等級(jí)醫(yī)院評(píng)審所需的22個(gè)資料盒

創(chuàng)三甲臨床科室資料盒準(zhǔn)備目錄資料盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)務(wù)部）醫(yī)院管理制度匯編(醫(yī)務(wù)部)人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員檔案資料（要與院內(nèi)人事部門一致）{醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件文件夾（人力資源中心、各科室）科室月排表存檔：科室2011年至今的排班表{無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}（各科室）資料盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理核心制度（質(zhì)量部）專項(xiàng)管理制度{醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等（質(zhì)量部、藥學(xué)部）科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn){包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}（質(zhì)量部）醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料｛醫(yī)療設(shè)備、院感辦、處方、病歷、抗菌藥物｝（質(zhì)量部、院感辦、護(hù)理部、藥學(xué)部）科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料}醫(yī)療管理規(guī)章制度(醫(yī)務(wù)部)（2）醫(yī)務(wù)部下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”手冊(cè)(醫(yī)務(wù)部)（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（各科室）（4）2015年至今每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（質(zhì)量部、院感辦、護(hù)理部、藥學(xué)部）（5）科室質(zhì)控本（各科室）(6)2015年至今質(zhì)控信息（各科室）資料盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)(醫(yī)務(wù)部、科教科)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范（科室）科室手術(shù)分級(jí)管理制度及授權(quán)資料{要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}（科室、科教科）科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度（醫(yī)務(wù)部）資料盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編（醫(yī)務(wù)部）醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)科預(yù)案）差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本{本子扉頁(yè)（第一頁(yè)）要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2015年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}（科室）職業(yè)安全制度及記錄（醫(yī)務(wù)部、科室）資料盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范（院感辦）院感辦關(guān)于醫(yī)院感染管理資料（院感辦）科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本{按院感辦要求準(zhǔn)備}（院感辦、科室）記錄本（科室）(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、要求（醫(yī)務(wù)部）(2)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本 （科室）(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案（醫(yī)務(wù)部）(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況（客服部）(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 （科室）｛記錄本（若護(hù)士長(zhǎng)有記錄本，科室有一本即可）}資料盒12：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知醫(yī)師定期考核管理辦法及湖北省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案（醫(yī)務(wù)部）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三甲辦）2015、2016年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案（醫(yī)務(wù)部）麻醉藥品、精神藥品目錄（藥學(xué)部）醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度：病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、門急診病歷質(zhì)量管理，合理用藥相關(guān)管理制度（質(zhì)量部、院感辦、護(hù)理部、藥學(xué)部）資料盒13：院內(nèi)文件管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件其他行政文件{如2015年工作總結(jié)、任職通知等文件黨支部文件資料盒14：臨床教學(xué)（科室）臨床教學(xué)管理制度科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核實(shí)習(xí)生講座教學(xué)總結(jié)資料盒15：傳染病管理與傳染病有關(guān)的各種法律法規(guī)，制度、文件、預(yù)案，上報(bào)流程（院感辦）職業(yè)病暴露預(yù)案、流程、登記（科室）各種傳染病記錄本（科室）資料盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表{2015年以來科室年度報(bào)表（醫(yī)務(wù)部提供）}（醫(yī)務(wù)部）前五位病種管理記錄本{2015年及2016年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計(jì)（醫(yī)務(wù)部）}業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：｛提供原件（3人簽字：制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字并有日期）｝（醫(yī)務(wù)部、科室）資料盒17：科研成果 （科室）包括科研論文（前3名作者：論證書、獲獎(jiǎng)證書），論著，專利，提供原件資料盒18： 院周會(huì)記錄：提供原件（科室）資料盒19：值班記錄：提供原件（科室）資料盒20：臨床危急值管理：（科室、醫(yī)務(wù)部）制度，流程，常用危急值表，記錄，統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)，改進(jìn)，：提供原件資料盒21：臨床路徑（科室、醫(yī)務(wù)部）臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報(bào)告、臨床路徑病人登記、臨床路徑空表。資料盒22：各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)科預(yù)案）資料盒23：重點(diǎn)病種登記本重點(diǎn)病種的管理流程、科室職責(zé)、規(guī)范、管理小組及相關(guān)職責(zé)、重點(diǎn)病種登記本、重點(diǎn)病種統(tǒng)計(jì)報(bào)表、總結(jié)分析、自查整改