循證醫(yī)學(xué)基本概念和循證實踐演示

（優(yōu)選）循證醫(yī)學(xué)基本概念和循證實踐當(dāng)前第1頁\共有72頁\編于星期日\1點提綱產(chǎn)生背景基本概念如何實踐當(dāng)前第2頁\共有72頁\編于星期日\1點EBM產(chǎn)生的背景隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應(yīng)用

RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS，RCT1948:

世界上第一個RCT誕生1950年代:

方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代:

開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代:

已完成大量隨機臨床試驗當(dāng)前第3頁\共有72頁\編于星期日\1點EBM產(chǎn)生的背景1972年英國流行病學(xué)家ArchieCochrane（1909-1988）指出整個醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率?；貞?yīng)：英國衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點，開始收集和總結(jié)。發(fā)現(xiàn)：英國醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:

20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)當(dāng)前第4頁\共有72頁\編于星期日\1點無效干預(yù)措施典型實例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁

1999年版第1376頁EBM產(chǎn)生的背景當(dāng)前第5頁\共有72頁\編于星期日\1點

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代:6 2540小于1/百 無推薦/試用80年代中:126125小于1/千 無推薦/試用80年代末:1521059小于1/萬偶有推薦90年代:1948154小于1/十萬仍有無推薦EBM產(chǎn)生的背景當(dāng)前第6頁\共有72頁\編于星期日\1點這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐。所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。EBM產(chǎn)生的背景當(dāng)前第7頁\共有72頁\編于星期日\1點EBM產(chǎn)生的背景1992年，Evidence-BasedMedicine一詞首次出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，(Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268:2420-53)與20世紀(jì)90年代的醫(yī)學(xué)教育改革模式（ProblemBasedLearning）相呼應(yīng)。當(dāng)前第8頁\共有72頁\編于星期日\1點WhyEBM醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變：ProblemBasedLearning，PBL如何從浩如煙海、質(zhì)量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實、有用的資料是當(dāng)前面臨的問題。如何評價證據(jù)，系統(tǒng)總結(jié)現(xiàn)有資料并為我所用。如何將外部證據(jù)與已有的經(jīng)驗完美結(jié)合用于臨床實踐如何進(jìn)行自我評估

授之以魚vs授之以漁？當(dāng)前第9頁\共有72頁\編于星期日\1點WhatisEBM?"...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients."(Sackett,1996)循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。當(dāng)前第10頁\共有72頁\編于星期日\1點Evidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.

最佳證據(jù)

臨床經(jīng)驗

病人價值

圖1-1循證臨床決策模型EBM指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)之上。當(dāng)前第11頁\共有72頁\編于星期日\1點什么是循證實踐？循證實踐(evidence-basedpractice，EBP)：發(fā)現(xiàn)、評價和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)制定臨床決策和進(jìn)行保健系統(tǒng)管理的整個過程。EBP的最終目的是為決策者提供一種思想方法，即應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和保健決策，以減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)?、昂貴的和可能有害的任何實踐活動。當(dāng)前第12頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第13頁\共有72頁\編于星期日\1點證明干預(yù)措施有效且有能力支付證明無效的干預(yù)措施干預(yù)措施效果不明促進(jìn)其實施停止繼續(xù)實施建立科研項目，尋求經(jīng)費支持循證決策當(dāng)前第14頁\共有72頁\編于星期日\1點Howto

Practice?

AskaquestionSeekthebestevidenceforthatquestionAppraisethatevidenceApplytheevidenceMonitorthechange當(dāng)前第15頁\共有72頁\編于星期日\1點1.根據(jù)病人或人群的實際情況

提出需要解決的問題例如對一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質(zhì)疏松？如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險孰大孰??？當(dāng)前第16頁\共有72頁\編于星期日\1點常見的臨床問題ItemsQuestionsIllness一個人是否患??？什么才是患??？Diagnosis在診斷疾病上，使用的檢查法其準(zhǔn)確性如何Frequency這是不是常見??？頻率如何？Riskfactors哪些因素與疾病的發(fā)生有關(guān)？Prognosis病后會有什么結(jié)局？Treatment治療如何改變疾病的進(jìn)程？Prevention某種干預(yù)是否能使健康人不發(fā)??？早期發(fā)現(xiàn)和治療能否改變疾病的過程？Causes什么條件患??？機制如何？Cost醫(yī)療費用如何？當(dāng)前第17頁\共有72頁\編于星期日\1點StructureofGoodQuestionsthepatientorproblembeingaddressed;theinterventionorexposurebeingconsidered;thecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;theclinicaloutcomesofinterest.當(dāng)前第18頁\共有72頁\編于星期日\1點表.構(gòu)造臨床問題

