.（二）預后

有誘因

病前性格無缺陷

無家族史

發(fā)病年齡較晚

陽性癥狀明顯

治療及時

監(jiān)護好 預后好，反之預后差.六、診斷與鑒別診斷按中華醫(yī)學會診斷標準（2000）診斷 1、癥狀學標準

聯(lián)想障礙：思維松弛，思維破裂，言語不連貫，思維貧乏

被控制感，

被洞悉感

思維插入，被廣播，思維中斷

妄想

.邏輯障礙：思維邏輯倒錯，病理性象征性思維

反復出現(xiàn)言語性幻聽

情感障礙：情感淡漠，情感倒錯

緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為等

意志明顯減退或缺乏

上述癥狀確定無疑至少有兩項.2、嚴重度標準 喪失工作和學習能力；生活不能自理； 無法與病人進行有效交談3、病程標準

一個月以上4、排除標準 器質性精神障礙、精神活性物質所致精神障礙、情感性精神障礙.鑒別診斷器質性精神障礙一般有腦器質性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學表現(xiàn)。心境障礙臨床表現(xiàn)

病程

.鑒別診斷強迫性神經(jīng)癥強迫癥狀的表現(xiàn)形式及內容患者的情感體驗有無自知力是否主動求治.七、治療與預防（一）藥物治療治療原則：1、根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)可選擇非一種典型藥物，也可選擇典型藥物。如經(jīng)4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原則。復發(fā)和病情惡化患者根據(jù)既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續(xù)觀察；已達治療劑量仍無效者，可換另一種化學結構的藥物。治療個體化，因人而異。2、經(jīng)上述治療療效不滿意，可合并治療。以化學結構不同，藥理作用不盡同藥物聯(lián)合比較恰當。達到預期治療目標后，仍以單一用藥為宜。

.3、從小劑量開始逐漸加到有效推進劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質而定。要足量足程治療。4、定期評價療效調整治療方案，認真觀察藥物不良應并做積極處理。5、根據(jù)WP治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般首選非典型藥作為一線藥物。經(jīng)典藥及氯氮平作為二線用藥。.抗精神病藥物：目前主要的治療手段 包括：傳統(tǒng)抗精神病藥新型抗精神病藥

.傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名效價常用劑量（mg/d）吩噻嗪類：氯丙嗪1200~800奮乃靜1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫雜蒽類：泰爾登2/3100~600丁酰苯類：氟哌啶醇506~40.新型抗精神病藥：藥名效價常用劑量（mg/d）氯氮平1.5100~600

利培酮2~6奧蘭扎平5~20奎硫平300~600.（二）電抽搐治療（ECT）包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強直期陣攣期恢復期改良電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，安全性好.（三）心理治療一般性心理治療精神分析心理治療行為治療認知治療森田治療.精神分析心理治療理論假設：潛意識論：心理障礙的原因來自潛意識的矛盾沖突心理結構論：本我、自我、超我性心理發(fā)展學說治療方法：目標在于重建人格自由聯(lián)想釋夢解決阻抗和移情.認知行為治療

.37“疾病”模式認為患者有時有問題，但可康復認為癥狀的發(fā)展和保持有一定的生理、心理和社會因素(干預的可能性，而不是完全非預測性)應可盡量理解癥狀引起的困境(而非完全責備個人).易患-應激素質易患素質促發(fā)因素急性精神病性癥狀慢性問題遺傳特征、母孕期情況、出生時損傷、頭外傷、物理或人際關系剝奪生化/神經(jīng)生理變異行為表現(xiàn):技能缺乏、分裂型人格、認知神經(jīng)心理缺陷、神經(jīng)損傷、自主神經(jīng)反應不穩(wěn)定.CBT在精神障礙中起什么作用?精神病體驗(幻覺、妄想觀念、怪異情感)社會和信仰系統(tǒng)評估/闡釋行為反應妄想性信念情感的歪曲CBT藥物治療情感.CBT治療精神分裂癥的三個主要目標減少與殘留精神癥狀有關的痛苦和殘疾減少情緒紊亂(如焦慮、絕望、孤獨等)促使病人進行預防復發(fā).CBT治療精神分裂癥的特點治療對象的精神病性癥狀的主觀體驗最重要通過評估其癥狀采取個體化原則使用治療策略在有牢固的妄想信念的情況下，治療的目的是發(fā)展一套良好的自我調整策略來處理復發(fā).CBT治療精神分裂癥關鍵要素

(Fowler等，1995)全面評估+建立良好關系減輕直接痛苦(加強應付策略)改善自知力和依從性改善精神癥狀改變不良的核心信念療效的鞏固(預防復發(fā)).與精神分裂癥患者信任的關系建立基本友善關系一個安全的環(huán)境設身處地去理解患者的體驗了解自己的信念和偏見除非得到證實，相信患者，至少要停止懷疑.治療妄想病人:幾個要點避免卷入患者的妄想系統(tǒng)(精神分裂癥患者不能很好理解社交/非言語含義,應用言語表示你接受和尊重他們)避免共謀–保留不同意見提問的方式和如何對患者的回答作出反應比所問的內容更重要除非建立了牢固的相互信任關系，不要試圖去改變其妄想不能以輕率、開玩笑的態(tài)度對待妄想不要推得太強烈-要有后退的準備.1a.契約

目標:關于某件事情，對雙方需要了解和遵守 的一些說明澄清目前關注的問題對有關評估和干預的基本原理加以說明說明治療的范圍(疾病模式)了解治療對象的期望和治療目標.1b.評估

目標:確定干預的靶問題對目前精神病體驗進行詳細的檢查目前行為方式有關精神疾病的信念是否愿意進行藥物治療.2.癥狀處理目標:提高患者自我指令的應付技巧，減少陽性 癥狀引起的痛苦和功能障礙認知行為自我調整策略

Cognitive,behavioural,modifyingsensoryinput,physiological(Tarrier,1992)認知行為分析/精神癥狀的功能分析處理促發(fā)事件或改變反應、處理應激.3.促進恢復自知力/疾病模式反復講解疾病模式對癥狀和疾病表現(xiàn)進行描述和標準化體驗怪異想法討論易產生怪異想法的有關因素對思維方式和錯誤思想進行教育討論精神分裂癥作為疾病的含義體驗不等于現(xiàn)實對日常