缺血性卒中影像學(xué)新進(jìn)展課件

缺血半暗帶!研究表明，腦血流量減少出現(xiàn)腦電功能障礙（電衰竭），隨著腦血流進(jìn)一步減少，則出現(xiàn)代謝改變及膜結(jié)構(gòu)改變（膜衰竭）。此時便進(jìn)入了不可逆損傷階段。!根據(jù)血流量的狀態(tài)，我們可以將處于電衰竭和膜衰竭之間的腦組織稱為缺血半暗帶。所有的早期治療必然圍繞缺血半暗帶展開指南怎么說？？？2018年美國急性缺血性卒中早期管理指南

來源：美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性腦卒中早期管理指南正式發(fā)布。本指南取代了2013年以來一直使用的舊版指南，為相關(guān)醫(yī)療人員提供了全新的指導(dǎo)。"

61項(xiàng)新增推薦與證據(jù)"

將取栓時間窗延長至24小時"

單次靜脈推注替奈普酶（0.4

mg/kg）可作為阿替普酶的替代品，吞咽評估用以避免吸入式肺炎被列為正式推薦。"

影像部分：13條建議----8條新推薦、4條Class（strong）、1條Class（Harm）最新權(quán)威指南第一步:急診平掃CT檢查對于CT平掃上出現(xiàn)輕至中度早期缺血性改變（不是明顯低密度影）的患者，建議使用阿替普酶治療。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）對于CT顯示急性顱內(nèi)出血的患者，不應(yīng)給予阿替普酶治療。

（推薦級別：III，證據(jù)?水平：有害，C-EO）目前尚無足夠的證據(jù)可以確定病灶低密度嚴(yán)重程度或閾值會影響患者對阿替普酶的治療反應(yīng)，然而不建議對CT顯示廣泛低密度區(qū)的患者進(jìn)?靜脈阿替普酶治療。即使給予這些患者阿替普酶，其預(yù)后仍然較差，并且明顯的低密度灶提示不可逆損傷。（推薦級別：III，證據(jù)水平：無獲益，A）對于年齡≤80歲、?糖尿病和既往卒中史、NIHSS評分≤25分、未服用任何抗凝藥、大腦中動脈供血區(qū)沒有超過1/3的缺血性損傷影像學(xué)證據(jù)的患者，推薦3-4.5h

的時間窗內(nèi)應(yīng)用靜脈阿替普酶治療。（推薦級別：I，證據(jù)水平：B-R）如果患者其他條件都符合，大腦中動脈高密度征（HMCAS）不能作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-R）2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南

影像解讀"

顱內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)出血）靜脈溶栓禁

忌癥"

動脈?高密度征不是靜脈溶栓的禁忌癥"

CT顯示廣泛低密度區(qū)超過一側(cè)大腦半球1/3不建議進(jìn)行靜脈

溶栓"

CT平掃不是明顯低密度影，沒有超過?側(cè)?腦半球1/3，在

3-4.5h時間窗內(nèi)，排除其它臨床標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)行靜脈溶栓高密度血管影與健側(cè)正常血管影CT值之比＞1.2

高度提示血栓形成鑒別：血管壁鈣化、高血球容積血癥血栓長度＞8mm，靜脈溶栓治療幾乎沒有可能實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通

Riedel

CH.Stroke.2011.42(6):1775-7Lancet,

2000,

355:1670-1674（Alberta

Stroke

ProgramEarly

CT

Score

）

ASPECTS

評分阿爾伯塔腦卒中計劃早期診斷評分早期CT評分(ASPECTS)是一種評價急性缺血性卒中病人大腦中動脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡單、可靠、系統(tǒng)化方法，有助于預(yù)測溶栓效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。"

NCCTASPECTS"

CTA-SI

ASPECTS"

DWI"

