胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)習(xí)課件

胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)習(xí)幽默來自智慧，惡語來自無能胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)習(xí)胃腸間質(zhì)瘤指南學(xué)習(xí)幽默來自智慧，惡語來自無能胃腸問質(zhì)瘤(GISTS最新指南學(xué)習(xí)陳開波2020.3.25A目錄胃腸間質(zhì)瘤概述●胃腸間質(zhì)瘤的診斷●胃腸間質(zhì)瘤的手術(shù)●胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療隨訪素質(zhì)教育是當(dāng)前社會發(fā)展的主流，要全面推行素質(zhì)教育，必須從中小學(xué)生的身體素質(zhì)教育做起。近年來，中小學(xué)生的身體素質(zhì)在逐步下降，筆者將結(jié)合農(nóng)村中小學(xué)生身體素質(zhì)狀況，對其下降原因進行分析，從而提出相應(yīng)的解決策略。一、對核心概念進行界定國家體育課程標準對素質(zhì)是這樣定義的：素質(zhì)是指人與生俱來的以及后天通過培養(yǎng)、塑造、鍛煉而獲得的身體上和人格上的性質(zhì)特點。而身體素質(zhì)通常是指人體在肌肉活動中所表現(xiàn)出來的各種能力，一般包括力量、速度、耐力、靈敏和柔韌等。就小學(xué)生目前的成長狀況而言，學(xué)生多處在身體素質(zhì)發(fā)展敏感期，所謂的身體素質(zhì)發(fā)展敏感期，是指身體素質(zhì)自然增長最快速的年齡階段。在不同年齡階段，各項身體素質(zhì)增長的速度不同，在這個階段，學(xué)生的可塑性最大，如果進行科學(xué)的訓(xùn)練，會獲得明顯的效果。二、農(nóng)村中小學(xué)生身體素質(zhì)下降原因的調(diào)查及分析據(jù)2012年國家學(xué)生體質(zhì)健康測試數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，反映學(xué)生身體質(zhì)量的各項指標，如耐力、速度、爆發(fā)力、力量素質(zhì)均呈下降趨勢。筆者通過多種方式進行了調(diào)研分析，查閱歷史文獻資料，對中小學(xué)生、學(xué)生家長和體育老師進行問卷調(diào)查，召開訪談會，并對中小學(xué)生身體素質(zhì)測試的數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析，對農(nóng)村中小學(xué)生身體素質(zhì)下降的原因做了如下探討。1.對體育課的態(tài)度不端正中小學(xué)生對體育課的認識不到位，態(tài)度不端正，對體育課的價值不能做到準確認識，對體育活動缺乏興趣，不能培養(yǎng)對體育的興趣愛好。學(xué)生在上體育課時害怕吃苦、跑步，對體育課不感興趣。教學(xué)內(nèi)容比較單一，運動強度過大，性別差異，教師自身因素，安全意識較差等因素都限制了學(xué)生對體育課學(xué)習(xí)的主動性。2.體育鍛煉硬件設(shè)施缺乏在教學(xué)過程中資金限制是一個很現(xiàn)實的問題。學(xué)校資金缺乏，教學(xué)場地簡陋，設(shè)備、器材有限，集體活動較少，課堂教學(xué)缺乏趣味性，鍛煉身體的項目相對單一，加上學(xué)生的個體差異，教學(xué)的組織發(fā)展很不均衡。因此，需要從硬件設(shè)備入手，不能讓硬件設(shè)施成為制約中小學(xué)生身體素質(zhì)的因素。3.缺乏健康觀念現(xiàn)階段，有些中小學(xué)生缺乏健康觀念，認為改善飲食狀況就可以增強身體素質(zhì)。很多學(xué)生喝大量的營養(yǎng)品，這種行為一方面反映了學(xué)生對營養(yǎng)品的認識不到位，另一方面，反映了認為花錢就可以買來健康的錯誤觀念的盛行。針對這種現(xiàn)象，教師有必要對學(xué)生進行保健品教育，讓學(xué)生明白營養(yǎng)品的作用是有限的。三、提升中小學(xué)生身體素質(zhì)的方法和途徑1.充分落實“每天鍛煉一小時”溫家寶總理曾在政府工作報告中提出：保證中小學(xué)每天一小時校園體育活動。