




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
無創(chuàng)通氣(Noninvasiveventilation,NIV)指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行的輔助機(jī)械通氣。無創(chuàng)通氣的方式可有多種,如體外負(fù)壓通氣、高頻胸壁振蕩通氣、膈肌起搏、經(jīng)口鼻面罩機(jī)械通氣等。本文主要簡述經(jīng)口鼻面罩正壓機(jī)械通氣(NIPPV)的進(jìn)展。6/8/20231一、無創(chuàng)通氣技術(shù)的進(jìn)展無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比有其優(yōu)勢但也有其不足,如表2所示:6/8/202326/8/20233隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)及其連接系統(tǒng)技術(shù)的改進(jìn),表2中的某些缺點有了不同程度的改善。新型呼吸機(jī)配備了濕化器及氧濃度調(diào)節(jié)裝置,基本上解決了氣道加溫加濕以及FiO2調(diào)節(jié)的問題。由于單向活瓣和氣流沖洗技術(shù)的應(yīng)用,重復(fù)呼吸和死腔的問題也得到較好處理。
6/8/20234圖13:新型雙流向面罩視圖(陳氏面罩)6/8/202356/8/202366/8/20237有關(guān)漏氣補(bǔ)償、呼吸機(jī)同步觸發(fā)等新技術(shù)(如auto-trak)的應(yīng)用使人機(jī)配合、保證有效潮氣通氣等問題得以基本解決。新型易固定的軟質(zhì)相容性好的口鼻面罩的開發(fā)(如鈕式面罩)也減少了漏氣,使壓力過高引起的面部損傷的發(fā)生有所減少。
6/8/20238圖14:改進(jìn)的新型鼻、面罩視圖6/8/20239新型通氣模式以及智能計算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用,能夠更好地協(xié)調(diào)人機(jī)關(guān)系,增加同步性能,減少呼吸功的消耗,并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是:6/8/2023101、雙水平氣道正壓通氣:
(Bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP)BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP,COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時大都需要應(yīng)用一定水平的PEEP,其目的是對抗PEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。而PSV是一種能較大程度發(fā)揮患者自主呼吸功能的模式,6/8/202311其呼吸頻率、吸氣時間的長短由患者自主決定,而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。6/8/202312圖15:BiPAP:雙水平氣道內(nèi)正壓視圖6/8/2023132、成比例輔助通氣:
(Proportionalassistventilation,PAV)PAV與PSV有類似之處,即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸機(jī)做功,共同完成潮氣呼吸,不同之處是PAV壓力支持水平不恒定,患者自主呼吸越強(qiáng)機(jī)械通氣的支持程度也越大,6/8/202314可按1:1(患者與呼吸機(jī)各作功1/2),2:1(1/3來自患者,2/3來自呼吸機(jī)),3:1等來實施。該模式能夠有效鼓勵患者更多發(fā)揮自主呼吸的功能,尤其適用于撤機(jī)患者。
6/8/2023153、自動持續(xù)正壓通氣(auto-CPAP):auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計算機(jī)技術(shù)開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設(shè)備,它通過隨時同步監(jiān)測患者睡眠時的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化,及時改變CPAP的水平,6/8/202316從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況,改善患者對無創(chuàng)通氣的依從性,降低無創(chuàng)通氣的副作用。6/8/202317圖16:Auto-CPAP壓力自動調(diào)節(jié)示意圖6/8/202318經(jīng)過近些年的臨床應(yīng)用,auto-CPAP的優(yōu)勢還是顯而易見的,尤其是針對壓力需求變化較大的患者。但一些使用中出現(xiàn)的問題如導(dǎo)致氣道峰壓的升高、智能化技術(shù)的改進(jìn)等還需在以后的研制開發(fā)中予以注意。6/8/202319二、無創(chuàng)通氣的實施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證無創(chuàng)通氣之所以在我國應(yīng)用不夠普遍,除技術(shù)本身的原因以外,可能還和以下因素有關(guān):
6/8/202320
1、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識不夠普及,不相信無創(chuàng)通氣的療效,即使在發(fā)達(dá)國家也存在同樣的問題。最近的一項調(diào)查表明,在英國只有48%的醫(yī)院配備有無創(chuàng)通氣設(shè)備,而且由于醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)不夠,不相信其療效,因而也很少使用。
6/8/2023212.因應(yīng)用技術(shù)不當(dāng),如沒有使用相應(yīng)鼻面罩、患者治療前沒有適應(yīng)階段、應(yīng)用參數(shù)不當(dāng)?shù)龋瑢?dǎo)致患者非常痛苦拒絕應(yīng)用,使治療失敗。以上問題急需我們在今后的研究與實踐中加以解決。6/8/202322對于不同疾病的患者實施無創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn),概括起來可如表3所示:
6/8/2023236/8/202324根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會臨床呼吸生理及ICU學(xué)組的建議,結(jié)合美國胸科協(xié)會(Americanthoracicsociety,ATS)有關(guān)NIPPV會議紀(jì)要和英國胸科協(xié)會(Britishthoracicsociety,BTS)公布的急性呼吸衰竭無創(chuàng)通氣指南建議實施NIPPV的適應(yīng)證如下:6/8/2023256/8/2023266/8/202327無創(chuàng)通氣實施后如出現(xiàn)下述情況,應(yīng)考慮終止無創(chuàng)通氣,改用其他呼吸支持方式(見表6)6/8/2023286/8/202329行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療,但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識障礙并不是絕對禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識會明顯改善。6/8/202330以下簡述對無創(chuàng)通氣在各種情況下的應(yīng)用評價:6/8/2023311.COPD慢性呼衰急性加重:此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、呼吸?qū)動增強(qiáng)、肺動態(tài)過度充氣形成PEEPi、呼吸肌疲勞等。有報告證明,在急性加重期,PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此,為克服PEEPi,所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。6/8/202332早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣,選擇PEEP值為PEEPi的85%以下,可以有效減少呼吸功的消耗,緩解呼吸肌疲勞,避免人工氣道的建立。歐洲的一項研究表明,接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%,平均住院日從35±33天降至23±17天,但兩組病人的死亡率無顯著性差異(32%,27%)。
6/8/2023332.重癥支氣管哮喘:嚴(yán)重哮喘發(fā)作時的PEEPi可達(dá)9—19cmH2O,無創(chuàng)正壓通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi,當(dāng)PEEP為7cmH2O時,小支氣管可擴(kuò)張1mm,中等支氣管可擴(kuò)張2mm,可以明顯減輕氣道阻力。無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞,減輕因胸內(nèi)壓過度波動對血流動力學(xué)的影響,并使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出。6/8/202334多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無創(chuàng)正壓通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用,但目前無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于哮喘的臨床經(jīng)驗遠(yuǎn)不如COPD多,尚有待于今后的進(jìn)一步實踐。
6/8/2023353.心源性肺水腫:應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可以因增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流而降低心臟的前負(fù)荷,并通過增加左心室和周圍大動脈壓力梯度而降低心臟的后負(fù)荷。一定水平的氣道正壓(如CPAP或PEEP)會減緩心律、促進(jìn)收縮壓下降、心臟射血分?jǐn)?shù)改善。6/8/202336多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEP(≤5cmH2O)能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸出量,PEEP過高反而會增加肺血管阻力,增加心臟負(fù)荷。低水平的PEEP正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓,有對抗肺水腫的作用,心源性肺水腫是無創(chuàng)正壓通氣很好的適應(yīng)證之一,對OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。6/8/2023374.