PatientorProblemInterventionorExposureOutcome

Comparison

當(dāng)前第19頁\共有72頁\編于星期日\1點你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。她患有高血壓，平時很少運動，為靜坐的生活方式，且長期重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，她可以進(jìn)行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因為有家族史，所以她（我們的病人）發(fā)生乳腺癌的危險性也會增加，所以建議她不要進(jìn)行激素替代治療，因為這樣會進(jìn)一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險性?，F(xiàn)在這位婦女來征求你的意見。當(dāng)前第20頁\共有72頁\編于星期日\1點與治療有關(guān)的問題當(dāng)前第21頁\共有72頁\編于星期日\1點AccesstoHealthCareinformationDATABASESLIBRARIESCONFERENCESWORKSHOPSPERSONALCONTACTSINTERNETLibrarycataloguesE-maildatabasesdocumentsindexConferenceinformationjournalsreportsCD-ROMOnlineBibliographicfactualFull-textbooksdissertationsreportsjournalsatlasesposterspaperscolleaguesDiscussion/meetingstelephoneE-mailletters2.檢索文獻(xiàn)尋找相關(guān)證據(jù)當(dāng)前第22頁\共有72頁\編于星期日\1點RichardWormaldMScFRCSFRCOphthCo-ordinatingEditor,CochraneEyesandVisionGroup(CEVG)InternationalCentreforEyeHealthLondonSchoolofHygieneandTropicalMedicine當(dāng)前第23頁\共有72頁\編于星期日\1點ElectronicjournalsBritishMedicalJournalLancetNatureScience

當(dāng)前第24頁\共有72頁\編于星期日\1點文摘索引型數(shù)據(jù)庫MEDLINE《美國全科醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》(1966-)EMBASE《荷蘭醫(yī)學(xué)文摘》(1989-)IPA《國際藥學(xué)文摘》(1970-)CBMDISC《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》(1979-)CMCC《中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》(1994-)CPA《中國藥學(xué)文摘光盤數(shù)據(jù)庫》(1982-)當(dāng)前第25頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第26頁\共有72頁\編于星期日\1點電子期刊全文數(shù)據(jù)庫ProQuest(保健、醫(yī)學(xué)與藥學(xué)電子期刊全文數(shù)據(jù)庫)ProceedingsoftheNationalAcademyofSciences(PNAS)KluwerOnline600種電子期刊

AcademicPress電子期刊

CNKI(中國期刊網(wǎng)全文專題數(shù)據(jù)庫)萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)當(dāng)前第27頁\共有72頁\編于星期日\1點生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)站

http://www.health.library.mcgill.ca當(dāng)前第28頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第29頁\共有72頁\編于星期日\1點檢索策略與技巧根據(jù)課題內(nèi)容，選擇合適的數(shù)據(jù)庫，并確定檢索途徑；分析課題內(nèi)容，進(jìn)行概念分析，提煉出主題概念用邏輯運算符列出檢索表達(dá)式；瀏覽檢索結(jié)果；對檢出文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)性分析評價；必要時對檢索詞或檢索式進(jìn)行修改，直至檢出結(jié)果符合要求；保存檢索結(jié)果，存盤或打??；查找原文。當(dāng)前第30頁\共有72頁\編于星期日\1點BestevidenceSystematicliteraturereviewsMeta-analysesCochraneCollaborationHealthTechnologyAssessmentInternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment(INAHTA)RandomizedcontrolledstudiesConsensusreports,expertpanelsetc當(dāng)前第31頁\共有72頁\編于星期日\1點系統(tǒng)綜述資源

Sourcesofsystematicreviews針對某個主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)綜述過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法當(dāng)前第32頁\共有72頁\編于星期日\1點SourcesofsystematicreviewsACPclub：雙月刊，包括對臨床研究期刊中一些最重要的文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述，評價其臨床實踐的有效性、實用性。

Bandolier：每月出版并同時有印刷版和網(wǎng)絡(luò)版。

當(dāng)前第33頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第34頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第35頁\共有72頁\編于星期日\1點TheCochraneCollaborationNon-profitorganizationfoundedin1993CollaborativeReviewGroupsCochraneMethodsWorkingGroupCochraneFieldsCochraneCenter當(dāng)前第36頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第37頁\共有72頁\編于星期日\1點Cochrane

EyesandVisionGroupCEVGexiststodothisforeyecareinternationallyandiscommittedtosupporttheeffortsofVISION2020byprovidingtheevidence-baseforpracticeandpoliciestoeliminateavoidableblindness.當(dāng)前第38頁\共有72頁\編于星期日\1點Nettingtheevidence提供循證保健的工具、資源、指南的各種鏈接NationalGuidelineClearinghouse提供目前最新的大量的循證臨床實踐指南。

當(dāng)前第39頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第40頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第41頁\共有72頁\編于星期日\1點Internet搜索引擎WorldWideWeb—WorldWideWasteoftimeInternet搜索引擎—

對WWW站點資源和其他站點資源進(jìn)行標(biāo)引和檢索的一類工具當(dāng)前第42頁\共有72頁\編于星期日\1點數(shù)據(jù)庫和搜索引擎

