肝硬化失代償期患者的護理查房課件

1例肝硬化失代償期患者的護理查房江西省中醫(yī)院消化科范玲

目錄51423肝硬化基本概述護理討論護理問題及措施護理評價簡要病史病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、殘存的肝細胞形成再生結(jié)節(jié)、纖維組織彌漫性增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，形成假小葉。前言

肝硬化基本概述肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病因包括：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、藥物或化學毒物引起的肝損傷、膽汁淤積、遺傳代謝疾病、肝靜脈回流障礙、血吸蟲病等。前言

肝硬化基本概述肝硬化早期癥狀缺乏特異性食欲不振腹脹腹瀉乏力前言

肝硬化基本概述肝硬化失代償期癥狀典型出血貧血前言

肝硬化基本概述肝硬化失代償期癥狀典型內(nèi)分泌失調(diào)前言

肝硬化基本概述肝硬化失代償期癥狀典型門靜脈高壓前言

肝硬化基本概述肝硬化失代償期并發(fā)癥上消化道出血（最常見）1肝性腦?。ㄗ顕乐兀┰l(fā)性肝癌感染234前言

肝硬化基本概述肝硬化失代償期并發(fā)癥肝腎綜合征肝肺綜合征電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂567

積聚（肝硬化）的常見證候要點皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋灼痛，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩。濕熱內(nèi)阻證脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細血管擴張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點。肝脾血瘀證肝郁脾虛證脾虛濕盛證肝腎陰虛證脾腎陽虛證脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃或薄白。腰痛或腰酸膝軟，眼干澀，耳鳴耳聾，頭暈眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔。腰痛或腰酸腿軟，耳鳴耳聾，形寒肢冷，小便清長或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤。納差或食后胃脘脹滿，便溏或黏滯不爽，腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質(zhì)淡或齒痕多，舌苔薄白或膩。姓名：王青蓮性別：女年齡：42歲出生地：江西南昌職業(yè)：農(nóng)民學歷：小學住址：江西省南昌市主訴：發(fā)現(xiàn)肝硬化9年，伴腹水1月。入院時間：2018-06-04入院診斷：中醫(yī)診斷：臌脹?。ú∥辉诟?，與脾腎相關(guān)，病性為本虛標實）

西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期既往史：既往有“小三陽”病史20余年

病例資料?？茩z查

病例資料該患者于9年前因嘔血查出肝硬化，在當?shù)蒯t(yī)院住院經(jīng)治療嘔血好轉(zhuǎn)出院。出院后因反復(fù)出現(xiàn)腹水、乏力多次在當?shù)刈≡褐委煛Ｓ?月14號出現(xiàn)煩躁不安，意識不清，于當?shù)蒯t(yī)院治療后患者好轉(zhuǎn)出院。今患者為求進一步系統(tǒng)治療，收入我科。入院癥狀：神清，精神欠佳，腹部脹滿，尿少，氣喘、乏力，怕冷，口干無口苦，口唇紫紺、腫大，無惡心嘔吐反酸，無頭暈頭痛，雙下肢輕度水腫，納差，寐安，便溏，每日3-4次。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈緩滑。

住院評估表—主訴癥狀6-46-66-76-106-126-136-156-18腹脹脹滿脹滿脹滿稍有減輕腹脹緩解明顯緩解好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)呼吸氣喘氣喘氣喘氣喘偶有氣喘好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)正?？诳士诟煽诟煽诟煽诟煽诟煽诟煽诟珊棉D(zhuǎn)寒熱怕冷怕冷時有怕冷畏寒緩解緩解正常正常食納差差差差一般平平可夜寐安安安一般平平平安大便溏溏溏不成形平平平調(diào)小便少有所增多有所增多有所增加量多平量增多調(diào)感知乏力乏力乏力乏力偶有乏力好轉(zhuǎn)緩解緩解其它雙上肢及胸背部可見玫瑰色斑疹，不高出皮膚，壓之不褪色偶有反酸不適偶有反酸血鉀：3.4mmol/L胃腕偶有不適給予出院日期癥狀