手術(shù)后呼吸功能障礙:胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、FRC以及PaO2降低,無創(chuàng)正壓通氣可增加FRC,改善氣體交換,預(yù)防、治療術(shù)后肺不張,幫助患者平穩(wěn)渡過術(shù)后最初階段具有積極的意義。6/8/202338有資料表明,在自主呼吸時間斷應(yīng)用CPAP也可預(yù)防和治療術(shù)后肺不張,7.5cmH2O的CPAP可加快術(shù)后功能殘氣量的恢復(fù),減少肺不張的發(fā)生率。對已發(fā)生肺不張者,10cmH2O的CPAP能很快改善患者的氣體交換功能,消除肺部影象學(xué)異常,減少插管率。6/8/2023395.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中:有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后,用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。國外及國內(nèi)朝陽醫(yī)院的研究都證明,當(dāng)COPD患者肺部感染得到控制后,及時將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥,縮短有創(chuàng)通氣時間,降低醫(yī)療費用。6/8/202340當(dāng)然何時從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣,除肺部感染外,還受到許多其他條件的制約,如營養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動能力、呼吸肌疲勞等,尚有待于進(jìn)一步研究??傊?,無創(chuàng)正壓通氣手段有助于早期撤機(jī)。6/8/202341特別是在COPD患者中的作用已達(dá)成共識,對縮短有創(chuàng)通氣時間、減少并發(fā)癥、提高生存率、降低醫(yī)療費用等都有顯著作用,避免再次插管的成功率可達(dá)70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰竭撤機(jī)中的意義有待于進(jìn)一步驗證。
6/8/2023426.阻塞性睡眠功能障礙(OSAS):
輕癥OSAS患者單獨應(yīng)用CPAP即可,對于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗證,其療效十分肯定。6/8/2023437.限制性胸腔疾?。?/p>
主要包括胸廓異常(如胸壁畸形、脊柱側(cè)后彎、脊髓損傷及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、胸廓成形術(shù)后等)、急性和慢性進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾患(如肌萎縮側(cè)索硬化癥和其他神經(jīng)肌肉疾患等)、肺疾病(如放射性肺纖維化、職業(yè)性肺病等)。6/8/202344這類患者的共同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留。NIPPV對這類疾病具有明顯的優(yōu)勢。一般來說,進(jìn)展十分緩慢的神經(jīng)肌肉疾病患者不需要緊急實施NIPPV,但對病情進(jìn)展相對較快的患者應(yīng)不斷評價患者的通氣功能,及早發(fā)現(xiàn)是否存在通氣功能障礙,如肺功能有惡化傾向,則應(yīng)及早訓(xùn)練病人使用NIPPV,6/8/202345使患者有更多的時間適應(yīng)NIPPV治療,這樣可避免患者病情迅速惡化時不得已而采取氣管切開。而對進(jìn)展緩慢的肌肉萎縮患者預(yù)防性應(yīng)用NIPPV治療并
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 新人教版高中語文必修2近代科學(xué)進(jìn)入中國的回顧與前瞻 同步練習(xí)1
- 高中語文第二冊赤壁賦 同步練習(xí)1
- 高二上冊語文(人教版)夢游天姥吟留別閱讀高速路 同步閱讀
- 修整祠堂合同范例
- 個人砂石料采購合同范本
- nk細(xì)胞研發(fā)合同范例
- 個人對公材料合同范例
- 人力公司服務(wù)合同范例
- 分公司協(xié)議合同范例
- 代理報稅公司合同范例
- 2024版非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南解讀
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(2024年版)
- 2024江蘇省高中化學(xué)學(xué)業(yè)水平考試 考前指導(dǎo)(心態(tài)+策略+得分點)(學(xué)生版+解析版)
- 動設(shè)備監(jiān)測課件 轉(zhuǎn)動設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測與故障診斷
- 《黑神話:悟空》跨文化傳播策略與路徑研究
- 2024年《早產(chǎn)臨床防治指南》解讀課件
- DB37T 5157-2020 住宅工程質(zhì)量常見問題防控技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
- 知危險會會避險課件
- 銀行網(wǎng)點裝修工程施工組織設(shè)計方案
- 靜脈血栓栓塞癥(VTE)患者康復(fù)指導(dǎo)方案
- 《 鐵路施工期職業(yè)病危害防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》
評論
0/150
提交評論