骨科大手術(shù)后靜脈血栓癥預(yù)防課件

骨科大手術(shù)后靜脈血栓癥預(yù)防現(xiàn)狀及對策1精選ppt深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞

(PE)肺栓塞遷移栓子血栓Girardetal.,Chest19992精選ppt3精選ppt2006年6月－2007年6月我院肺科治療肺栓塞患者8人，其中一名患者反復(fù)入院2次，患者平均年齡64.1歲，平均住院天數(shù)26.25天，人均治療費(fèi)用16798.7元4精選ppt血栓后綜合征（PTS）PEDVTDVT及其嚴(yán)重的后果PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.5精選ppt致死性肺栓塞主動(dòng)脈弓右肺主動(dòng)脈根栓子左肺肺動(dòng)脈瓣6精選ppt１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳPTS：血栓后綜合征7精選pptVTE通常無臨床癥狀難于診斷＞70%致死性PE通過尸檢發(fā)現(xiàn)1.GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–20580%DVT無臨床癥狀8精選ppt維柯氏三角（Virchow’striad）外傷或手術(shù)心臟瓣膜疾病或置換動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管循環(huán)淤滯高凝狀態(tài)內(nèi)皮損傷惡性腫瘤懷孕和圍產(chǎn)期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥易栓癥左心室功能不全不能活動(dòng)或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕VirchowR,ed.GesammelteAbhandlungunzurWissenschaftichenMedicin.VonMeidingerSohn,Frankfurt,1856.9精選ppt內(nèi)皮損傷循環(huán)淤滯高凝狀態(tài)骨科手術(shù)影響維柯氏三角三方面因素10精選ppt骨科手術(shù)影響維柯氏三角三方面因素內(nèi)皮損傷循環(huán)淤滯高凝狀態(tài)手術(shù)體位和操作熱損傷骨水泥的使用使用止血帶手術(shù)時(shí)制動(dòng)術(shù)中下肢體位使用止血帶麻醉康復(fù)階段制動(dòng)組織因子釋放促凝酶活化術(shù)后內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)抑制11精選ppt骨科大手術(shù)者是VTE高危人群

（ACCP8th)風(fēng)險(xiǎn)級別風(fēng)險(xiǎn)因素低

小手術(shù)，患者可活動(dòng)

內(nèi)科治療，患者可充分活動(dòng)中多數(shù)普外、婦科手術(shù)或泌尿外科手術(shù)內(nèi)科治療，患者不適或需要臥床休息

THR和TKR

和髖部骨折手術(shù)

高

重大創(chuàng)傷

脊柱手術(shù)12精選ppt骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率未經(jīng)預(yù)防的情況下VTE的發(fā)生率%DVT

(范圍)%致死性PE

(范圍)擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42–570.1–2.0全膝置換術(shù)41–850.1–1.7髖部骨折手術(shù)46–600.3–7.5無論有無其他危險(xiǎn)因素——下肢大手術(shù)是最VTE高危因素TKR,totalkneereplacementGeertsetal.Chest200813精選ppt全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生率事件

(未經(jīng)預(yù)防)%所有DVT*42–57近端DVT*18–36所有PE0.9–28致死性PE0.1–2.0若無預(yù)防：DVT發(fā)生率

>50%;致死性PE發(fā)生率

~2%預(yù)防:VTE相對危險(xiǎn)度下降65~75%;致死性PE發(fā)生率~0.2%Geertsetal.Chest2008THR,totalhipreplacement14精選ppt全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生率事件(未經(jīng)預(yù)防)%所有DVT* 41–85近端DVT* 5–22所有PE 1.5–10致死性PE 0.1–1.7Geertsetal.Chest200815精選ppt亞洲及中國骨科大手術(shù)VTE流行病學(xué)16精選ppt60.076.584.057.011.36.02.719.1%DVT發(fā)生率35.5普外科手術(shù)THRTKR髖部骨折手術(shù)0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲國家研究

西方國家研究亞州人術(shù)后DVT發(fā)生率與西方人一致040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;

