心電圖常見演示文稿

心電圖常見演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)一﹑心肌缺血與ST-T改變（一）概念：冠狀動(dòng)脈血流量相對(duì)或絕對(duì)減少，不能滿足心肌代謝需要，心肌消耗其糖原儲(chǔ)備進(jìn)行無(wú)氧代謝時(shí)，稱為心肌缺血。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈狹窄是心肌缺血的最重要原因。心肌缺血的心電圖改變類型取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和缺血的發(fā)生部位。當(dāng)前第2頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)（二）心肌缺血的心電圖類型：心肌缺血時(shí)，心室肌復(fù)極過(guò)程發(fā)生變化，心電圖上表現(xiàn)為缺血性T波改變和（或）損傷性ST段改變。若心內(nèi)膜下心肌層缺血，則T波高聳直立；若心外膜下心肌層缺血（包括透壁性心肌缺血），則T波倒置（T波倒置深尖、雙肢對(duì)稱的，稱為冠狀T）；若心內(nèi)膜下心肌損傷，則ST段降低；若心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌損傷），則ST段抬高。

當(dāng)前第3頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)A.正常ST段；B.由于Ta（Tp）的加大而引起的假性ST段下移；C.單純J點(diǎn)下降；D.ST段傾斜型下移（計(jì)算下移程度時(shí)應(yīng)計(jì)算其最低處至等電位線的距離）；E.ST段水平型下移；F.單純的T波倒置；G.ST段弓背狀抬高；H.ST段抬高呈單向曲線當(dāng)前第5頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)（三）心肌缺血的臨床意義：

心肌缺血的心電圖特征主要是ST段改變和（或）T波改變，多表現(xiàn)為心絞痛。典型的心絞痛發(fā)作時(shí)，缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.10mv）和（或）T波倒置；慢性冠狀動(dòng)脈供血不足常出現(xiàn)持續(xù)和較恒定的ST段壓低（水平型或下斜型≥0.05mv）和（或）T波低平、負(fù)正雙向、倒置；變異型心絞痛（冠狀動(dòng)脈痙攣為主要因素）多引起暫時(shí)性的ST段抬高，并常伴有高聳T波和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，這是急性心肌缺血的表現(xiàn)，如果ST段持續(xù)的抬高，提示可能發(fā)生心肌梗死。但應(yīng)注意，心電圖上的ST-T改變并非心肌缺血所特有，還可見于許多其他情況，如：心肌炎、心包炎、心肌?。ㄐ募夥屎裥停?、腦血管意外、肺動(dòng)脈栓塞、電解質(zhì)紊亂、藥物影響以及繼發(fā)性復(fù)極異常等。因此，遇到ST-T改變的心電圖，在做出心肌缺血的診斷時(shí)，必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，與非缺血性ST-T改變相鑒別。當(dāng)前第6頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)二﹑心肌梗死

（一）心肌梗死的圖形演變及分期：當(dāng)前第7頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)

1.早期（超急性期）急性心肌梗死數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，隨后ST段上斜型抬高，個(gè)別出現(xiàn)QRS波群振幅增高，但尚未出現(xiàn)異常Q波。此期心肌仍處于可逆階段，若能及時(shí)有效的治療，可不發(fā)生心肌梗死。2.急性期（充分發(fā)展期）此期開始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，是一個(gè)演變過(guò)程，主要表現(xiàn)為R波降低，Q波變深、變寬（QRS波群呈QR或QS型），ST段呈弓背向上抬高，甚者呈單向曲線，然后ST段開始緩慢下移，T波由高聳逐漸下降，多呈對(duì)稱性倒置。此期壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置可同時(shí)并存。3.近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死和缺血圖形為主要特征。抬高的ST段基本回至基線，壞死型Q波持續(xù)存在，缺血型T波倒置由深逐漸變淺。4.陳舊期（愈合期）常出現(xiàn)在急性心肌梗死后3個(gè)月以上，壞死的Q波多持續(xù)存在，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變。當(dāng)前第8頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)近年來(lái)，由于臨床上的溶栓、介入治療的應(yīng)用，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈及時(shí)再通，大大縮短各期的進(jìn)程，可不呈現(xiàn)上述典型心肌梗死的演變過(guò)程。此外，若梗死范圍局限、多部位梗死或梗死區(qū)位于心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)，也可產(chǎn)生不典型的心肌梗死圖形。當(dāng)前第9頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)（二）心肌梗死的定位診斷:

