十八項醫(yī)療核心制度詳解

十八項醫(yī)療核心制度詳解課件2023/6/8第一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二首診負責制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度查對制度交接班制度臨床用血審核制度死亡病例討論制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度醫(yī)療技術(shù)準入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度手術(shù)安全核查制度分級護理制度特診特治告知制度十八項醫(yī)療核心制度第二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二1.首診負責制●目的——消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

一般適用于門、急診患者的診療過程●核心詞——“責任制”●意義——在具有隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體制度第三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二1.首診負責制核心——責任主體劃分責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療第四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二聚焦點1.首診負責制診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。第五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二2.三級醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房●查房形式第六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二●主任（副主任）醫(yī)師查房2.三級醫(yī)師查房制度●參加人員——主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習(xí)醫(yī)師、責任護士、護士長●查房內(nèi)容——要解決疑難病例及問題，審查對新入院及重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等第七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二●主治醫(yī)師查房2.三級醫(yī)師查房制度●參加人員——住院醫(yī)師、進修實習(xí)醫(yī)師、責任護士、護士長●查房內(nèi)容——要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。第八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二●住院醫(yī)師查房2.三級醫(yī)師查房制度●查房內(nèi)容——要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。第九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二●科室大查房2.三級醫(yī)師查房制度●頻次——1~2次/周，危重病人隨時隨檢、重點查房●主持人——科主任及其指定人員●參加人員——全科醫(yī)師、護士長、責任護士●查房內(nèi)容——對全科病歷進行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進行教學(xué)查房；聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識第十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二●科室大查房隊列示意圖2.三級醫(yī)師查房制度患者床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級高級高級匯報者中級初級護理人員第十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二3.疑難病例討論制度要點●討論對象—疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例●主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）●參加人員—

有關(guān)人員第十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二要點3.疑難病例討論制度●主管醫(yī)師職責—做好準備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。●記錄內(nèi)容包括—討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。第十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二4.會診制度第十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二4.會診制度●急診會診制度第十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二4.會診制度●科內(nèi)會診制度●會診對象—科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等●召集人——科主任●會診流程●參加人員——全科醫(yī)師、護士長、責任護士第十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二4.會診制度●科間會診制度●會診對象—患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?！裆暾埲恕鞴茚t(yī)師

填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室?！褚蟆?/p>

時限：24小時內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員第十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二4.會診制度●全院會診制度●會診對象—病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。●申請人及申請程序—

科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期●要求—●

準備：會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加?！裰鞒秩耍河舍t(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加。●記錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。第十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二4.會診制度●外院來院會診制度●會診對象—本院不能解決的疑難病例?！裆暾埲思吧暾埑绦颉?/p>

科室主任提出，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責接待事宜?！褚蟆獣\科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務(wù)科及主管院長同意后實施。第十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二4.會診制度●院外外出會診制度

①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。

③各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。第二十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二5.危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

第二十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二5.危重患者搶救制度4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。第二十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二6.手術(shù)分級管理制度●總則1.為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，結(jié)合我院工作實際，特制訂我院手術(shù)分級管理制度。2.各科室要組織全科人員認真進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。4.科室應(yīng)嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。第二十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二6.手術(shù)分級管理制度●手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。手術(shù)類型要求四類手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。（各專業(yè)手術(shù)分類詳見專門資料）第二十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二6.手術(shù)分級管理制度●各級醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)師級別手術(shù)范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。副主任醫(yī)師可完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。住院醫(yī)師可參與二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。助理醫(yī)師（醫(yī)士）可參與丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)。考慮到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。第二十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二6.手術(shù)分級管理制度●正常手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)類型審批條件四類手術(shù)由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。三類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。二類手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。●開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。第二十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二6.手術(shù)分級管理制度●特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責人。③各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。④可能引起司法糾紛的。⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。⑥高風險手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。第二十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二7.術(shù)前討論制度●討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進行?！裰鞒秩恕煽浦魅沃鞒謪⒓尤藛T——

科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士?！裼懻搩?nèi)容——（討論情況記入病歷）

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。注：對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。第二十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二8.查對制度●臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。第二十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二●手術(shù)室

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準備情況。

②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。8.查對制度●藥房

①配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。第三十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二8.查對制度●輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量?！駲z驗科

①采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

④檢驗后，查對目的、結(jié)果。

⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。第三十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二8.查對制度●病理科

①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

②制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位?！穹派淇?/p>

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報告時，查對科別、病房。第三十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二8.查對制度●理療科及針灸室

①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針?！窆?yīng)室①準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。第三十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二●心電圖、腦電圖、超聲波等8.查對制度

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。第三十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二9.死亡病例討論制度●討論時限——死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論●主持人——由科主任主持●參加人員——

科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士。疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加第三十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二●討論內(nèi)容——

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)?！裰鞒秩恕煽浦魅沃鞒帧駞⒓尤藛T——

科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士。9.死亡病例討論制度●討論程序——匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析發(fā)表對死亡病例的分析意見對討論意見進行總結(jié)第三十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二9.死亡病例討論制度●討論內(nèi)容記錄——

