肺結(jié)核講課課件

肺結(jié)核優(yōu)選肺結(jié)核演示文稿概述傳染源:排菌病人傳播途徑:呼吸道傳播咳嗽：含菌微滴核吐痰：含菌塵土流行病學(xué)(epidemiology)全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年由于AID/HIV流行,多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”

1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”我國2000年流行病調(diào)查資料：患病率0.367%（367/10萬）全國活動(dòng)Tb500萬菌陽患病率0.16%(160/10萬)全國傳染源200萬涂陽0.122%(122/10萬)全國約有150萬死亡（1999年）13萬/年相當(dāng)于其他傳染病死亡人數(shù)總和的2倍Tb菌耐藥率初始耐藥18.6%獲得性耐藥46.5%

初始耐多藥7.6%獲得性耐多藥17.1%一、病因---結(jié)核桿菌涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養(yǎng)需2-8周才長出菌落結(jié)核桿菌抗酸染色結(jié)核桿菌阿拉明熒光染色

↗←一、病因---結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、鼠型人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。一、病因---結(jié)核桿菌痰涂片抗酸染色（+）菌---約5%為其他非典型分支桿菌湖南調(diào)查：人型82.3%

牛型13.1%

非典型分支桿菌4.6%一、病因---結(jié)核桿菌

烈日曝曬2h70%酒精2min

紫外線30min

煮沸5min5～12%來蘇水24h

痰吐于紙上燒掉是最簡便方法

滅菌方法二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展人感染結(jié)核菌后是否發(fā)病決定于:

結(jié)核菌數(shù)量、毒力

機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng)

二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結(jié)核(primarytuberculosis)

初次感染發(fā)病---多為小孩---缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)---反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。結(jié)核病免疫結(jié)核病免疫

致敏淋巴細(xì)胞→淋巴因子→CD4+T淋巴細(xì)胞分化為Th1→激活巨噬細(xì)胞→巨噬細(xì)胞聚集→吞噬殺滅細(xì)菌（細(xì)胞變大、扁平成類上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞）→巨噬細(xì)胞分泌IL1、IL6、TNF→周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)→病變局限化變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起：強(qiáng)烈灶反應(yīng)――滲出、干酪壞死全身反應(yīng)――Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)――多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、皰疹角膜炎機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核肝臟損害：INH、RFP、PZA耐藥肺結(jié)核――化療失敗主要原因結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長期。＜3歲兒童,提示有活動(dòng)性結(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)：INH（神經(jīng)炎）、EMB（視(RIFATER---衛(wèi)非特RIFINAH---衛(wèi)非寧)2S(E)HRZ/4HRE；一、病因---結(jié)核桿菌16%(160/10萬)全國傳染源200萬每周給藥2-3次療效與每日給藥相似。初治：選用一線藥（INH+RFP+SM）致敏淋巴細(xì)胞→淋巴因子→CD4+T淋巴細(xì)胞分化為Th1→激活巨噬細(xì)胞→巨噬細(xì)胞聚集→吞噬殺滅細(xì)菌（細(xì)胞變大、扁平成類上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞）→巨噬細(xì)胞分泌IL1、IL6、TNF→周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)→病變局限化結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長期。（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）反復(fù)多次檢查（3次）殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）一、病因---結(jié)核桿菌機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng)（INH+1321TH+CPM+OF）變態(tài)反應(yīng)

（機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）

Tb菌－－→鼠－－→局部紅腫、潰爛－－→全身播散死亡（無免疫力）Tb菌－－→鼠－－→局部紅腫、淺表潰爛愈合(無播散)(具有免疫力)初感染10-14天再感染2—3天Koch現(xiàn)象二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展3.繼發(fā)肺結(jié)核

受過Tb菌感染成年人具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)

病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散→→

→→三、病理改變滲出――組織充血水腫、白細(xì)胞（N、L、M）浸潤增生――大單核巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌→類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)干酪壞死――菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)――干酪壞死――空洞形成三、病理改變四、臨床表現(xiàn)起病緩慢，（輕者可無癥狀）結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難

癥狀炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張；小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂；硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管；結(jié)核性支氣管擴(kuò)張?？┭蛩摹⑴R床表現(xiàn)病變范圍小、深---無體征病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎---實(shí)變征慢性纖維空洞性肺結(jié)核---類似實(shí)變征（實(shí)變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段)