DatabasesandsearchengineSumSearch以循證醫(yī)學(xué)資源為目標(biāo)的搜索引擎，搜索的數(shù)據(jù)庫包括DARE、Pubmed和其它相關(guān)的網(wǎng)上資源

TRIPdatabase搜索61個相關(guān)的網(wǎng)站，這些網(wǎng)站提供高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)信息并可直接鏈接到較大的循證醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫、在線雜志如BMJ等。當(dāng)前第43頁\共有72頁\編于星期日\1點3.批評性評價這些證據(jù)

的真實性和用途在操作EBM時，對大量信息的真實性和用途進(jìn)行去偽存真，擷取精華的批評性評價十分重要。當(dāng)前第44頁\共有72頁\編于星期日\1點CriticalAppraisalIstheevidencevalid?Isevidenceimportant?Doestheevidenceapplytoourpatient?

當(dāng)前第45頁\共有72頁\編于星期日\1點Howtodo?文章初篩研究方法的適用性資料分析的評價統(tǒng)計偏倚重要性可用性當(dāng)前第46頁\共有72頁\編于星期日\1點分析性研究研究方法原始研究二次研究觀察性研究描述性研究橫斷面研究病例報告，病例系列生態(tài)學(xué)研究監(jiān)測病例對照研究隊列研究實驗研究隨機對照試驗非隨機對照試驗Meta-分析系統(tǒng)綜述非系統(tǒng)綜述評論指南決策分析經(jīng)濟學(xué)分析用于產(chǎn)生假設(shè)用于檢驗假設(shè)當(dāng)前第47頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第48頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第49頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第50頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第51頁\共有72頁\編于星期日\1點當(dāng)前第52頁\共有72頁\編于星期日\1點證據(jù)分級當(dāng)前第53頁\共有72頁\編于星期日\1點表.回答不同類型問題的研究設(shè)計問題類型研究類型臨床檢查前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較診斷性檢驗前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較預(yù)后隊列研究>病例對照>病例系列治療RCT*是回答這個問題的唯一方法病因隊列研究>病例對照>病例系列研究預(yù)防RCT*>隊列研究>病例對照>病例系列研究成本經(jīng)濟學(xué)分析*RCT：隨機化臨床試驗（randomizedclinictrial）當(dāng)前第54頁\共有72頁\編于星期日\1點統(tǒng)計當(dāng)前第55頁\共有72頁\編于星期日\1點系統(tǒng)誤差---偏倚系統(tǒng)誤差由研究設(shè)計(方法的本身特點、設(shè)計的缺陷等)與實施過程的不恰當(dāng)所致，也稱偏倚。1．選擇偏倚2．信息偏倚3．混雜偏倚當(dāng)前第56頁\共有72頁\編于星期日\1點RR＝1

暴露與疾病無關(guān)聯(lián)

RR>1

暴露與疾病正關(guān)聯(lián)危險作用

RR<1

暴露與疾病負(fù)關(guān)聯(lián)

保護作用

重要性：相對危險度RR（OR）當(dāng)前第57頁\共有72頁\編于星期日\1點RR(OR)95％可信限（CI）

考察RR（OR）的變異程度，判斷其可靠性

95%CI含義包含1，RR（OR）值意義微弱

不含1，RR（OR）值的大小不是由于偶然造成

當(dāng)前第58頁\共有72頁\編于星期日\1點研究結(jié)果的應(yīng)用1．研究人群與本地區(qū)人群的差異對研究結(jié)果有影響嗎？(1)遺傳差異(2)健康狀況：如暴露于疾病的危險因素的不同(3)態(tài)度及信念不同，如本地區(qū)人群是否更樂于接受篩查等。當(dāng)前第59頁\共有72頁\編于星期日\1點研究結(jié)果的應(yīng)用2．本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)是否具有達(dá)到研究中水平的潛能？3．本地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能否得到與研究中水平相似的資源？4．本地區(qū)是否具有傳遞足夠質(zhì)量服務(wù)的技能，如果沒有，那么能否在支付得起費用的條件下發(fā)展這些技術(shù)？5.所有重要的結(jié)局均被考慮了嗎？6.治療收益與潛在的危險和費用的比較。當(dāng)前第60頁\共有72頁\編于星期日\1點4．在實踐中使用這些證據(jù)直接利用評價后的最佳證據(jù)來制訂決策，進(jìn)行采購和管理衛(wèi)生服務(wù)，然后改變資金流向和實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。通常各種臨床治療/預(yù)防指南、社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南都是經(jīng)過評價、得以肯定的最佳證據(jù)。在沒有指南可借鑒的情況下，應(yīng)嚴(yán)格按照循證的步驟來制定一個治療或預(yù)防的模式，并進(jìn)一步進(jìn)行研究。當(dāng)前第61頁\共