Piovellaetal.JThrombHaemost200517精選ppt亞洲人群骨科大手術(shù)DVT發(fā)生率亞洲，多中心，流行病學(xué)研究未經(jīng)預(yù)防情況下：THR、TKR和HFS患者中DVT發(fā)生率手術(shù)6-10天進(jìn)行雙側(cè)靜脈造影THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)HFS：髖部骨折手術(shù)中國有3家中心參加58.1%25.6%42.0%總

DVT(%)18精選ppt中國骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2005;1:44-48

邱貴興等，中華骨科雜志2006;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2007;27:693-698.THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)19精選pptENDORSE研究在因急性病住院，研究VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及在存在風(fēng)險(xiǎn)的患者中采取預(yù)防措施的患者比例來自32個(gè)國家，68,000多例患者參與，

包括：印度巴基斯坦泰國孟加拉國根據(jù)ACCP2004年指南進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估11.Geertsetal.Chest200420精選ppt32個(gè)國家中存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者N=68,183Mean

=

52%各國存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者比例相近21精選ppt對VTE風(fēng)險(xiǎn)的外科患者采取預(yù)防措施的比例Cohenetal.Lancet2008英美等西方國家對VTE預(yù)防比例明顯高于亞洲國家22精選ppt小結(jié)VTE是骨科大手術(shù)后常見并發(fā)癥如未采取預(yù)防措施，亞洲骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率與西方國家接近中國人群骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率與西方國家接近在外科手術(shù)后采取VTE預(yù)防措施方面，亞洲國家與西方國家還存在一定的差距23精選ppt因此……

骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防越來越受到中國骨科領(lǐng)域關(guān)注24精選ppt中國指南推薦骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）（中國2007年10月）中華骨科雜志2007;27(10):790-792.25精選ppt

骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群

流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率

骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）26精選ppt指南：VTE預(yù)防方法預(yù)防方法基本預(yù)防物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。

足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防

普通肝素低分子肝素

Xa因子抑制劑－間接Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）－直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）27精選ppt

指南不推薦單獨(dú)使用物理預(yù)防

預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南（草案）推薦：不建議單獨(dú)使用物理預(yù)防措施單獨(dú)應(yīng)用物理預(yù)防措施適用于有合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者中華骨科雜志2007;27(10):790-79228精選ppt現(xiàn)有VTE預(yù)防手段注射給藥

普通肝素，低分子肝素口服給藥

維生素K拮抗劑（華法林），需要常規(guī)監(jiān)測凝血功能機(jī)械方法:藥物預(yù)防的輔助手段

足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪29精選ppt基本預(yù)防措施手術(shù)操作應(yīng)輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸和咳嗽動(dòng)作術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液避免脫水而增加血液粘度建議患者改善生活方式：戒煙，控制血糖/血脂建議患者多飲水，并戒酒30精選ppt梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底加壓泵（VFP）物理預(yù)防方法31精選ppt傳統(tǒng)抗凝藥物預(yù)防VTE的問題維生素K拮抗劑

(口服)療效無法預(yù)知起效慢，

必須進(jìn)行過渡治療監(jiān)測昂貴而不方便增加各種出血事件的風(fēng)險(xiǎn)肝素(注射)胃腸外給藥，不適用于長期和/或家庭治療有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)的危險(xiǎn)低分子量肝素(注射)皮下注射給藥具有發(fā)生HIT危險(xiǎn)劑量復(fù)雜(mg/kgbid)Anselletal.,Chest2004;Hirshetal.,Chest200432精選ppt理想抗凝藥物的特征療效可預(yù)測從第一次給藥到整個(gè)抗凝治療過程中均為安全、有效寬治療窗安全，劑量選擇范圍寬固定劑量無需劑量調(diào)整能給患者可預(yù)測性療效無需監(jiān)測無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，為患者節(jié)省花費(fèi)與藥物發(fā)生反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低放心使用，無需考慮與其他藥物共同作用Anselletal.,Chest2004;Hirshetal.,Chest200433精選ppt藥物預(yù)防方法普通肝素需監(jiān)測APTT。并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，可能會造成HIT長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素－速碧林等根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測維生素K拮抗劑華法令價(jià)廉，用于DVT的長期預(yù)防需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑－磺達(dá)肝癸鈉高度選擇性X因子間接抑制劑較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物34精選ppt藥物預(yù)防的安全性和有效性如何？35精選ppt低分子肝素－速碧林?世界首創(chuàng)的低分子肝素1986:速碧林?全球上市1992:骨科手術(shù)預(yù)防的適應(yīng)癥得到批準(zhǔn)1995:速碧林?在中國上市臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富有效、安全地預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生36精選ppt每日一次速碧林?預(yù)防TKA患者VTE