體征五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

（一）診斷方法病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。痰菌檢查:診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽性可確診,提示開放性結(jié)核,具有傳染性。（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗診斷方法-X線特點(diǎn)浸潤病灶云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影診斷方法-X線特點(diǎn)干酪病灶密度較高、濃密不一殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)反復(fù)多次檢查（3次）首選——INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、SM（鏈霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（對(duì)氨水楊酸鈉P）、Tb1（氨硫脲）非典型分支桿菌4.硬結(jié)鈣化機(jī)械損傷血管；（INH+1321TH+CPM+OF）③使用免疫抑制劑（激素時(shí)）(RIFATER---衛(wèi)非特RIFINAH---衛(wèi)非寧)①受結(jié)核菌感染小于四周BAC液檢出抗酸菌；提純的結(jié)核蛋白衍生物結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：（四）肺結(jié)核診斷記錄方法初治強(qiáng)化階段第2個(gè)月末痰涂片仍陽性，強(qiáng)化階段可延長1個(gè)月，總療程6個(gè)月不變1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”適應(yīng)癥：支氣管或肺組織病檢（＋）（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)衛(wèi)非特衛(wèi)非寧---INH.痰菌檢查:診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。診斷方法-X線特點(diǎn)空洞病灶出現(xiàn)透光區(qū)診斷方法-X線特點(diǎn)纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚診斷方法-X線特點(diǎn)病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長。診斷方法--痰菌檢查反復(fù)多次檢查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周動(dòng)物接種：豚鼠PCR-Tb-DNA結(jié)核桿菌抗酸染色診斷方法-結(jié)核菌素試驗(yàn)OT（oldtuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT5IU0.1mlPPD1:10000判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑

（橫徑+縱徑/2）

<5mm（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：

5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70+%陽性)＜3歲兒童,提示有活動(dòng)性結(jié)核高稀釋度(1IU)強(qiáng)陽性(+++),代表有活動(dòng)結(jié)核5IU(－),一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍(－)或100IU(－)大多可除外結(jié)核感染。

結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時(shí)）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷方法---實(shí)驗(yàn)室檢查血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）五、診斷（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

五、診斷------診斷程序

（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰（二）診斷程序B群：細(xì)胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞RFP＞INH）死亡（1999年）13萬/年相當(dāng)于其他傳染病粟粒性肺結(jié)核(無結(jié)腦者)上述方案療程可適當(dāng)延長，不采用間歇治療方案，強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固期為HR方案6—9個(gè)月，總療程為9--12個(gè)月耐藥肺結(jié)核――化療失敗主要原因以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。反復(fù)多次檢查（3次）潰瘍型腸結(jié)核(末段回腸、盲腸、升結(jié)腸痙攣收縮，充盈不良，呈細(xì)線狀)＜3歲兒童,提示有活動(dòng)性結(jié)核6%獲得性耐藥46.診斷方法---實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷------肺結(jié)核診斷記錄方法初治：選用一線藥（INH+RFP+SM）包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影一、病因---結(jié)核桿菌原始耐藥（基因突變產(chǎn)生自然耐藥變異菌）（INH+1321TH+CPM+OF）咯血處理：安靜、止血?jiǎng)⑷斯庑鼗驓飧?、支氣管?dòng)脈栓塞術(shù)、外科手術(shù)五、診斷------臨床分型及診斷要點(diǎn)

1998年中華結(jié)核病分會(huì)，結(jié)核病分型：

1.原發(fā)型肺結(jié)核

2.血行播散型肺結(jié)核

3.繼發(fā)型肺結(jié)核

4.結(jié)核性胸膜炎

5.肺外結(jié)核臨床分型及診斷要點(diǎn)1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primarytuberculosis）

包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；啞鈴狀2.血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核（Miliarytuberculosis）

慢性血源播散性肺結(jié)核肺粟粒性結(jié)核←3.繼發(fā)型肺結(jié)核

（Postprimarytuberculosis）

以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核球←右肺結(jié)核球3.繼發(fā)型肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核

←兩肺浸潤性TB↗3.繼發(fā)型肺結(jié)核干酪性肺結(jié)核←－－4.結(jié)核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）

包括干性、滲出性、結(jié)核性膿胸；5.肺外結(jié)核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等）

潰瘍型腸結(jié)核(末段回腸、盲腸、升結(jié)腸痙攣收縮，充盈不良，呈細(xì)線狀)另：菌陰肺結(jié)核1.典型結(jié)核癥狀.x線表現(xiàn)2.抗結(jié)核治療有效3.臨床排除其它非結(jié)核疾病4.PPD強(qiáng)（＋）、Tb－抗體（＋）5.PCR和探針檢測（＋）診斷標(biāo)準(zhǔn)(指三次痰涂片（－）及一次培養(yǎng)（－）的肺結(jié)核)

