醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請(qǐng)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息申請(qǐng)人名稱：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[填寫法定代表人姓名]地址：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[填寫聯(lián)系電話]申請(qǐng)日期：[填寫申請(qǐng)日期]醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況介紹1.名稱[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]2.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)，如國(guó)有、集體、有限公司、股份公司等]3.經(jīng)營(yíng)類型[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)類型，如綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、?？漆t(yī)院等]4.聯(lián)系方式[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式，包括地址、郵編、電話、傳真等]5.股東結(jié)構(gòu)[如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)為股份公司，需要填寫股東結(jié)構(gòu)及股權(quán)分布情況]6.醫(yī)療設(shè)施概況[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施概況，如床位數(shù)、科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備情況等]7.人員構(gòu)成[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員構(gòu)成情況，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等]8.業(yè)務(wù)范圍[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍，包括診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)等]材料清單請(qǐng)按照以下清單準(zhǔn)備相關(guān)材料，并在申請(qǐng)報(bào)告中詳細(xì)說明。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員資格證書復(fù)印件；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員架構(gòu)和人員數(shù)量明細(xì)表；4.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的最新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》檢查合格證明復(fù)印件；5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)證書或使用證明材料復(fù)印件；6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外部環(huán)節(jié)流程、衛(wèi)生、安全、防疫制度文件。申請(qǐng)理由及需求[在此部分詳細(xì)說明申請(qǐng)理由及需求，包括業(yè)務(wù)范圍、發(fā)展規(guī)劃、財(cái)務(wù)預(yù)算等]承諾與保證[在此部分承諾醫(yī)療機(jī)構(gòu)須根據(jù)國(guó)家政策、法律法規(guī)等要求，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)登記驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)療活動(dòng)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任]申請(qǐng)人和法定代表人簽字[在此部分填寫申請(qǐng)人和法定代表人的簽字和日期，表示對(duì)所提交的材料和內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)]以上為