的療效優(yōu)于器械預(yù)防措施術(shù)后各類深靜脈血栓發(fā)生率（％）P<0.01P<0.005P<0.005?BlanchardJ,MeuwlyJY,LeyvrazPF,etal.Preventionofdeep-veinthrombosisaftertotalkneereplacement.JBoneJointSurg1999;81-B:654-65937精選ppt每日一次速碧林?預(yù)防TKA患者VTE

的安全性良好預(yù)防血栓形成的方法速碧林?器械性預(yù)防P失血量中位數(shù)（ml，范圍）NS

術(shù)中500（80到1600）480（100到1780）NS

術(shù)后640（40到2180）600（0到1570）NS總輸血量（ml，范圍）1080（0到5510）1000（0到2800）NSNS：無意義BlanchardJ,MeuwlyJY,LeyvrazPF,etal.Preventionofdeep-veinthrombosisaftertotalkneereplacement.JBoneJointSurg1999;81-B:654-65938精選ppt每日一次速碧林?預(yù)防THR患者VTE

的安全耐受性與普通肝素相似或更優(yōu)接受速碧林?的患者（n=198）接受普通肝素的患者（n=199）P

嚴(yán)重出血13NS

注射部位血腫（例）26620.001通過吸引裝置平均失血量ml（SD）（范圍）

術(shù)中739（633）（50-4000）716（691）（100-5000）NS

術(shù)后最初10天951（563）（20-3330）989（734）（20-4505）NS輸血平均需要量ml（SD）（范圍）

術(shù)中453（549）（0-3250）472（663）（0-5200）NS

術(shù)后最初10天527（633）（0-4700）440（550）（0-3600）NSNS：無意義LeyvrazPF,BachmannF,HoekJ,etal.Preventionoddeepveinthrombosisafterhipreplacement:randomizedcomparisonbetweenunfractionatedheparinandlowmolecularweightheparin.BMJ1991;303:543-54839精選ppt第一個(gè)Xa因子抑制劑開創(chuàng)抗凝藥物新一代40精選ppt第一個(gè)選擇性Xa因子抑制劑

－安卓?第一個(gè)選擇性Xa因子抑制劑2001年，安卓?（磺達(dá)肝癸鈉）被批準(zhǔn)用于骨科大手術(shù)后的VTE預(yù)防，在世界范圍內(nèi)已經(jīng)擁有了廣泛的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)2008年，安卓?在中國上市進(jìn)一步降低骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生與血小板無相互作用，臨床無顯著HIT風(fēng)險(xiǎn)使用方便，一日一次，無需根據(jù)體重調(diào)整劑量41精選ppt安卓?不是低分子肝素

安卓?是化學(xué)合成新一代抗凝藥物單一化學(xué)體無病源體污染風(fēng)險(xiǎn)各批生產(chǎn)的成品保證一致性Herbertetal.CardiovascDrugRev1997;15:1-26vanBoeckeletal.AngewChem[IntEdEngl]1993;32:1671-90

CompPC.Pharmacotherapy.2003;23:772-787.42精選pptIIaII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊外源性途徑內(nèi)源性途徑ATXaATAT抗凝血酶(AT)AdaptedfromTurpieAGGetal.N

EnglJMed.2001;344:619.PrescribingInformationfor安卓?.*安卓?通過與ATIII結(jié)合而間接抑制Xa因子安卓?