PWI

ASPECTSASPECTS皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)尾狀核（C），豆?fàn)詈耍↙），內(nèi)囊（IC）大腦中動脈皮層區(qū)前皮質(zhì)區(qū)（M1）島葉皮質(zhì)區(qū)（I）島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（M2）前皮質(zhì)區(qū)（M3）ASPECTS

評分Lancet,

2000,

355:1670-1674腦室體平面觀察?腦中動脈皮層區(qū)M1上方前皮質(zhì)區(qū)（M4）M2上方前皮質(zhì)區(qū)（M5）M3上方前皮質(zhì)區(qū)（M6）

平掃CT

ASPECTS預(yù)測梗死患者預(yù)后ASPECTS研究組納入了203例發(fā)病3小時

的

溶

栓

患

者

的

研

究

顯

示

，ASPECTS≤7分，溶栓后3月后獨(dú)立生活比例可能性明顯減少

?項(xiàng)入組963例溶栓患者的研究顯示

基線ASPECTS評分和溶栓后預(yù)后呈正比Lancet,

2000,

355:1670-1674；CMAJ

?

MAY

10,

2005;

172

(10)ASPECTS評分與NIHSS評分的關(guān)系2008,

World

Stroke

Organization

International

Journal

of

Stroke

Vol

3,November

2008，230-23614Neuroimag

Clin

N

Am2011；21:407-23.Stroke.

2010;42(1):93-7ASPECTS

預(yù)測預(yù)后與溶栓后是否出血

8-10分

"

梗死核心小

"

出血幾率6.4%

!

7分

"

梗死核心體積中等

"

常＞1/3MCA供血區(qū)，rtPA

與安慰劑的出血幾率

14.5%

VS

2.8%

!

3分

"

梗死核心體積較大

"

出血幾率40%，預(yù)后差第二步：時間窗內(nèi)的多模影像!

對符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦在初始影像學(xué)評估期間進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但如

果有靜脈阿替普酶治療指征，不應(yīng)延遲。對于符合指南標(biāo)準(zhǔn)可以接受靜脈阿替普酶治療的患者，

如果尚未接受非侵入性血管成像作為最初卒中評估的一部分，建議在成像之前開始靜脈阿替普

酶治療。應(yīng)盡快獲得非侵入性顱內(nèi)血管成像（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）對于準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的發(fā)病6小時以內(nèi)的患者，不推薦除了CT、CTA、MRI、MRA以外的額外影像學(xué)檢查，如灌注檢查。（推薦級別：III，證據(jù)水平：無獲益，B-R）對于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果懷疑患者為顱內(nèi)大血管閉塞，并且患者沒有腎功能損害病史，在獲得血肌酐濃度檢查結(jié)果之前進(jìn)行CTA是合理的（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）對于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶是合理的（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）!

對于既往已經(jīng)證實(shí)有腦微出血高負(fù)擔(dān)（＞10個）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普

酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險增加有關(guān)，治療的獲益不確定。如果有潛在的實(shí)質(zhì)性獲益，治療

可能是合理的。（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）2018年年美國急性缺?血性腦卒中早期管理理指南!不應(yīng)因行多模式CT或MRI，包括灌注成像等檢查，而延誤靜脈溶栓治療。

（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）!對于所有急性缺血性卒中患者，常規(guī)行MRI檢查以做出初始診斷并計劃制定后續(xù)的診療方案是不符合成本效益原則的。（推薦級別：III，證據(jù)水平：B-NR）!對于急性缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）來判斷顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞并制定后續(xù)的二級預(yù)防策略。（推薦級別：III，證據(jù)水平：無獲益

A）!對于某些急性缺血性卒中患者，應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)血管床情況，以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級預(yù)防策略可能是合理的，盡管這些檢查手段對于結(jié)局的影響尚不明確。（推薦級別：IIb，證據(jù)水平：C-EO）2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南第二步：時間窗內(nèi)的多模影像

影像解讀"

靜脈溶栓和血管內(nèi)治療是不沖突的"