下壁：Ⅱ﹑Ⅲ﹑aVF(應(yīng)描記十八導(dǎo)聯(lián))前間壁：V1﹑V2﹑V3前壁：V2﹑V3﹑V4前側(cè)壁：V4﹑V5﹑V6高側(cè)壁：Ⅰ﹑aVL廣泛前壁：Ⅰ﹑aVL﹑V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5﹑V6后壁：V7﹑V8﹑V9（V1導(dǎo)聯(lián)的R波增高）右室：V3R﹑V4R﹑V5R當(dāng)前第10頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)

急性下壁心肌梗死，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，前壁V1-V4、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下降。冠脈造影發(fā)現(xiàn)梗死面積較大,常伴有左前降支病變和前壁缺血。

當(dāng)前第11頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)急性下壁﹑前壁心肌梗死，前壁ST段呈墓碑型抬高當(dāng)前第12頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)急性前壁心肌梗死，巨R形ST段抬高當(dāng)前第13頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)（三）等位性Q波：“等位性Q波”是指心肌發(fā)生梗死時(shí)，因某種原因未形成典型的病理性Q波，而形成各種具有診斷價(jià)值的特征性心電圖改變。1.臨界性Q波或q波：⑴左胸前導(dǎo)聯(lián)的q波未達(dá)到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過(guò)下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的q波，即qV3?qv4或qV4?qv5或qV5?qv6；⑵右胸v1v2導(dǎo)聯(lián)呈qrS或v1-v3導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)q波，排除右室肥大﹑左前分支阻滯后，多提示前間壁心肌梗死。2.進(jìn)展型Q波：同一患者相同體位動(dòng)態(tài)觀察，出現(xiàn)Q波進(jìn)行性增寬或加深，或原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)q波，并能排除間歇性束支阻滯或預(yù)激綜合征。3.Q波區(qū)：面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）可記錄到Q波。4.R波振幅減低：⑴v1-v4導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良；⑵兩個(gè)連續(xù)胸導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差?50%；⑶同一導(dǎo)聯(lián)的R波振幅進(jìn)行性減低；⑷RⅢ﹑RaVF振幅?0.25mv，伴QⅡ存在考慮下壁梗死的診斷。5.QRS波起始部的切跡﹑頓挫：指具有定位意義的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中QRS波起始后40ms內(nèi)R波中出現(xiàn)?0.05mv的負(fù)向波，多與小面積梗死有關(guān)。6.對(duì)應(yīng)性R波增高：Rv1﹑Rv2增高，伴ST壓低﹑T波高聳，提示急性正后壁心肌梗死。當(dāng)前第14頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)（四）心肌梗死的鑒別診斷：ST段抬高還可以見于急性心包炎、早期復(fù)極綜合征、變異型心絞痛等，根據(jù)有無(wú)異常Q波，ST-T的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，結(jié)合臨床癥狀及血清心肌酶學(xué)的改變，可與急性心肌梗死鑒別；感染或腦血管意外時(shí)，可出現(xiàn)短暫的、無(wú)典型演變過(guò)程的Q波或QS波；順鐘向轉(zhuǎn)位、左心室肥大及左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波；心臟橫位可導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但Ⅱ?qū)?lián)通常正常；

預(yù)激綜合征的負(fù)向δ波在心電圖上可以表現(xiàn)為異常Q波，容易誤診為心肌梗死，或者其QRS波初始向量有改變時(shí)（如正向δ波），可以掩蓋真正心肌梗死存在的異常Q波；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯可以掩蓋心肌梗死圖形的表現(xiàn)，新近出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)考慮急性心肌梗死的可能。當(dāng)前第15頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)（五）急性心肌梗死伴束支阻滯：1．前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滯是心梗早期病死率和總死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。前壁心梗即使束支阻滯是暫時(shí)的也是高危的信號(hào)，是發(fā)生室顫的重要先兆。2．新出現(xiàn)的完全性左束支阻滯常表明心肌廣泛受損，是急性心肌梗死后發(fā)生主要不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。3．交替出現(xiàn)的完右阻滯和完左阻滯是危險(xiǎn)性很高的不穩(wěn)定型束支阻滯，易發(fā)展為完全性房室阻滯或心室停搏，引起猝死。4．完右阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性房室阻滯的危險(xiǎn)性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室顫動(dòng)。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)三﹑心律失常（一）心律失常的心電圖分析步驟：