作用機(jī)理

安卓?與ATIII結(jié)合作用于Xa因子，可循環(huán)利用Xa循環(huán)利用43精選pptXa含有高親合力戊糖結(jié)構(gòu)的多糖(<18糖)ATIIIIIaXa含有高親和力戊糖結(jié)構(gòu)的多糖(>18糖)ATIIIXaATIII安卓?純粹的高親和力的戊糖結(jié)構(gòu)只作用于Xa因子不含高親和力戊糖結(jié)構(gòu)的多糖作用于Xa，起抗凝作用1,4作用于Xa和IIa，起抗凝作用;與血小板、蛋白等結(jié)合，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)2治療劑量幾乎無抗凝作用;與血小板、蛋白等結(jié)合，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)31.TurpieAGG,etal.NEnglJMed2001;344:619-25.2.LaneDABiochemJ1984;218:725–323.GreinacherAThrombHaemost1994;71:247–514.OlsonST,etal.J.Biol.Chem.1992;267:12528–12538安卓?選擇性抑制Xa因子，抗凝作用更容易掌控44精選ppt安卓?是高親和力的戊糖結(jié)構(gòu)，僅特異性結(jié)合ATIII，選擇性抑制Xa因子，不與IIa因子、血小板、蛋白等作用。藥代動(dòng)力學(xué)具有可預(yù)見性，抗凝作用更容易掌控。45精選ppt安卓?顯著減少骨科大手術(shù)后DVT/PE的發(fā)生觀察到的出血發(fā)生率：安卓1.5%，LMWH1.5%(p=NS），UFH4.2%(p=0.021)觀察到的住院病人全因死亡率：安卓為0.6%，顯著低于LMWH1.1%(p<0.001)和UFH2.2%(p<0.001)ShorrAF,etal.ThrombRes2007;212:17-24.*與所有其它對照藥物相比p<0.0001觀察性隊(duì)列研究中，使用安卓的患者癥狀性DVT/PE的發(fā)生率顯著優(yōu)于其它藥物46精選ppt安卓?預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT/PE療效優(yōu)于依諾肝素N=2,703*N=2,628*RRR:50%薈萃分析N=7,344*可用于評估的病人數(shù)基于四項(xiàng)比較安卓2.5mg和依諾肝素（根據(jù)歐洲說明書自術(shù)前開始40mg每日一次，或根據(jù)美國說明書自術(shù)后開始30mg每日兩次）↓50%DVT+PEP<0.001TurpieAGG,etal.ArchInternMed2002;162:1833-40(Table5)47精選ppt觀察性隊(duì)列研究中，使用安卓的患者癥狀性DVT/PE的發(fā)生率顯著優(yōu)于其它藥物薈萃分析：安卓用于骨科大手術(shù)后患者，DVT/PE發(fā)生率比依諾肝素降低50%與LMWH相比，安卓預(yù)防骨科大手術(shù)DVT/PE不增加出血風(fēng)險(xiǎn)48精選ppt注射用藥，保證療效起效迅速，生物利用度高。注射藥品不受嘔吐或者禁食的影響，而且不和食物反應(yīng)。圍手術(shù)期VTE高發(fā)期是術(shù)后6－24小時(shí)。與口服藥不同，即使是對于術(shù)后需要12小時(shí)甚至24小時(shí)禁食的患者，以及由于麻醉而有嘔吐副反應(yīng)患者，安卓仍然能夠保證及時(shí)用藥（術(shù)后6小時(shí)即可用藥）。49精選pptHIT的作用機(jī)理IgGHeparinPF4WarkentinT.HITLessonslearned.JournalofPathophysiologyofHaemostasisandThrombosis;2006(1-2);50-7血小板與HIT抗體的相互作用

血小板減少癥

血栓HIT抗體50精選ppt磺達(dá)肝癸鈉是特異性結(jié)合ATIII,選擇性作用于Xa。它不會象普通肝素和低分子肝素那樣與PF4結(jié)合形成HIT抗體,因此不會與血小板作用產(chǎn)生HIT。至今臨床上無確診的由磺達(dá)肝癸鈉引起的HIT的病例報(bào)告。ACCP8指南推薦磺達(dá)肝癸鈉用于已經(jīng)出現(xiàn)HIT病人的替代抗凝治療（2C）11.JHirshChest2008;133;71S-105S51精選ppt安卓?的用法用量2.5mg一日一次皮下注射無需根據(jù)體重調(diào)整劑量不需aPTT監(jiān)測52精選ppt安卓?選擇性抑制Xa因子，抗凝作用更容易掌控顯著減少骨科大手術(shù)后DVT/PE的發(fā)生與血小板無相互作用，臨床上無顯著HIT