住院評估表—檢驗指標日期指標白細胞10*9/L血紅蛋白g/L白蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L總膽紅素umol/L尿酸umol/L尿素mmol/L肌酐umol/LC反應(yīng)蛋白U/L降鈣素原ng/ml凝血酶原時間sD-二聚體測定mg/L凝血酶時間s6-47.148931.98542.18399.025231.50.5813.13.0718.4正常范圍4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<109-130-0.810.3-16.6日期指標正常0-0.25；局部細菌感染0.25-0.5；嚴重感染可能0.5-2；嚴重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。病案資料

護理診斷（6月4日第一次）12腹脹：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留腹水較多有關(guān)納呆（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、腹水、皮膚干燥、長期臥床有關(guān)356焦慮：與患者擔心疾病預(yù)后不佳，治療費用昂貴等有關(guān)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等4知識缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識，與患者文化程度較低有關(guān)病案資料

護理措施（6月4日第一次）腹脹：體液過多臥床休息；觀察腹脹部位、性質(zhì)、程度、時間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀、發(fā)作規(guī)律，必要時監(jiān)測腹圍及體重。避免腹脹發(fā)作的誘因，如飲食過飽、低鉀等；一般護理限制水鈉攝入；食鹽1.5-2g/d，限水1000ml/d，遵醫(yī)囑使用利尿劑（速尿40mg/d），記錄尿量；監(jiān)測電解質(zhì)等情況（急查血）；必要時遵醫(yī)囑給予腹腔穿刺放腹水。?？谱o理中醫(yī)護理遵醫(yī)囑穴位貼敷，取穴神闕、足三里。遵醫(yī)囑艾灸，取足三里、中脘、天樞等穴。遵醫(yī)囑耳穴壓豆，取肝、胃、脾、神門、交感等穴。病案資料飲食原則規(guī)律進食，品種多元化，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化為主，進餐宜細嚼慢咽，避免粗糙堅硬食物；患者屬肝郁脾虛證，宜食疏肝健脾食品，如山楂、山藥、扁豆、黑魚、黑豆、蓮藕等。必要時遵醫(yī)囑靜脈輸液脂肪乳、氨基酸、白蛋白等。營養(yǎng)支持納呆（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）

護理措施（6月4日第一次）一般護理保持病室空氣新鮮，避免不良氣味刺激。觀察患者口腔情況、口中感覺、伴隨癥狀及舌質(zhì)舌苔的變化，囑保持口腔清潔，以增加食欲。中醫(yī)護理遵醫(yī)囑艾灸，取脾俞、中脘、足三里等穴。病案資料皮膚完整性受損的危險

床單位干凈整潔皮膚清潔棉質(zhì)衣物保持清潔修剪指甲口腔清潔預(yù)防褥瘡避免破潰多食新鮮水果蔬菜等富含維生素食物，加強營養(yǎng)營養(yǎng)支持

護理措施（6月4日第一次）病案資料知識缺乏向患者解釋肝硬化相關(guān)知識，包括病因及誘因、異常癥狀和并發(fā)癥的觀察和緊急處理指導(dǎo)患者查看相關(guān)的書籍和資料疾病相關(guān)知識保持良好心情按時正確服藥生活規(guī)律，勞逸結(jié)合健康指導(dǎo)

護理措施（6月4日第一次）病案資料焦慮---情志護理加強健康教育，針對病情恰當解釋，使患者和家屬對疾病有正確的認識，不思少慮，防止思多傷脾。當患者恐懼急躁時，加強護患溝通，介紹成功案例以及有關(guān)肝硬化治療新進展的信息，提高患者治療信心。采用移情易性、澄心靜志療法，以疏導(dǎo)情志，穩(wěn)定情緒。鼓勵患者積極面對疾病，提高其對治療護理的依從性。

建立家庭支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者家屬多給予患

者關(guān)心和陪伴，盡量滿足患者的各種要求，

穩(wěn)定患者的情緒。

護理措施（6月4日第一次）病案資料潛在并發(fā)癥:上消化道出血（最常見）、肝性腦?。ㄗ顕乐兀┑榷〞r巡視病房，測量患者生命體征，密切觀察有無嘔吐、嘔血、便血等異常情況；觀察患者有無性格行為異常等肝昏迷前兆監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，如血氨等予清淡易消化飲食，避免粗糙堅硬食物，保持大便通暢