1.全面了解臨床資料，通讀一遍心電圖。2.分析P波

⑴肯定有P波：①p波的形態(tài)，確定是竇性還是房性。②p波的頻率，確定系心動(dòng)過(guò)速﹑過(guò)緩或停搏。③p波的節(jié)律，如節(jié)律不整，應(yīng)觀察是否與呼吸有關(guān)，或與P-P間插的QRS波群有關(guān)。⑵如找不到P波：①P波是否隱藏在QRS波群﹑ST段或T波中，此時(shí)可用壓迫頸動(dòng)脈竇﹑屏氣等方法減慢心率，使P波顯露。②是否有f波或F波。③少數(shù)嚴(yán)重心臟病人，尤其是瀕死患者，可出現(xiàn)心房靜止。

當(dāng)前第17頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)

3.分析QRS波群⑴觀察QRS波形態(tài)及時(shí)間，以確定系室上性激動(dòng)﹑室上性激動(dòng)伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，還是室性激動(dòng)。⑵測(cè)量QRS波群間距是否規(guī)整。4.分析P波與QRS波群之間的關(guān)系⑴觀察每個(gè)P波后均有QRS波，還是幾個(gè)P波后出現(xiàn)一個(gè)QRS波，或P波與QRS波無(wú)關(guān)（完全性房室脫節(jié)或完全性房室傳導(dǎo)阻滯）。⑵測(cè)量P-R間期，看P-R間期固定還是逐漸延長(zhǎng)（文氏現(xiàn)象），或是無(wú)固定的P-R間期（P與QRS無(wú)關(guān)）5.注意識(shí)別假性心律失常，如基線擺動(dòng)引起的“假P波”或“假顫動(dòng)波”；干擾引起的“假Q(mào)RS波”。當(dāng)前第18頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)（二）常見心律失常的心電圖診斷1.竇性心律

正常竇性心律的心電圖特征是：①規(guī)律出現(xiàn)的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)上直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。②其頻率范圍為60～100次/分。③P-R間期為0.12～0.20s④P-P間期可輕度不齊，但差別﹤0.12s。當(dāng)前第19頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速正常竇性節(jié)律，心率每分鐘在100次以上，160次以下（成人）當(dāng)前第20頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)2.早搏（提前出現(xiàn)～異位激動(dòng)；代償間歇）

⑴房性早搏①提前出現(xiàn)的異位P′波，其形態(tài)與竇性P波不同。②P′-R間期﹥0.12s。③大多為不完全性代償間歇（即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍）。④房性期前收縮在下傳時(shí)，房室交界區(qū)或心室若處于絕對(duì)不應(yīng)期，則異位P′波后沒(méi)有QRS波群，稱為“未下傳的房性早搏”；若心室處于相對(duì)不應(yīng)期，則可使QRS波群畸形、增寬，稱為“房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”，多呈右束支阻滯圖形。當(dāng)前第21頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)⑵交界性早搏①提前出現(xiàn)QRS波群，形態(tài)基本正常。②逆行P′波可有或無(wú)，可出現(xiàn)在QRS波群之前（P′-R間期﹤0.12s）或QRS波群之后（R-P′間期﹤0.20s）或者被QRS波群掩蓋。③多為完全性代償間歇（即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距等于正常P-P間距的兩倍）。

當(dāng)前第22頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)⑶室性早搏①提前出現(xiàn)寬大、畸形的QRS波群，時(shí)間多在0.12s以上，其前無(wú)相關(guān)的P波。②T波方向多與QRS的主波方向相反。③多為完全性代償間歇。當(dāng)前第23頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)室性二聯(lián)律竇性搏動(dòng)和室性期前收縮交替出現(xiàn)竇性搏動(dòng)和室性期前收縮之間聯(lián)律間期，有固定關(guān)系，說(shuō)明竇性心搏與室內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)的沖動(dòng)的釋放有關(guān)。當(dāng)前第24頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)3.異位性心動(dòng)過(guò)速