如何把落實中小學(xué)生“每天鍛煉一小時”從國家意志轉(zhuǎn)化為全民行動，需要通過更新學(xué)生的觀念來解決。通過開展每天鍛煉一小時的教學(xué)活動，進一步加深學(xué)生對身體素質(zhì)的認識。通過采取多種手段，使學(xué)生意識到體育鍛煉的重要作用。制定提高中小學(xué)生身體素質(zhì)的計劃，設(shè)定合理的運動量和運動難度系數(shù)，使學(xué)生養(yǎng)成自覺進行體育鍛煉的習(xí)慣。2.加強陽光體育運動，提高鍛煉品質(zhì)學(xué)校應(yīng)該通過教師加強學(xué)生的陽光體育運動，提高每天一小時體育鍛煉的品質(zhì)，豐富學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容，采取多種教學(xué)形式有效地解決這個問題。發(fā)揮學(xué)生、教師在課堂的主動性、能動性是改善課堂教學(xué)質(zhì)量、提高學(xué)生身體素質(zhì)的關(guān)鍵。改變教學(xué)形式，提高教學(xué)質(zhì)量，在體育教學(xué)中融入文化教學(xué)的成分，體現(xiàn)人文性的教育，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。教師利用教學(xué)器材開展陽光體育活動，最大限度地發(fā)揮學(xué)生的潛力。四、分析提高中小學(xué)生身體素質(zhì)的可行性中小學(xué)生處在身體素質(zhì)成長的關(guān)鍵期，這一階段的學(xué)生可塑性較強，接受新事物較快，教師可以很好地發(fā)揮引導(dǎo)和鼓勵作用。通過對學(xué)生進行“每天鍛煉一小時”的引導(dǎo)和鼓勵，學(xué)生可以很快地把此種觀念運用到實際生活中，對提高中小學(xué)生的身體素質(zhì)有很大幫助。中小學(xué)生的健康成長關(guān)系到國家的未來、民族的希望，其中提高中小學(xué)生的身體素質(zhì)是關(guān)鍵所在。分析中小學(xué)生身體素質(zhì)下降的原因，尋找有效的應(yīng)對策略，政府、學(xué)校、家長、學(xué)生自身都要給予高度關(guān)注。它需要全社會共同努力，以實際行動共同解決這個問題。一、農(nóng)村初中建設(shè)校園紅色文化的迫切性隨著信息化時代的到來，各種媒體信息充斥著社會的每個角落，內(nèi)容極富誘惑力。青少年思想活躍，對新生事物充滿興趣，分辨能力卻很薄弱，最容易受到網(wǎng)絡(luò)不健康信息的影響。與之相對應(yīng)的是校園生活單調(diào)乏味，傳統(tǒng)的德育方式蒼白無力，班會課常常是老生常談，學(xué)校教育所提倡的“主流文化”“主流價值”正日益式微。加之，農(nóng)村留守兒童較多，家庭監(jiān)管無力，于是農(nóng)村學(xué)校出現(xiàn)越來越多的“問題生”。這種危機愈演愈烈，令家長、老師都感到頭痛。加強校園文化特別是紅色文化的建設(shè)，提升正能量已經(jīng)變得刻不容緩。二、農(nóng)村初中建設(shè)校園紅色文化的誤區(qū)在農(nóng)村，教育者們普遍對校園紅色文化內(nèi)涵缺少系統(tǒng)的認識，主要表現(xiàn)為以下幾點：簡單化傾向，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注最多的是校園墻壁文化的布置，但忽視了對校園紅色文化的活動過程建設(shè)。短期化傾向，主要表現(xiàn)為“三分鐘的熱度”，興致勃勃地嘗試了幾周之后，由于看不到明顯的效果而慢慢放棄了校園紅色文化建設(shè)的努力。形式化傾向，表現(xiàn)為形式主義、做樣子，為了評比的進行而展開，評比結(jié)束后立刻“回歸自然”。三、農(nóng)村初中建設(shè)校園紅色文化的幾點建議1.提升意識，強化育人觀念黨的“十八大”提出了“兩個一百年”奮斗目標，實現(xiàn)這個目標，需要廣大青年能夠以國家富強、人民幸福為己任，胸懷理想、志存高遠，積極投身中國特色社會主義偉大實踐。加強紅色文化的教育，可以幫助學(xué)生成為走在時代前列的奮進者、開拓者、奉獻者，以執(zhí)著的信念、優(yōu)良的品德、豐富的知識、過硬的本領(lǐng)，擔(dān)負起一代人的歷史重任。這告訴我們，作為教育者務(wù)必以《中學(xué)德育大綱》為指南，保證人才培養(yǎng)的正確政治方向，以培養(yǎng)有理想、有道德、有文化、有紀律的中國特色社會主義事業(yè)的建設(shè)者和接班人為根本目標。