歐洲外科營養(yǎng)指南課件

歐洲外科營養(yǎng)指南

ESPENguideline:Clinicalnutritioninsurgery2017年6月，歐洲臨床營養(yǎng)代謝學(xué)會將正式發(fā)表外科臨床營養(yǎng)。起草單位包括：德國萊比錫圣喬治醫(yī)院、意大利米蘭圣拉斐爾醫(yī)院、加拿大麥吉爾大學(xué)蒙特利爾總醫(yī)院、日本藤田保健衛(wèi)生大學(xué)、瑞士洛桑大學(xué)沃州中心醫(yī)院、波蘭斯坦利·達德里克紀念醫(yī)院、意大利羅馬大學(xué)、瑞典厄勒布魯大學(xué)、英國諾丁漢大學(xué)女王醫(yī)學(xué)中心、俄勒岡醫(yī)科大學(xué)、巴西圣保羅大學(xué)、德國斯圖加特霍恩海姆大學(xué)、以色列拉賓醫(yī)療中心貝林森醫(yī)院。早期經(jīng)口喂養(yǎng)是手術(shù)患者營養(yǎng)的首選方式。該指南的重點是涵蓋術(shù)了加速康復(fù)外科（ERAS）概念和進行大手術(shù)患者的特殊營養(yǎng)需求，例如癌癥，雖然提供最佳圍手術(shù)期醫(yī)療，但是仍然出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。從代謝和營養(yǎng)角度而言，圍手術(shù)期治療重點包括：將營養(yǎng)整合入患者整體管理避免長時間術(shù)前禁食術(shù)后盡早重新建立經(jīng)口喂養(yǎng)一旦營養(yǎng)風險變得明顯，早期開始營養(yǎng)療法代謝控制，例如血糖減少加重應(yīng)激相關(guān)分解代謝或影響胃腸功能的因素縮短用于術(shù)后呼吸機管理的麻醉藥物使用時間早期活動以促進蛋白質(zhì)合成和肌肉功能恢復(fù)summaryBasicquestionsIspreoperativefastingnecessary?Ispreoperativemetabolicpreparationoftheelectivepatientusingcarbohydratetreatmentuseful?Ispostoperativeinterruptionoforalnutritionalintakegenerallynecessaryaftersurgery?1、術(shù)前禁食是否必要？1、對大多數(shù)患者從午夜開始術(shù)前禁食是不必要的。被認為無任何誤吸風險的手術(shù)患者在麻醉前兩個小時應(yīng)喝清流質(zhì)。麻醉前六小時前應(yīng)允許進食固體食物（BM、IE、QL）。推薦等級：A，高度共識（97%同意）BradyM,KinnS,StuartP.Preoperativefastingforadultstopreventperioperativecomplications.CochraneDatabaseSystRev2003.CD004423.2、術(shù)前服用碳水化合物作為代謝準備是否有用？2、為了減少圍術(shù)期不適癥狀包括焦慮，前一天晚上和術(shù)前兩小時應(yīng)給予經(jīng)口進食碳水化合物處理（而非夜間禁食）（B，QL）。為改善術(shù)后胰島素抵抗和縮短住院時間，對大手術(shù)患者可考慮術(shù)前使用碳水化合物（0，BM、HE）。推薦等級：A/B，高度共識（100%同意）在完成過程中由工作小組根據(jù)最新薈萃分析下調(diào)等級（工作小組內(nèi)成員100%同意）AmerMA,SmithMD,HerbisonGP,PlankLD,McCallJL.Networkmeta-analysisoftheeffectofpreoperativecarbohydrateloadingonrecoveryafterelectivesurgery.BrJSurg2017;104:187e97.3、術(shù)后是否需要中斷口服營養(yǎng)補充？3、一般情況下，術(shù)后經(jīng)口營養(yǎng)攝入應(yīng)持續(xù)不中斷（BM、IE）。推薦等級：A，高度共識（90%同意）4、建議根據(jù)個人耐受性和實施的手術(shù)類型來調(diào)整經(jīng)口攝入，特別關(guān)注老年患者。推薦等級：GPP，高度共識（100%同意）5、大多數(shù)患者應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口進食清流質(zhì)。