危重病人的液體管理演示文稿

電解質(zhì)酸堿度、滲透壓及緩沖堿與細(xì)胞外液相近增加血容量、補充組織間隙的液體缺點：維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫風(fēng)險當(dāng)前第24頁\共有56頁\編于星期六\22點生理鹽水Na150mmol/LCl150mmol/L電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達到平衡?留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進入細(xì)胞內(nèi)血漿增容率25%當(dāng)前第25頁\共有56頁\編于星期六\22點葡萄糖液快速達到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進入細(xì)胞內(nèi)250ml進入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用！補充水分、補充能量作為溶媒當(dāng)前第26頁\共有56頁\編于星期六\22點高張晶體液3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持大約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高危患者當(dāng)前第27頁\共有56頁\編于星期六\22點膠體液（分子量＞1萬道爾頓）優(yōu)點：擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點：價高、安全性？當(dāng)前第28頁\共有56頁\編于星期六\22點常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7萬

1541546-12小時

20-50%羥乙基淀粉

淀粉

10-30萬0.3-0.71541543-4小時

80-100%明膠

多肽

3-5萬

1541544-6小時

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7萬

18天18ml/g當(dāng)前第29頁\共有56頁\編于星期六\22點右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10KD）低分子（MV20-40KD）中分子（MV60-80KD）擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血、抑制血小板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過敏當(dāng)前第30頁\共有56頁\編于星期六\22點人血白蛋白成分：人血類制品，在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量、消除組織水腫營養(yǎng)缺點：過敏反應(yīng)價格高、來源困難當(dāng)前第31頁\共有56頁\編于星期六\22點液體管理原則當(dāng)前第32頁\共有56頁\編于星期六\22點液體管理原則系統(tǒng)評估方案制定監(jiān)測與調(diào)整當(dāng)前第33頁\共有56頁\編于星期六\22點系統(tǒng)評估容量—容量不足或負(fù)荷過重循環(huán)—泵功能、血管張力、微循環(huán)狀態(tài)呼吸—氧和狀態(tài)、肺功能血液—血液氧輸送能力組織灌注—有無灌注不足器官功能—有無重要臟器功能障礙原發(fā)病及病情評估當(dāng)前第34頁\共有56頁\編于星期六\22點評估指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，中心靜脈壓（CVP）--敏感性、特異性較差現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)當(dāng)前第35頁\共有56頁\編于星期六\22點方案制定依據(jù)評估結(jié)果確定治療目標(biāo)依據(jù)個體化原則確定劑量/速度/種類/順序等監(jiān)測及調(diào)整當(dāng)前第36頁\共有56頁\編于星期六\22點充分復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速補充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補液量應(yīng)達到丟失液量的3至8倍。方案制定-劑量當(dāng)前第37頁\共有56頁\編于星期六\22點限制性復(fù)蘇

1992年以來，Copone、Stern等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念方案制定-劑量當(dāng)前第38頁\共有56頁\編于星期六\22點限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持較低水平（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血方案制定-劑量當(dāng)前第39頁\共有56頁\編于星期六\22點限制性液體復(fù)蘇原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗”方案制定-劑量當(dāng)前第40頁\共有56頁\編于星期六\22點出血未控制的失血性休克限制性液體復(fù)蘇選擇策略非顱腦創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因方案制定-劑量當(dāng)前第41頁\共有56頁\編于星期六\22點創(chuàng)傷性休克院早期大量補液是否有益尚無證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足

方案制定-時機當(dāng)前第42頁\共有56頁\編于星期六\22點方案制定-復(fù)蘇終點當(dāng)前第43頁\共有56頁\編于星期六\22點當(dāng)前第44頁\共有56頁\編于星期六\22點當(dāng)前第45頁\共有56頁\編于星期六\22點感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即開始液體復(fù)蘇復(fù)蘇6個小時內(nèi)要達到以下目標(biāo)：CVP（8-12mmHg）；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min當(dāng)前第46頁\共有56頁\編于星期六\22點液體平衡后的維持治療原則目的：在達到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補充量應(yīng)根據(jù)機體的代謝需要，維持總體平衡方法：普通情況下35mL/kg/day非顯性失水=700mL/day體溫每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天補液量=非顯性失水+尿量

維持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}當(dāng)前第47頁\共有56頁\編于星期六\22點等張鹽液主要用于補充細(xì)胞外液丟失，其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人液體補充膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)方案制定-時液體種類當(dāng)前第48頁\共有56頁\編于星期六\22點當(dāng)前第49頁\共有56頁\編于星期六\22點Increasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatients

CochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJ

Nodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56

MoreexpensiveandriskofinfectionAlbumin當(dāng)前第50頁\共有56頁\編于星期六\22點NEnglJMed.2004May27;350(22):2247-56.

AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCare