肺血栓栓塞癥-課件

肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）是指來自靜脈或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。肺栓塞(pulmonaryembolismPE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征。肺梗死(pulmonaryinfarctionPI)肺栓塞后支配區(qū)的局部肺組織因血流（動脈流入和靜脈流出）受阻或中斷而發(fā)生缺血、壞死。肺栓塞發(fā)病率肺栓塞在國外發(fā)病率很高。美國每年約70萬以上患有癥狀的肺栓塞，為心肌梗死發(fā)病的一半，是腦血管疾病發(fā)病人數(shù)的3倍。每年死于肺栓塞的患者約10%~15%，在臨床死亡原因中居第三位。肺栓塞發(fā)病情況國外尸解資料：總發(fā)生率為5~14%，老年人中可達(dá)25%，心臟病中高達(dá)30~50%，如用特殊技術(shù)檢查可達(dá)60%。二、發(fā)病的危險因素

1．原發(fā)性因素：主要因遺傳變異引起,如V因子突變、蛋白c缺乏、蛋白s缺乏和抗凝酶缺乏；

2．繼發(fā)性因素：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥。發(fā)病的危險因素高齡心臟病肥胖妊娠與分娩長期臥床：不活動、術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱深靜脈血栓栓子的來源和性質(zhì)深靜脈血栓（下肢深V79%、生殖腺V11.5%）右心房或右心室感染性病灶腫瘤：瘤栓（13%）脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見（3%）羊水栓（1%）空氣栓三、病理與病理生理

1．病理(大體)

血栓來源:下腔v路徑,上腔v路徑或右心腔,其中以下肢深靜脈特別是從摑靜脈上端到髂靜脈段下肢近端(占50%--90%)栓塞以多部位或雙側(cè)性多見,一般以右側(cè)肺和下肺葉（85%）更易多見.三、病理與病理生理

2．病生:⑴心房血流栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度-----機(jī)械阻塞,神經(jīng)體液,低氧――肺動脈收縮――肺阻力增加――肺動脈高壓――右室后負(fù)荷增加――右室壁張力增加――右室擴(kuò)大――室間隔左移，左室功能受損――心輸出量下降――血壓下降,休克,冠狀動脈灌注壓下降，心肌缺血1．神經(jīng)體液因素引起支氣管痙攣2．肺泡表面活性物質(zhì)減少⑵栓塞部---3．毛細(xì)血管通透性增加——1．低氧血癥位血流減少2．低碳酸4．肺泡萎縮肺不張

５．通氣/血流比值失調(diào)

６．胸腔積液三、病理與病理生理三、病理與病理生理

⑶肺組織梗死：肺組織同時接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧氣供應(yīng)，故肺動脈栓塞時較少出現(xiàn)肺梗死。四．臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)以栓子的大小、數(shù)量和多次栓子遞增時間、同時存在其他心肺疾病、個體反應(yīng)有關(guān)。

㈠癥狀：癥狀多種多樣，但均無特異性。

1．呼吸困難及氣促（80%-90%）以活動后明顯。

2．胸痛、胸膜炎痛（40%-70%）、心絞痛樣疼痛（4-12%）經(jīng)常為鈍痛，夾板樣

3．暈厥，可為唯一和首發(fā)癥狀

4．咯血常為小量、大量咯血少見。

5．煩躁不安、驚恐、瀕死感。

6．.咳嗽

7．心悸㈡體征1．呼吸急促、R>20次/分，肺部可聞急哮鳴音和細(xì)濕羅音、胸膜摩擦音及胸腔積水。

2．心動過速、血壓下降或體表頸靜脈充盈或搏動，P2亢進(jìn)或分裂、P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。

3．紫紺

4．深靜脈血栓癥狀和體征：下肢腫脹、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、行走后患肢易疲勞或腫脹加重，約半數(shù)下肢深靜脈血栓患者無癥狀。肺栓塞后的非特異的臨床表現(xiàn)發(fā)熱DIC急性腹痛無菌性肺膿腫無癥狀的肺部結(jié)節(jié)肺梗死后綜合征一般發(fā)生于肺栓塞后5~15天，可出現(xiàn)類似心肌梗死后綜合征：心包炎、發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細(xì)胞增多和血沉增快。處理方法：予腎上腺皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松龍30mg/d*5天）五．輔助檢查

1.動脈血?dú)?、低氧、低碳酸血癥，肺泡動脈血?dú)夥謮翰頟(A-a)O2增大。

2．心電圖，大多為非特異性心電圖異常。

⑴V1-V4T波改變和ST段異常；

⑵SIQIIITIII征即I導(dǎo)S波加深,III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q