另：菌陰肺結(jié)核6.肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；7.BAC液檢出抗酸菌；8.支氣管或肺組織病檢（＋）

具備1～6中三項(xiàng)，或7～8中一項(xiàng)可確診菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷------肺結(jié)核診斷記錄方法

（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點(diǎn)（四）肺結(jié)核診斷記錄方法

（四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。（四）肺結(jié)核診斷記錄方法痰菌結(jié)果：涂（+）（－）集（+）（－）培（+）（－）未查，無痰化療史：初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時(shí)間＜1月新發(fā)病例。復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例（四）肺結(jié)核診斷記錄方法記錄舉例：繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（＋）復(fù)治六、鑒別診斷慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張肺炎肺膿腫肺癌淋巴瘤結(jié)節(jié)病發(fā)熱?。▊?、敗血癥、白血?。┢?、治療化學(xué)治療對(duì)癥治療手術(shù)治療化療治療適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生?；熕幬锸走x——INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、SM（鏈霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（對(duì)氨水楊酸鈉P）、Tb1（氨硫脲）次選藥——PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、CPM（卷須霉素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星化療藥物殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）

SM——對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用(半殺)PZA——對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用(半殺)抑菌劑：EMB、PSA等*Mic(minimalinhibitoryconcentration)---最小抑制(細(xì)菌)濃度化療藥物毒副作用神經(jīng)系統(tǒng)：INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）消化道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS肝臟損害：INH、RFP、PZA腎臟損害：SM、KM化療藥物不同藥物對(duì)不同代謝及部位菌群療效：A群：快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群：細(xì)胞內(nèi)半靜止――PZA易殺滅（PZA＞RFP＞INH）C群：半靜止，偶然繁殖（短暫間歇）――RFP可殺滅（RFP＞INH）D群：休眠菌，量少，無致病力――細(xì)胞逐漸吞噬殺死，藥物無效給藥方法與療效頓服：血藥高峰濃度優(yōu)于長時(shí)間持續(xù)低濃度，主張日用量一次頓服。間歇給藥化療（間歇療法）結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長期。如接觸INH和RFP24小時(shí)后分別可有6～9日和2～3日的延緩生長期。結(jié)核菌與抗癆藥接觸后生長情況（試管內(nèi)）藥物

接觸時(shí)間(h)延緩生長時(shí)間

每周給藥次數(shù)

劑量

SM68—10天1--20.75-1.0RFP62—3天1--20.6—0.9INH245—10天1--20.6—0.8EMB245—10天11.5—2.0PZA241—7天12.0—3.0B21TH

241—7天20.75-1.0Tb124不延緩生長給藥方法與療效每周給藥2-3次療效與每日給藥相似。板式組合藥與復(fù)合固定劑量組合藥：簡單、方便、劑量不易錯(cuò)。板式組合藥：將幾種藥每日劑量組合放入一個(gè)泡眼板上頓服；復(fù)合固定劑量組合藥：將幾種合并為一片（膠囊），如衛(wèi)非特（rifater）、衛(wèi)非寧300(優(yōu)點(diǎn)：有利于保證患者聯(lián)合.足量的化療，并便于督導(dǎo)管理)衛(wèi)非特

衛(wèi)非寧---INH.RFP化療方法與方案初治：選用一線藥（INH+RFP+SM）復(fù)治：一般選用以前未用過或少用的（或曾規(guī)則聯(lián)用過有效）敏感藥二種以上聯(lián)用。（INH+1321TH+CPM+OF）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案初治方案：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月

2S(E)HRZ/4HR；

2S(E)HRZ/4H3R3；

2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；

2S(E)HRZ/4HRE；

2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER---衛(wèi)非特RIFINAH---衛(wèi)非寧)常用方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案初治方案：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月初治強(qiáng)化階段第2個(gè)月末痰涂片仍陽性，強(qiáng)化階段可延長1個(gè)月，總療程6個(gè)月不變?nèi)舻?個(gè)月痰涂片仍陽性，第6個(gè)月陰性，鞏固期延長2個(gè)月，總療程8個(gè)月粟粒性肺結(jié)核(無結(jié)腦者)上述方案療程可適當(dāng)延長，不采用間歇治療方案，強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固期為HR方案6—9