靜脈溶栓的同時進(jìn)行顱內(nèi)血管非創(chuàng)性檢查"

發(fā)病6小時內(nèi)準(zhǔn)備機(jī)械取栓的患者，除了CT、CTA、MRI、

MRA，不推薦腦灌注成像"

只要患者沒有腎功能損害病史，CTA檢查前不需要等待血清肌

酐濃度的化驗(yàn)結(jié)果"

不推薦靜脈溶栓前常規(guī)行SWI檢查以排除顱內(nèi)微出血"

不推薦對所有缺血性卒中患者常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查

（CTA或MRA），但對于某些急性缺血性卒中患者，可以應(yīng)用

無創(chuàng)性影像學(xué)檢查以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級預(yù)防策

略是合理的。"

腦灌注成像檢查不能延誤急診溶栓治療!對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在6～16小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）!對于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時間在16～24小時以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理的。

（推薦級別：IIa，證據(jù)水平：B-R）!對于一些經(jīng)選擇的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起來正常時間在6~24小時內(nèi)，推薦進(jìn)行CT灌注、MRI加權(quán)彌散或灌注成像，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須嚴(yán)格符合RCT研究中證實(shí)的可以帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。（推薦級別：I，證據(jù)水平：A）2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南第三步：時間窗外的多模影像DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)前循環(huán)DEFUSE

3研究入組標(biāo)準(zhǔn)"

前循環(huán)"

基于RAPID灌注軟件得到的測量數(shù)據(jù)"

DWI

<

25

ml解讀發(fā)病6-24小時內(nèi)準(zhǔn)備機(jī)械取栓的患者推薦應(yīng)用CT或MRI灌注成像分析明確缺血半暗帶獲益的影像才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。29

3小時內(nèi)

靜脈溶栓!

CT平掃除外禁忌癥

6-24小時

動脈取栓!

腦灌注成像!

CTP!

PWI-DWI

新的影像路線圖急性缺血性卒中影像檢查流程

6小時內(nèi)

動脈取栓!

病情不緩解!

NIHSS評分>10分!

CTA或MRA檢

查2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南CTP是什么？？？腦血流量（cerebralbloodflow，CBF）腦血容量（cerebralbloodvolume，CBV）平均通過時間（meantransittime，MTT）峰值時間（timetopeak，TTP）表面通透性（permeabilitysurface，PS）CT灌注成像參數(shù)參數(shù)代表意義TTP（峰值時間）其延長或0的主要原因是血流速度減慢或阻斷"異常灌注區(qū)包括:梗死期、真正缺血區(qū)、良性缺血區(qū)MTT（平均通過時間）"對組織的低灌注最敏感，對區(qū)分正常腦和缺血腦極敏?感"但對缺血損害程度、發(fā)生腦梗死危險性評價不如rCBF和rCBV"rMTT可作腦灌注壓的測量指標(biāo)CBV（腦血容量）異常灌注區(qū)多代表梗塞核心CBF（腦血流量）"反映血流動力學(xué)改變"異常灌注區(qū)代表缺血組織灌注參數(shù)的意義PWI顯示缺血范圍大小的順序：TTP/MTT

>

CBF

>CBV

參數(shù)顏色變化的意義!TTP、MTT顏色變紅

說明灌注時間延長!CBF、CBV顏色變藍(lán)

說明灌注減低!CBF、CBV顏色變紅

說明灌注增加TTP延長CBF減低CBV增加如何利用CTP？？？CBV↓ aCBF↓bMTT↑ cTTP0 d左額顳葉病灶aCBV↓(蘭黑)bCBF↓(蘭黑)cMTT延長(紅)d無TTP(黑)發(fā)病20小時CBV-CBF↓MTT↑TTP↑發(fā)病2小時左額葉病灶aCBV正常bCBF↓(蘭)cMTT延長(紅綠)dTTP延長(綠)

或無(黑)