波及T波倒置）

⑶完全不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，肺性P波，電軸右偏順轉(zhuǎn)。觀察心電圖動態(tài)改變比靜態(tài)改變異常更有意義。五．輔助檢查3．胸部X線片：無特異性，僅憑X片不能確診或排除PTE，但是提供疑診PTE線索和除外其他疾病具有重要價值

⑴局部性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺葉透亮度增加；

⑵肺野局部浸潤陰影，尖端指向肺門楔型陰影；

⑶肺膨脹不全或不張、胸腔積液；

⑷右下肺動脈干增寬或肺動脈段突出，右心室擴(kuò)大；

⑸患側(cè)橫膈抬高。五．輔助檢查4．超聲心動圖：在提高診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值，是劃分次大面積PTE的依據(jù)，若發(fā)現(xiàn)右房或右室血栓，同時符合臨床PTE可以作出診斷；超聲檢查偶可發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓而確診。對于嚴(yán)重PTE：超聲表現(xiàn)為右室壁局部運(yùn)動幅度降低；右室右房擴(kuò)大，室間隔左移；肺動脈擴(kuò)張，三尖瓣返流速度增快；下肺靜脈擴(kuò)張、吸氣時不萎陷，這些只提示肺動脈高壓，右室高負(fù)荷，肺源性肺病，高度懷疑PTE，不能診斷五．輔助檢查5．螺旋CT和電子束CT造影能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的診斷手段之一。直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀密度增高影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。五．輔助檢查6．MRI：對段以上肺動脈栓子診斷的敏感性和特異性較高，流空效應(yīng)。應(yīng)用技術(shù)為：心電門控的自旋回波五．輔助檢查7．核素肺通氣/灌注掃描是PET的主要診斷方法，典型征象是：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯象不匹配。因影響的疾病較多，所以結(jié)果判斷較復(fù)雜，需結(jié)合臨床。一般可將結(jié)果分三類：（1）高度可能，其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常；（>90%）（2）正?；蚪咏?；（3）非診斷性異常，其征象介于高度可能與正常之間。五．輔助檢查8．血漿D--二聚體：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，血栓時因血栓纖維蛋白溶解使其增高，D-二聚體對急性PTE診斷敏感性92%，特異性40%，因手術(shù)、腫瘤、炎癥感染組織壞死等情況均升高，若其含量低于500vg/l，可基本除外PTE。五．輔助檢查9．肺動脈造影（85~90%）直接征象：血管內(nèi)造影充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象：肺動脈血流緩慢，局部低灌注等。10．深靜脈血栓檢查五．診斷

1．根據(jù)臨床情況疑診PTE存在危險因素，特別是多個危險因素，臨床上出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、暈厥、休克或單或雙側(cè)不對稱的下肢浮腫、疼痛者，結(jié)合X線片、心電圖、動脈血?dú)饪梢稍\。這樣病人易盡快做D二聚體檢查以除外診斷，作超聲檢查提示PTE診斷和排除其他疾?。òㄏ轮┪澹\斷2、對疑診病例進(jìn)一步檢查下列項目明確診斷：①、核素肺通氣/灌注掃描

A．結(jié)果高度可能，可診斷PTE（90%）；B．結(jié)果正常或接近正常時可基本除外PTE；C．結(jié)果非診斷性異常需進(jìn)一步檢查；②、螺旋CT.電子束CT.MRI有助于發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的血栓確診，有人建議螺旋CT為一線確診手段。

③、肺動脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)確診后的病人要進(jìn)一步檢查危險因素。臨床上考慮肺栓塞可能的因素高度（80~100）存在危險因素存在不能解釋的呼吸困難、心動過速、或胸膜性胸痛存在不能解釋的影像學(xué)異?；驓怏w交換異常中度（20~79）不是高度或低度臨床可能性低度（1~19%）不存在危險因素雖然有呼吸困難、心動過速或或胸膜性胸痛的存在，但是臨床上可以解釋這些現(xiàn)象雖然有影像學(xué)異?；驓怏w交換異常的存在，但是可由另一種臨床原因所解釋五．診斷3、臨床診斷分類

①．大面積PTE:臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)血壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg持續(xù)15分鐘以上，須除外其他原因休克②．非大面積PTE不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)③．次大面積，非大面積PTE一部分患者出現(xiàn)超聲右室運(yùn)動功能減弱，或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)。六．治療：

原則：對高度疑診PTE不具備條件或病情暫不能進(jìn)行相關(guān)確診，在比較充分排除其他疾病的可能時，并無顯著出血風(fēng)險的前提下可考慮溶栓和抗凝治療，以免延誤病情。鑒別診斷