推薦等級：A，高度共識（100%同意）IndicationfornutritionaltherapyWhenisnutritionalassessmentandtherapyindicatedinthesurgicalpatient?1.1.Enteralvs.parenteral1.2.EnteraltoleranceandtimingofPN1.3.HyperglycaemiaIsthereanindicationforsupplementingi.v.glutamine2.1.Isthereanindicationforsupplementingoralglutamine?Isthereanindicationforsupplementingarginine(IVorEN)alone?Isthereanindicationforsupplementingi.v.omega-3-fattyacids?Isthereanindicationforspecificoral/enteralformulaenrichedwithimmunonutrients?5.1.Pre-,peri-orpostoperativetiming5.2.Specialindications5.3.Costeffectiveness5.4.Long-termoutcome5.5.SynbioticsIndicationfornutritionaltherapy6.Whichpatientsbenefitfromnutritionaltherapyinthepreoperativeperiod?6.1.Durationofpreoperativenutritionaltherapyaccordingtonutritionalrisk6.2.Whenarepreoperativeoralnutritionalsupplementsand

enteralnutritionindicated?7.Whenispreoperativeparenteralnutritionindicated?1、外科患者何時營養(yǎng)評估和怎樣營養(yǎng)治療？6、建議在大手術(shù)前后評定營養(yǎng)狀況。推薦等級：GPP，高度共識（100%同意）7、營養(yǎng)不良患者和存在營養(yǎng)風險的患者有指征進行圍手術(shù)期營養(yǎng)療法。如果預(yù)計患者在圍手術(shù)期不能進食超過5天，也應(yīng)啟動圍手術(shù)期營養(yǎng)療法。預(yù)計患者經(jīng)口攝入少，不能維持推薦攝入量的50%以上超過7天也是指征。在這些情況下，建議立即給予營養(yǎng)療法（首選腸內(nèi)途徑ONS或TF）。推薦等級：GPP，高度共識（92%同意）8、如果能量和營養(yǎng)需求不能僅通過經(jīng)口和腸道攝入滿足（＜能量需求的50%）超過7天，建議腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)（GPP）。如果有營養(yǎng)療法指征，但有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證如腸梗阻（A），應(yīng)盡快給予腸外營養(yǎng)（BM）。推薦等級：GPP/A，高度共識（100%同意）9、對使用腸外營養(yǎng)，應(yīng)首選全合一（三腔袋或藥房配制），而非多瓶輸注系統(tǒng)（BM、HE）。推薦等級：B，高度共識（100%同意）10、推薦按標準化操作流程（SOP）進行營養(yǎng)支持，以確保有效的營養(yǎng)支持療法。推薦等級：GPP，高度共識（100%同意）1.1、腸內(nèi)營養(yǎng)VS.腸外營養(yǎng)BraunschweigCL,LevyP,SheeanPM,WangX.Enteralcomparedwithparenteralnutrition:ameta-analysis.AmJClinNutr2001;74:534e42.Meta-analysis1、Twenty-sevenstudiesin1828patients2、腸內(nèi)營養(yǎng)VS腸外營養(yǎng)：更低感染率、更低并發(fā)癥1.2、腸外營養(yǎng)時機CasaerMP,MesottenD,HermansG,WoutersPJ,SchetzM,MeyfroidtG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults.NEnglJMed2011;365:506e17.延期腸外營養(yǎng)（7天后，2328例）VS早期腸外營養(yǎng)（48h內(nèi)，2312例）延期腸外營養(yǎng)：更低的住院時間更低的并發(fā)癥更低的機械通氣時間更低的腎臟代替治療更低的醫(yī)療成本2、是否有指癥顯示需要補充谷氨酰胺？11、對因腸內(nèi)喂養(yǎng)不足而需要專用PN的患者可考慮靜脈補充谷氨酰胺（0，BM、HE）。推薦等級B，共識（76%同意），在完成過程中由工作小組根據(jù)最近的PRCT下調(diào)等級（工作小組內(nèi)成員100%同意）4、是否有指癥顯示需要補充ω-3脂肪酸？12、僅對因腸內(nèi)喂養(yǎng)不足而需要腸外營養(yǎng)的患者應(yīng)考慮術(shù)后腸外營養(yǎng)包括使用ω-3脂肪酸（BM、HE）。推薦等級：B，大多數(shù)同意（65%同意）5、