⑴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）①相當(dāng)于一系列連續(xù)很快的房性或交界性早搏（連續(xù)３次以上），頻率一般在150～250次/分，節(jié)律一般絕對(duì)規(guī)則②QRS波形態(tài)基本正常，時(shí)間≤0.1s。但有時(shí)可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而使QRS波增寬、畸形（多呈右束支阻滯圖形）③ST-T可無(wú)變化，但發(fā)作時(shí)S-T段下移和T波倒置者亦不少見．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速常見于心臟無(wú)器質(zhì)性病變的患者，多由于情緒激動(dòng)、精神緊張、過(guò)分疲勞、煙酒過(guò)度等誘發(fā)．也可見于器質(zhì)性心臟病患者、甲亢等，亦見于急性感染、缺氧、低血鉀和洋地黃中毒．

當(dāng)前第25頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)⑵室性心動(dòng)過(guò)速是連續(xù)3次或3次以上室性期前收縮形成的異位心律。每次發(fā)作在30s之內(nèi)能自行停止者，稱為非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；每次發(fā)作持續(xù)30s以上或是未達(dá)到30s，但伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，需立即電復(fù)律者，稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速大多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病且有嚴(yán)重心肌損害的患者。其心電圖表現(xiàn)為：①相當(dāng)于一系列連續(xù)很快的室性早搏（連續(xù)３次或３次以上）頻率多在150～200次/分，室律可略有不齊。②QRS波寬大、畸形，時(shí)限≥0.12s，T波方向多與QRS的主波方向相反。③若能發(fā)現(xiàn)竇性P波，且P波的頻率比QRS波的頻率明顯緩慢，P波與QRS波無(wú)關(guān)，P-R間期不固定，呈現(xiàn)房室分離，則可明確診斷。④偶可見心室奪獲或室性融合波，這有助于室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。當(dāng)前第26頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)4.心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)

⑴心房撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)為：①正常P波消失，代之以間距勻齊、波形一致、連續(xù)呈鋸齒狀的撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，其頻率約250～350次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上明顯。②房撲的心室率取決于房室傳導(dǎo)比例，傳導(dǎo)比例固定（如2﹕1或4﹕1）則心室率勻齊，比例不固定則不勻齊。

③QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常典型房撲的F波連續(xù)呈尖端向下的鋸齒狀，心房快速調(diào)搏可終止其發(fā)作，現(xiàn)多用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療當(dāng)前第28頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)⑵心房顫動(dòng)

心電圖表現(xiàn)為：①P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異、間隔不勻的顫動(dòng)波（f波），頻率為350～600次/分，常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；②心室率絕對(duì)不規(guī)則（R－R間距絕對(duì)不勻齊）③QRS波形態(tài)一般與正常竇性者相同。當(dāng)伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)則QRS波群增寬畸形，應(yīng)與室性早搏相鑒別。一般室內(nèi)差異性傳導(dǎo)常發(fā)生在較長(zhǎng)的R－R間歇之后，多呈右束支阻滯圖形，其后無(wú)代償間歇．心房顫動(dòng)在伴有三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，所有的f波均不能下傳心室，心電圖上見心房顫動(dòng)伴緩慢而勻齊的交界性或室性逸搏心律。當(dāng)前第29頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)心房顫動(dòng)絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病變，最長(zhǎng)見于風(fēng)心病，其次為冠心病尤其是急性心肌梗死、高血壓性心臟病及甲亢、洋地黃中毒等心房顫動(dòng)的主要危害①心室搏動(dòng)極不勻齊而引起心悸、乏力等癥狀②心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，使心室充盈度及心輸出量明顯減少，可誘發(fā)或加重心功能不全③長(zhǎng)期房顫還可導(dǎo)致心房?jī)?nèi)附壁血栓形成，血栓脫落往往造成栓塞尤其是腦栓塞。當(dāng)前第30頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)5.心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)－均是極嚴(yán)重的致死性心律失常。心室撲動(dòng)是介于室性心動(dòng)過(guò)速與心室顫動(dòng)之間的心律，心電圖表現(xiàn)為：QRS-T波群消失，代之以連續(xù)、快速而勻齊的大振幅波動(dòng)，頻率超過(guò)200次/分。正弦波心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血功能，時(shí)間很短暫，或恢復(fù)為原心律，但更多的是迅速轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)時(shí)心電圖表現(xiàn)為：QRS-T波群完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的低小波動(dòng)，頻率約為250～500次/分．心室已失去收縮功能，可立即死亡。本