2023妊娠期甲狀腺疾病篩查與孕期及產(chǎn)后治療方案（全文）

2023妊娠期甲狀腺疾病篩查與孕期及產(chǎn)后治療方案（全文）甲狀腺激素影響人體代謝和生長(zhǎng)發(fā)育，維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病關(guān)乎母體和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)與智力方面的影響，目前引起了較大的關(guān)注。01、甲狀腺疾病的影響對(duì)母體的影響妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括早產(chǎn)、低出生體重兒和流產(chǎn)等。妊娠期未得到充分治療的臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%;臨床甲減發(fā)生妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為22%;臨床甲減妊娠婦女發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)胎兒的影響妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。當(dāng)妊娠期臨床甲減者接受有效治療后，目前沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)危害胎兒智力發(fā)育，胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測(cè)措施。與正常甲狀腺功能的妊娠婦女相比，未充分治療的臨床甲減妊娠婦女的后代7?9歲時(shí)的智力商數(shù)（IQ）值降低了7分,運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力及注意力也受到影響，提示母體臨床甲減對(duì)后代神經(jīng)認(rèn)知功能有負(fù)面影響。最近幾年臨床經(jīng)驗(yàn)表明，若只篩查高危妊娠人群，將有30%-80%的妊娠甲狀腺疾病漏診，應(yīng)選擇普查。成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查。同時(shí)對(duì)所有治療不孕的婦女應(yīng)篩查甲功水平。此外，應(yīng)在妊娠8周以前，最好是孕前甚至婚檢時(shí)進(jìn)行篩查，篩查指標(biāo)應(yīng)選擇血清TSH、FT4、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAbI02妊娠期甲狀腺疾病，該怎么處理呢？01、甲減的治療備孕期已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要調(diào)整左甲狀腺素（L-T4）劑量，將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L后維持穩(wěn)定2-3月再懷孕。懷孕時(shí)臨床甲減婦女確診妊娠后，L-T4替代劑量需要增加25%-30%。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。孕期甲功檢測(cè)頻率每4周一次。產(chǎn)后臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，指導(dǎo)調(diào)整L-T4劑量。02、妊娠期亞臨床甲減的治療妊娠期亞臨床甲減的治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減，可根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。指南建議TSH>2.5mIU/L,L-T4建議劑量50ug/d;TSH>8.0mIU/L,L-T4建議劑量75ug/d;TSH>10mIU/L,L-T4建議齊?。萘?00ug/d。對(duì)于妊娠期甲減和亞臨床甲減，TSH控制目標(biāo)為孕早期,孕中期,孕晚期0.3?3.0mIU/L。03、妊娠期低甲狀腺素血癥若血清FT4水平低于妊娠期特異參考范圍下限，且血清TSH正常即可診斷低甲狀腺素血癥。這時(shí)建議查找低甲狀腺血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過(guò)量等，對(duì)因治療。04、妊娠期甲狀腺抗體陽(yáng)性如果TPOAb陽(yáng)性的妊娠婦女應(yīng)該在確診妊娠時(shí)檢測(cè)血清TSH、FT4,如果正常，每4周監(jiān)測(cè)一次至妊娠中期未。建議應(yīng)用L-T4治療甲功正常、TPOAb陽(yáng)性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女，可能有潛在的受益，且風(fēng)險(xiǎn)小。在這種情況下，可以起始L-T4治療，每天25-50ug，但不推薦TPOAb陽(yáng)性的婦女補(bǔ)硒治療。05、妊娠期甲狀腺毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕早期血清TSH<0.1mIU/L,提示可能存在甲狀腺毒癥，應(yīng)詳詢(xún)病史、體格檢查,測(cè)定FT4、FT3和促甲狀腺素受體抗體（TRAb\TPOAb,禁忌進(jìn)行131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。?已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局。其中，對(duì)于正在服用甲硫咪理（MMI）備孕的甲亢患者,建議將MMI轉(zhuǎn)換成丙基硫氧喀陡（PTU\?備孕婦女如正在服用MMI或PTU,如果妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，可以暫?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）,立即就診，并做相應(yīng)的甲功和甲狀腺自身抗體的檢測(cè)。懷孕之后，考慮病史、甲狀腺腫大小、治療療程、孕前ATD劑量、最近甲功化驗(yàn)結(jié)果、TRAb水平和其他臨床因素,可以停用ATDO孕早期時(shí)如果FT4正?；蚪咏?，可繼續(xù)停藥，每1?2周做臨床評(píng)估和TSH、FT4或TT4檢測(cè)。孕中期和晚期時(shí)停藥后如果FT4繼續(xù)維持正常，妊娠中晚期可每2-4周監(jiān)測(cè)一次甲狀腺功能，根據(jù)每次評(píng)估結(jié)果，決定是否繼續(xù)停藥。對(duì)于停藥后甲亢癥狀加重、FT4或TT4、T3升高明顯的婦女,需要考慮應(yīng)用ATD。孕早期優(yōu)先選擇PTU,MMI為二線選擇。妊娠期監(jiān)測(cè)甲亢控制的目標(biāo)首選血清FT4,盡量應(yīng)用最小有效劑量的PTU或MMI,使血清FT4接近或輕度高于參考范圍的上限。06、妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)一般來(lái)說(shuō)，備孕、妊娠和哺孚閶婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量。碘攝入增加或減少，均可引起妊娠期女性的甲功異常、抗體升高。如果每天吃碘鹽，妊娠期不用額外補(bǔ)充碘劑。如果不吃碘鹽，妊娠期每天需要額