是否有指癥顯示需要補充免疫營養(yǎng)素？13、對接受癌癥大手術(shù)營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在圍手術(shù)期或至少術(shù)后使用富含免疫營養(yǎng)素（精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）的特定配方（B，BM、HE）。目前沒有明確的證據(jù)表明在圍手術(shù)期使用這些富含免疫營養(yǎng)素的配方優(yōu)于標準的口服營養(yǎng)補充劑。推薦等級：B/0，共識（89%同意）6、哪些患者可以從術(shù)前營養(yǎng)治療中獲益？14、有嚴重營養(yǎng)風險的患者應(yīng)在大手術(shù)前接受營養(yǎng)療法（A），即使手術(shù)，包括那些癌癥，必須推遲（BM）。這個時間為7～14天是合適的。推薦等級：A/0，高度共識（95%同意）15、只要可行，應(yīng)首選經(jīng)口/腸內(nèi)途徑（A，BM、HE、QL）。推薦等級：A，高度共識（100%同意）6.2、患者什么情況需術(shù)前口服補充或全腸內(nèi)營養(yǎng)？16、當患者從正常的食物中獲取的能量不能滿足需求，建議鼓勵這些患者術(shù)前采取口服營養(yǎng)補充劑，不管他們的營養(yǎng)狀況如何。推薦等級：GPP，共識（86%同意）17、術(shù)前應(yīng)對所有營養(yǎng)不良的癌癥患者和進行腹部大手術(shù)的高風險患者給予口服營養(yǎng)補充劑（BM、HE）?；技∪鉁p少癥的老年人是一群特殊的高風險患者。推薦等級：A，高度共識（97%同意）18、免疫調(diào)節(jié)型口服營養(yǎng)補充劑包括精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸可首選（0，BM、HE），術(shù)前使用5～7天（GPP）。推薦等級：0/GPP，大多數(shù)同意，64%同意19、術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)/口服營養(yǎng)補充劑應(yīng)在入院前使用，以避免不必要的住院治療和降低院內(nèi)感染的風險（BM、HE、QL）。推薦等級：GPP，高度共識（91%同意）7、什么時候啟用術(shù)前腸外營養(yǎng)？20、術(shù)前PN只用于營養(yǎng)不良患者或存在嚴重營養(yǎng)風險而能量需求不能通過EN完全滿足的患者（A，BM）。建議使用7～14天。推薦等級：A/0，高度共識（100%同意）PostoperativenutritionWhichpatientsbenefitfromearlypostoperativetubefeeding?Whichformulaeshouldbeused?Howshouldpatientsbetubefedaftersurgery?WhichpatientswillbenefitfromENafterdischargefromthehospital?1、患者什么情況下可從術(shù)后早期管飼中獲益？21、對不能早期開始經(jīng)口營養(yǎng)攝入、經(jīng)口攝入不足（＜50%）超過7天的患者應(yīng)盡早啟動TF（24小時內(nèi)）。特別高風險人群包括：接受頭頸部或胃腸癌癥大手術(shù)的患者（A，BM）嚴重創(chuàng)傷包括顱腦損傷的患者（A，BM）手術(shù)時有明顯營養(yǎng)不良的患者（A，BM，GPP）推薦等級：A/GPP，高度共識（97%同意）2、哪種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方是首選22、對大多數(shù)患者，標準整蛋白配方是合適的。為避免因技術(shù)原因堵管和感染風險，一般不建議使用廚房制備的膳食（勻漿膳）進行TF。