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收件編號(hào)：定制式義齒“加工制造中心”企業(yè)報(bào)表企業(yè)名稱：

填表說明1．本表用于定制式口腔義齒“加工制造中心”企業(yè)報(bào)備。2．要求填寫的欄目?jī)?nèi)容應(yīng)使用中文、完整、清楚、不得空白，無相關(guān)內(nèi)容處應(yīng)填寫“∕”。因該表格式所限而無法填寫完整時(shí)，請(qǐng)另附附件。3．所填寫各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)與所提交的報(bào)備材料內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。4．如有其他需要特別說明的問題，請(qǐng)?jiān)诒颈怼捌渌枰f明的問題”欄中說明。

注：填表前，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀填表說明企業(yè)信息企業(yè)名稱住所生產(chǎn)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證編號(hào)生產(chǎn)范圍發(fā)證日期和證書有效期法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電子郵件已獲證產(chǎn)品信息產(chǎn)品名稱注冊(cè)證號(hào)證書有效期“加工制造中心”擬開展的規(guī)格型號(hào)注：請(qǐng)按照產(chǎn)品注冊(cè)證和產(chǎn)品技術(shù)要求中所列的規(guī)格型號(hào)名稱進(jìn)行填寫增材制造設(shè)備列表設(shè)備名稱設(shè)備供應(yīng)商設(shè)備型號(hào)增材制造粉末情況材料（粉末）名稱注冊(cè)證號(hào)生產(chǎn)廠家公司規(guī)模、生產(chǎn)廠房等硬件情況技術(shù)人員信息質(zhì)量管理體系建立情況簡(jiǎn)述其他需要說明的問題應(yīng)附資料1.已獲證的醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及產(chǎn)品技術(shù)要求；2.具備與所開展的外協(xié)加工工序委托生產(chǎn)活動(dòng)相適應(yīng)的企業(yè)規(guī)模、場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人員等方面的證明材料；3.增材制造粉末原材料供應(yīng)商目錄及授權(quán)信息；4.從事外協(xié)加工生產(chǎn)活動(dòng)相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系建立情況及質(zhì)量管理規(guī)范自查報(bào)告；5.售后服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、應(yīng)急處置等預(yù)案材料；6.資料真實(shí)性自我保證聲明。法定代表人簽字：企業(yè)（簽章）

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