討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。第三十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二10.醫(yī)患溝通制度●醫(yī)患溝通時間院前溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上入院時溝通病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通入院后溝通醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等住院期間溝通內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等出院時溝通患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負”等簽字第三十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二10.醫(yī)患溝通制度●醫(yī)患溝通的內(nèi)容第三十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二10.醫(yī)患溝通制度●醫(yī)患溝通的內(nèi)容要聽取患者或家屬意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。第四十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二10.醫(yī)患溝通制度

●機體狀態(tài)綜合評估

根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?！襻t(yī)患溝通的內(nèi)容第四十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二10.醫(yī)患溝通制度●溝通方式及地點●床旁溝通

首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。第四十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二10.醫(yī)患溝通制度●溝通方式及地點●分級溝通

對于普通疾病患者應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通對于疑難、危重患者由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者應(yīng)由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。

如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通；

在必要時可將患者病情報醫(yī)務(wù)科，組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通，簽定醫(yī)療協(xié)議書。第四十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二11.交接班制度要點●全院實行早班集體交班制度●交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題?！襻t(yī)護應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項?！褡o士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接●病區(qū)均實行24小時值班制。第四十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二11.交接班制度要點●值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師●實行一二三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系電話通暢；●要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄，●對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字?！裰卮髥栴}，及時報科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報總值班。第四十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二12.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請業(yè)務(wù)副院長或院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。第四十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二12.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度3、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報醫(yī)務(wù)科批準，由醫(yī)務(wù)科確定轉(zhuǎn)入科室。第四十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二13.特診特治告知制度要點●確定病人接受特診特治項目必須經(jīng)主治醫(yī)師以及以上醫(yī)師同意，必要時經(jīng)科室大查房和科室主任同意●主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師需告知患者家屬特診特治項目有關(guān)問題以及出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況?！駥ι裰乔宄?、精神狀態(tài)正常的患者必須征得患者同意并應(yīng)當取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名?！袢缧鑼嵤┍Ｗo性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。第四十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二13.特診特治告知制度要點●應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)務(wù)科審批后方可施行?！駥τ谀切┍仨氝M行的手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務(wù)科外，應(yīng)在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案?！裉厥獠∪说氖中g(shù)、檢查或治療申請應(yīng)逐級上報醫(yī)務(wù)科，必要時上報主管院長批準?！襻t(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定?！褚蛱厥馇闆r，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)務(wù)科審批?！袷中g(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。第四十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二14.手術(shù)安全核查制度●實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。最后三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名第五十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二15.分級護理制度●護理級別第五十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二15.分級護理制度●特級護理第五十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二15.分級護理制度●一級護理第五十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二15.分級護理制度●二級護理第五十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二15.分級護理制度●三級護理第五十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●基本要求病歷的概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的2）文字、符號、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫的概念：1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為第五十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二病歷書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：藍黑墨水、碳素墨水，嚴禁使用純藍墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍或黑色油水的圓珠筆3）計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求

16.病歷管理制度●基本要求第五十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●基本要求病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術(shù)語要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第五十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●基本要求病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。

3）進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第五十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●基本要求日期和時間的書寫要求：1）阿拉伯數(shù)字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時間采用24小時制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補位。如：2010-03-09，14：25第六十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●基本要求簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的負責人簽名。第六十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●基本要求不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬第六十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●基本要求關(guān)于保護性醫(yī)療的處理：因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第六十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時內(nèi)入出院記錄4）24小時內(nèi)入院死亡記錄第六十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容入院記錄的書寫內(nèi)容：1）一般項目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）?？魄闆r8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名第六十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度再次或多次入院記錄書寫要點：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院記錄●書寫形式及內(nèi)容第六十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容24小時內(nèi)入出院記錄書寫內(nèi)容：1）一般項目（入院時間、出院時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過6）出院情況7）出院診斷8）出院醫(yī)囑9）醫(yī)師簽名第六十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容:1）一般項目（入院時間、死亡時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名第六十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容：1）一般項目（入院時間、死亡時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名第六十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●入院記錄注意事項一般項目:內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細入院時間與記錄時間：注意邏輯性第七十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●入院記錄注意事項主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡明扼要，不超過20個漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢查檢驗結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。能導(dǎo)出第一診斷第七十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●入院記錄注意事項現(xiàn)病史：起病情況：時間、地點、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：詳細記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。第七十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●入院記錄注意事項既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史。傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外傷史：手術(shù)史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果輸血史：（增加項目）食物或藥物過敏史：★既往史中注意“否認”和“無”的用法第七十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●入院記錄注意事項個人史：婚育史：月經(jīng)生育史：家族史：第七十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●入院記錄注意事項體格檢查：按系統(tǒng)循序進行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述專科情況：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確第七十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期二16.病歷管理制度●入院記錄注意事項輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期非本醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明。第七十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期