推薦等級：GPP，高度共識（94%同意）標準整蛋白配方-安素1973配方研發(fā)成功–全球首創(chuàng)醫(yī)用營養(yǎng)價格：54元/聽（醫(yī)保乙類）能量：1800Kcal/聽原裝荷蘭進口香草口味1Kcal/0.03元3、哪些患者需要術(shù)后管飼營養(yǎng)？23、至于營養(yǎng)不良患者的特殊方面，對所有接受上消化道和胰腺大手術(shù)患者進行TF應(yīng)考慮放置鼻空腸管（NJ）或行針刺導(dǎo)管空腸造口術(shù)（NCJ，BM）。推薦等級：B，高度共識（95%同意）24、如有TF指征，應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)啟動（BM）。推薦等級：A，高度共識（91%同意）25、建議以較慢的輸注速率開始TF（如10～最大20ml/h），由于腸道耐受性有限，增加輸注速率要謹慎、個體化。達到目標攝入量的時間差別會很大，可能需要5～7天。推薦等級：GPP，共識（85%同意）26、如果必須長期TF（＞4周），如重癥顱腦損傷，建議經(jīng)皮置管（如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口—PEG）。推薦等級：GPP，高度共識（94%同意）4、哪些居家患者會從腸內(nèi)營養(yǎng)獲益？27、如必要，在住院期間定期評定營養(yǎng)狀況，建議圍手術(shù)期接受營養(yǎng)療法和通過經(jīng)口途徑仍不能滿足能量需求的患者出院后繼續(xù)營養(yǎng)療法包括合理的膳食指導(dǎo)。推薦等級：GPP，高度共識（97%同意）家庭營養(yǎng)最新進展醫(yī)學(xué)營養(yǎng)100天體力康復(fù)看得見全新臨床研究證據(jù)口服營養(yǎng)補充對胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量影響的多中心研究（1301研究）口服營養(yǎng)支持對印度住院及離院營養(yǎng)不良患者效果（印度研究）研究設(shè)計多中心、隨機、開放、平行對照研究研究目的評估安素家族產(chǎn)品用于（圍手術(shù)期）手術(shù)后口服營養(yǎng)干預(yù)的效果和耐受性。研究樣本N=114實驗組：59例對照組：55例一.口服營養(yǎng)補充對胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量影響的多中心研究（1301研究）受試者合格性篩查符合方案的營養(yǎng)不良患者(n=114)標準膳食+安素R訪視1術(shù)前1天試驗組(n=59)標準膳食+ONS*標準膳食對照組(n=55)手術(shù)出院訪視2(基線)出院前1天訪視3出院后第30±7天訪視4出院后第60±7天訪視5出院后第90±7天研究流程*ONS使用的是安素家族產(chǎn)品試驗組與對照組體重變化趨勢對照胃腸道腫瘤手術(shù)患者術(shù)后體重呈持續(xù)下降趨勢100天營養(yǎng)干預(yù)后，試驗組患者體重逐步恢復(fù)接近術(shù)前水平，較對照組多增加5.9斤研究設(shè)計隨機、開放、平行對照研究研究目的評估安素家族產(chǎn)品用于手術(shù)后口服營養(yǎng)干預(yù)的效果和耐受性。研究樣本N=109實驗組：55例對照組：54例二.口服營養(yǎng)支持對印度住院及離院營養(yǎng)不良患者效果（印度研究）研究設(shè)計試驗組與對照組體重變化趨勢對照

術(shù)后患者體重下降幾率高，并影響預(yù)后；

口服營養(yǎng)補充2個月可以降低營養(yǎng)風險、增加體重、改善患者生活質(zhì)量OrgantransplantationWhenisenteralnutritionnecessarybeforesolidorgantransplantation?Whenisnutritionaltherapyindicatedaftersolidorgantransplantation?1、器官移植患者是否需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持？28、營養(yǎng)不良是影響移植后預(yù)后的主要因素，因此建議對營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測。對營養(yǎng)不良患者，建議給予額外的口服營養(yǎng)補充劑甚至TF。推薦等級：GPP，高度共識（100%同意）29、在對等待移植的患者進行監(jiān)測時，必須定期評定營養(yǎng)狀況和給予合理的膳食指導(dǎo)建議。推薦等級：GPP，高度共識（1