骨科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用課件

骨科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用?骨科治療中，抗菌藥物的合理應(yīng)用既能發(fā)揮對(duì)感染性疾病的防治效果，同時(shí)在擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加手術(shù)安全、減少手術(shù)并發(fā)癥和提高治愈率方面都起到重要作用。濫用抗生素，既增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源，甚至使耐藥菌株大量出現(xiàn)及不良反應(yīng)發(fā)生。因此規(guī)范骨科安全、合理的使用抗菌藥物尤為重要。一、圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用背景抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景?抗菌藥物合理使用相關(guān)政策?《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)?《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號(hào)??《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號(hào)令，2012年8月1日實(shí)施）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】43號(hào)?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（2009[38]號(hào)）明確提出???一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度I類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理目標(biāo)??????綜合I類手術(shù)使用率≤30%使用時(shí)機(jī)合格率（手術(shù)前0.5-1.0小時(shí)給藥）100%療程合格率（不超過24小時(shí)）100%品種選擇合格率100%聯(lián)合用藥情況（不能）：0%介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例：0%目前科室抗菌藥物使用情況二、圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用涉及的問題預(yù)防用藥有何目的？A何時(shí)開始用藥？要用多長時(shí)間？E問題B用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？DC什么情況下需要預(yù)防用藥？圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)----淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官官/腔隙感染。----不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。骨科手術(shù)切口分類Ⅰ類切口無細(xì)菌污染的手術(shù)，多數(shù)擇期手術(shù)為此類切口，如閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)Ⅱ類切口有細(xì)菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折Ⅲ類切口重度細(xì)菌污染，如開放骨折傷口內(nèi)有異物或開放骨折短時(shí)間內(nèi)未做處理的傷口Ⅳ類切口即明顯感染的手術(shù)切口★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%嚴(yán)重污染-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥手術(shù)類別預(yù)防用藥Ⅰ類（清潔）切口Ⅱ類（清潔-污染）切口Ⅲ類（污染）切口Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）切口一般不用，僅用于高危因素者一般需要，尤其有高危因素者需要抗感染治療Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物?Ⅰ部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局尿生殖道等人體與外界相通的器官。?一般無需預(yù)防使用抗菌藥物。?預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作。Ⅰ類（清潔）手術(shù)圍術(shù)期高危因素手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；指征異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。骨科Ⅰ類（清潔）手術(shù)一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物內(nèi)固定物取出手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)四肢閉合性軟組織及骨骼損傷手術(shù)（無內(nèi)固定物）原則上不需使用圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇不宜聯(lián)合用藥?Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌仍金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、及鏈球菌屬為主，故應(yīng)首選一、二代頭孢菌素。骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物一般骨科手術(shù)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))開放骨折內(nèi)固定術(shù)、截肢術(shù)第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素、頭孢曲松×第一、二代頭孢菌素±甲硝唑?嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。?氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇??對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，針對(duì)G+可選用克林霉素、（去甲）萬古霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染；針對(duì)G-可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。預(yù)防用藥方法--給藥途徑和劑量一、二代頭孢菌素單次使用劑量：頭孢唑啉一次1.0g～2.0g，ivgtt頭孢呋辛一次0.75g～1.5g，ivgtt應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度（除萬古霉素、克林霉素外）。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。預(yù)防用藥方法--用藥時(shí)機(jī)應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。給藥時(shí)機(jī)應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。（術(shù)前30min-1h）預(yù)防用藥方法—術(shù)中追加給藥??抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過3h、超過所用藥物半衰期的2倍以上或失血量超過1500ml，術(shù)中可給予第二劑。預(yù)防用藥療程???Ⅰ類切口手術(shù)（高危因素者）：一般應(yīng)短程用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，特殊情況可延長至48小時(shí)×。II類（清潔－污染）切口手術(shù)和III類（污染）切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48h。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的