冠狀動脈供血不足細(xì)菌性炎癥胸膜炎急性心梗六．治療1：一般治療

①、嚴(yán)密的生命體征、心電圖監(jiān)測

②、大面積的要監(jiān)護(hù)病房，絕對臥床，防栓子再次脫落。保持大便通暢；

③、對癥處理疼痛、發(fā)熱；六．治療2：呼吸循環(huán)支持治療

①、低氧血癥給吸氧治療，嚴(yán)重呼衰時用無面罩機(jī)械通氣或氣管插管通氣，避免氣管切開，以免影響溶栓抗凝治療；

②、循環(huán)治療：

A．對右心功能不全，正排血量下降但血壓尚正常者給一定的肺血管擴(kuò)張和正性肌力藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺；

B．出現(xiàn)血壓下降者可增大多巴酚丁胺和多巴胺的劑量或用間羥胺、腎上腺素治療。3：溶栓治療⑴溶栓適應(yīng)癥：

A．主要適用于大面積PTE，B．對次大面積PTE，即血壓正常但超聲示右室功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全若無禁忌癥可以溶栓，對血壓、右室運(yùn)動均正常者不推薦溶栓。3：溶栓治療⑵絕對禁忌癥

A．活動內(nèi)出血

B．近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血3：溶栓治療⑶相對禁忌癥

A．２周內(nèi)的大手術(shù)、分娩器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；

B．２個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；

C．１０天內(nèi)的胃腸出血；

D．１５天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；

E．１個月內(nèi)的神經(jīng)外科、眼科手術(shù)；

F．難以控制的重度高血壓，收縮>180mmHg,

舒張壓>110mmHg;G．近期的心肺復(fù)蘇；

H．血小板計數(shù)低于１００×１０９／L;I．妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的肝腎功不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變，出血性疾??；3：溶栓治療⑷方法

A．尿激酶：負(fù)荷量４４００IU/kg,靜脈注射１０分鐘，隨后以２２０0Iu/kg.h

持續(xù)靜脈滴注１２小時或２００００

IU/kg持續(xù)靜脈滴注２小時；

B．鏈激酶：２５萬Iu靜脈滴注３０分鐘，用前注射氟美松１０mg，防過敏反應(yīng)Crt-PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原）：100mg于2h內(nèi)靜注3：溶栓治療⑸溶栓時間：多控制在１４天內(nèi)，因可能存在血栓形成的動態(tài)過程，所以對溶栓時間不做嚴(yán)格規(guī)定。uk.sk溶栓期間勿同時用肝素；溶栓結(jié)束后應(yīng)２－４小時測定一次凝血酶原時間（PT）或部分活化凝血酶時間（APTT）,當(dāng)其水平低于正常值２倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。4：抗凝治療（肝素／低分子肝素、華法令

肝素

⑴、適應(yīng)癥；臨床疑診PTE時，即可用肝素或低分子肝素治療；

⑵、禁忌癥應(yīng)用肝素／低分子肝素前測定APTT.PT

及血常規(guī)（血小板），注意是否存在抗凝的禁忌癥：活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴(yán)重高血壓。4：抗凝治療（肝素／低分子肝素、華法令⑶、方法

A：肝素用法：２０００－５０００IU或80Iu/kg靜脈注射，繼之以１８IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療后２４小時內(nèi)每４－６小時監(jiān)測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5－2.5倍，達(dá)穩(wěn)定治療后每天測APTT。B：肝素亦可皮下注射給藥：一般先于靜脈注射負(fù)荷量２０００－５０００Iu，然后按２５０Iu/kg每１２小時皮下注射一次，調(diào)整注射劑量使注射后６－８小時的APTT達(dá)到治療水平。表1

根據(jù)APTT監(jiān)測結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定間隔基礎(chǔ)APTT初始劑量：80IU/kg靜脈注射，然后按18IU·kg-1·h-1靜脈滴注4—6h<35S(<1.2倍正常值)予80IU/kg靜脈注射，然后增加靜脈滴注劑量4IU·kg-1·h-16h35—45S(1.2—1.5倍正常值)予40IU/kg靜脈注射，然后增加靜脈滴注劑量2IU·kg-1·h-16h46—70S(1.5—2.3倍正常值)無需調(diào)整劑量6h71—90S(2.3—3.0倍正常值)減少靜脈滴注劑量2IU·kg-1·h-16h>90S(>3倍正常值)停藥1h，然后減少劑量3IU·kg-1·h-1后恢復(fù)靜脈注射6h4：抗凝治療（肝素／低分子肝素、華法令⑷注意事項、肝素可引起血小板減少，肝素用后３－５天血小板若短時間用肝素亦７－１０天、１４天復(fù)查，很少于２周后出現(xiàn)血小板減少，若出現(xiàn)血小板迅速減少或持續(xù)降低達(dá)３０％以上或血小板計數(shù)<１００＊１０７／L停用肝素，停用后１０天內(nèi)血小板逐漸恢復(fù)。4：抗