2.與時俱進，提高信息素養(yǎng)信息素養(yǎng)包括兩個層面：一是對信息、信息社會、教育信息化的認識和態(tài)度；二是信息能力，即對信息的獲取、理解、分析、處理、傳遞的理解和應(yīng)用能力。在信息化時代，教育者只有熟悉了網(wǎng)絡(luò)特征，才能夠更好地接近學(xué)生、教育學(xué)生。3.積極創(chuàng)新，豐富活動形式葉瀾教授認為：“學(xué)生每天在校的校園生活就是與日?；顒酉嚓P(guān)的。正是這些日常生活的方式，對每個學(xué)生在校園中的地位與心理健康，自我認識與社會交往以及一系列的道德品質(zhì)的發(fā)展，具有不可忽視的、持久和深入的潛移默化的影響?！蔽覀兊慕逃龑ο笫浅踔猩@活動的內(nèi)容與形式要盡可能符合他們的年齡特征和心理特點。在信息化時代，網(wǎng)絡(luò)完全可以成為一種豐富校園活動內(nèi)容及其表現(xiàn)形式的重要手段，如我們可帶領(lǐng)學(xué)生走進一些傳播正能量的網(wǎng)站，通過網(wǎng)絡(luò)參觀一些紅色教育基地，觀看紅色影視，了解國際發(fā)展形勢，感受中國力量，學(xué)習(xí)黨的重要思想理論，等等。行為方式是在一定價值觀和態(tài)度的指導(dǎo)下形成的，也是一定價值觀和態(tài)度的支持力量，但是行為方式中所體現(xiàn)的價值觀和態(tài)度往往只能在行動中才能得到體會。因此行動可以改變?nèi)说膬r值觀和態(tài)度。面對時代的大潮和農(nóng)村教育的現(xiàn)狀，教育者必須站在現(xiàn)代化潮流的浪尖上，深切認識文化育人的作用，敢于革新，善于利用現(xiàn)代教育手段，勇于探索校園紅色文化建設(shè)的途徑，為培養(yǎng)國家需要的現(xiàn)代化人才作出應(yīng)有的貢獻。胃腸問質(zhì)瘤(GISTS最新指南學(xué)習(xí)陳開波2020.3.25A目錄胃腸間質(zhì)瘤概述●胃腸間質(zhì)瘤的診斷●胃腸間質(zhì)瘤的手術(shù)●胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療隨訪概述胃腸間質(zhì)瘤(GastrointestinalStromalTumors/GISTs)是消化道最常見的軟組織肉瘤,最常起因于KT及PDGFRA突變。GSTs可起源于胃腸道的任何部位,但是胃(60%)及小腸(30%)是最常見的原發(fā)部位。十二指腸(4%5%)和直腸(4%)原發(fā)Gs較少見,很小的部分起源于食管(<1%)和闌尾(1‰2%)癥狀:包括早飽、腹痛或腹脹等腹部不適、腹腔內(nèi)岀血、消化道岀血及貧血相關(guān)的疲乏。有部分患者表現(xiàn)為急腹癥(由于腫瘤破裂、消化道梗阻或闌尾炎樣的疼痛肝轉(zhuǎn)移和腹腔種植播散是臨床上最常見的惡性表現(xiàn)小GST和微小GT:直徑2cm的GST統(tǒng)稱為小GsT,直徑1cm的GT定義為微小GsT(micro-GIST),其中的大多數(shù)病例為偶然發(fā)現(xiàn)。STigFigure3.A56-year-oldwomanwithasmallintestinalgastrointestinalstromaltumor.AnaxialnonenhancedCTimage(A)revealsthenecrosisinthetumor(whitearrow)Anaxialcontrast-enhancedctandatheareainctim病理:梭形細胞型(70%)、上皮樣細胞診斷型(20%)及梭形細胞·上皮樣細胞混合型(10%)CD117(90兔疫組化記(98%),andCD34(70%)arehemostusetCD117+,IXilCD17-,DG1+CD117-,IX1CD117-,DOG]需除外其Ki!!形態(tài)二仁筐11-的種突變檢排除GsT如黑色素瘤野生型GISTIGISTSH標記際!、BF、RR等基園突變烷劐圖1GSI病理注:ST:腎顆司隋者熏珀玩氫酶診斷原發(fā)灶的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢(EUS-FNA)優(yōu)于經(jīng)皮穿刺活檢3:近0的5在氨清受體偷圖基因燈存在著突變:絲大表達KT(cD17,5%至10%在另外一個酪氨酸激酶受體相關(guān)編碼基因PDGFRA存在著突變。大約10%至15%的GT無法檢測出KT及PDGFRA的突:變(野生型GsT)。