護理措施（6月4日第一次）

護理方案---6月6日增加措施（第二次）1）用藥護理乏力未改善：遵醫(yī)囑給予生脈注射液益氣養(yǎng)陰；小便增多：遵醫(yī)囑予呋塞米由40改為20mg/d利尿；患者血壓偏低（80-90/40-60mmHg）:遵醫(yī)囑予多巴胺輔助升壓；余治療同前。2）飲食護理：囑患者以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，補充營養(yǎng)；宜食滋補肝腎食品，如百合、枸杞、山藥、鴨肉、瘦肉等，改善貧血乏力癥狀；不食山芋、土豆等脹氣食物，勿暴飲暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油膩、粗硬之品。

住院評估表—檢驗指標日期指標白細胞10*9/L血紅蛋白g/L白蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L總膽紅素umol/L尿酸umol/L尿素mmol/L肌酐umol/LC反應(yīng)蛋白U/L降鈣素原ng/ml凝血酶原時間sD-二聚體測定mg/L凝血酶時間s6-47.148931.98542.138399.025231.50.5813.13.0718.46-105335.01380.3113.41.4519.8正常范圍4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<109-130-0.810.3-16.6日期指標正常0-0.25；局部細菌感染0.25-0.5；嚴重感染可能0.5-2；嚴重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

護理方案---6月10日增加措施（第三次）1）用藥護理反酸：遵醫(yī)囑給予患者口服碳酸氫鈉片改善癥狀。余治療同前。2）生活護理：起居有常，避免勞累，保證充足的睡眠。

住院評估表—檢驗指標日期指標白細胞10*9/L血紅蛋白g/L白蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L總膽紅素umol/L尿酸umol/L尿素mmol/L肌酐umol/LC反應(yīng)蛋白U/L降鈣素原ng/ml凝血酶原時間sD-二聚體測定mg/L凝血酶時間s6-47.148931.98542.138399.025231.50.5813.13.0718.46-105335.01380.3113.41.4519.86-134.129227.36132.3451621.31.3419.8正常范圍4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-132<109-130-0.810.3-16.6日期指標正常0-0.25；局部細菌感染0.25-0.5；嚴重感染可能0.5-2；嚴重感染/膿毒癥2-10；膿毒血癥/膿毒性休克>10。

護理方案---6月13日增加措施（第四次）1）用藥護理尿量增多：遵醫(yī)囑停呋塞米，給予患者口服氯化鉀緩釋片補鉀；余治療同前。2）生活護理：起居有常，避免勞累，保證充足的睡眠。指導(dǎo)患者多食用含鉀豐富的食物，如橙汁、香蕉等。

護理方案---6月18日增加護理措施（出院護理）1）用藥護理出院后遵醫(yī)囑規(guī)律用藥：螺內(nèi)酯3片、1次/日，呋塞米1片、1次/日；余治療同前。2）生活護理：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適度鍛煉，注意休息；3）中醫(yī)調(diào)護：避風寒、慎起居、暢情志、調(diào)飲食；3）不適隨診。病案資料

護理評價（6月18日）12腹脹——明顯好轉(zhuǎn)——評價B（基本解決，有明顯改善）納呆——正常——評價A（已解決、穩(wěn)定）有皮膚完整性受損的危險——皮膚未破損——評價A356焦慮——情緒穩(wěn)定——評價A潛在并發(fā)癥——未出現(xiàn)并發(fā)癥——評價A4知識缺乏——患者對疾病有一定的了解——評價B病案資料

護理討論總結(jié)展開討論謝謝！

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關(guān)職能科室負責人，對優(yōu)質(zhì)護理目標和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是由護理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數(shù)量的患者。41HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡42如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務(wù)時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通46做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容1.加細專科疾病護理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關(guān)于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國護士工作時間分配優(yōu)質(zhì)護