其他一些高表達的標記物包括CD34(70%)、SMA(25%)及desmin(少于5%)大多數(shù)的KT突變位于跨膜區(qū)域外顯子11,還有一些位于胞漿區(qū)域外顯子9。CramiarhainogarEnMre此外,還有一些比較罕見的突變位于酪氨酸激酶區(qū)域(外顯子13和外顯子17)。PDGFRA的突變絕大部分位于酪氨酸激酶區(qū)域2外顯子18,還有很少一部分位于外顯子12(跨膜區(qū))及外顯子14(酪氨酸激酶區(qū)1)050計因亞單位的丟失功突或免組化染色D的蛋表達失可鑒別無KT及PDGFRA突變的野生型GSI。這些結(jié)果產(chǎn)生了一個新名詞-SDH缺手術(shù)總恩:額燬手術(shù)1.同限性GsT原則上可直接進行手術(shù)切除;不能切除的局跟性GST,或接近可切除但切除風(fēng)險較大或可能嚴重影響臟器功能者,宜先行術(shù)前分子靶向藥牣治療,待腫瘤縮小后再行手術(shù),位于胃的最大徑線≤2cm的無癥狀擬診GsT,應(yīng)桭據(jù)其超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)確定風(fēng)險分級,不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲及異質(zhì)性。如合并不良因素,應(yīng)考慮切除;如無不良因素可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡,時間間隔通常為6~12個月2.不可切除GST經(jīng)術(shù)前伊馬替尼治療后明顯緩解的病灶,如達到可切賒標準,應(yīng)盡快切除。3.對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GsT,分為下列幾種情況①末經(jīng)分子靶向藥物治療,但估計能夠完全切除且手術(shù)風(fēng)險不大者,可以考慮手術(shù)切除并聯(lián)合藥物治療②分子靶向藥物治療有效,且腫瘤維持穩(wěn)定的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GST,估計所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均可切除的情況下,建議考手術(shù)切除全部灶灶,完成較滿意的堿瘤手術(shù)④分子靶向藥物治療過程中仍然廣泛性進展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GsT,原則上不考慮手術(shù)治療,⑤姑息減瘤手術(shù)僅限于患者能夠酌暨手術(shù)并預(yù)計手術(shù)能改善患者生活質(zhì)量的情況。手術(shù)原則原發(fā)(可切除)GsT:外科手術(shù)切除應(yīng)追求完整切除腫瘤并切緣組織學(xué)陰性因腫瘤很少出現(xiàn)肌浸潤,所以擴大切除術(shù)(如全胃切除術(shù))很少使用。部分或者局部切除而獲得陰性切緣經(jīng)常適用于臨床。淋巴結(jié)清掃通常不是必須的,因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率低。γ因GsT腫瘤質(zhì)地易碎,因此手術(shù)中因盡量避免破壞腫瘤的假包膜對于術(shù)后病理切緣鏡下陽性的患者,再次手術(shù)切除并無指征。手術(shù)不考慮術(shù)癘理結(jié)果初始治療前,所有的戀者應(yīng)由專業(yè)且見G6一具有豐富經(jīng)驗的多學(xué)科團隊評估稗管局限性或·對于m的胃部小GSIs除病灶b廢氰/盆眇增強CI,和/或iRI考慮胸部照片考忠術(shù)前內(nèi)鏡士超聲,在有指征的患者伊馬替尼粒測KT及PDGFRA突變,強烈推·野生型GIST無KIT和PDGFRA突變)者應(yīng)考慮檢割毛酸脫氫病酵基因SDH突變手術(shù)手術(shù)結(jié)果術(shù)后治療隨訪轉(zhuǎn)移性疾病無病灶大體腫瘤殘留R切除L|繼續(xù)伊馬替居治療病史及體格檢查視進展而術(shù)前伊馬屁治療后廠考唐再次手術(shù)2伊馬普尼盆腔CI每36個見晚期疾病治療大體腫痛殘GIST-2大體腫痤殘窗(2切除留[R2切除無入前伊馬替尼治療伊馬替尼治療病史及體格檢查完全切除維續(xù)伊馬替尼,如果術(shù)前治療已客觀有效率“術(shù)后5年每36月