甲亢病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷課件

甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分類為甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型。甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。甲亢的患病率為1%，其中80%以上是Graves病引起。

1第章病因甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺性甲亢

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）

2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）

6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）

8.HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)9.垂體性甲亢(腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）二、非甲狀腺功能亢進(jìn)型

1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥

4.產(chǎn)后甲狀腺炎

5.外源甲狀腺激素替代

6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率降低）

2第章臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過(guò)多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松6.其他(生殖、血液）（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音左右葉上下極?？陕?tīng)到收縮期雜音，甚至可觸及震顫，為診斷本病的重要體征。彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)0(N)Nosignsorsymptoms兩者均有臨床甲狀腺毒癥的表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高。無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4(E)Extaocularmuscleinvolvement2(S)Softtissueinvolvement彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高一、甲亢與甲狀腺炎的鑒別感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(signsandsymptoms）心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病*需要免疫抑制治療毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡………………………（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大單純性突眼（2）

2.浸潤(rùn)性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）

（四）其他表現(xiàn)

1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）見(jiàn)于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見(jiàn)于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡

2.指端粗厚

脛前黏液性水腫(1)脛前黏液性水腫(2)脛前黏液性水腫(3)杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征

[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等

[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過(guò)39℃，大汗（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:

（1）心律失常：房顫最常見(jiàn)。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)鑒別主要依據(jù)病史、甲狀腺體征和131I攝取率。甲亢的患病率為1%，其中80%以上是Graves病引起。非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）（２）T3抑制試驗(yàn)（5）輻輳不良（Mobius征）（1）高代謝臨床表現(xiàn)甲狀腺左葉、右葉和峽部局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）1生率80%10%5%心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過(guò)多)眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹甲狀腺左葉、右葉和峽部汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿3.淡漠型甲亢

（1）多見(jiàn)于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟病（5）表情淡漠4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低6.妊娠期甲亢

（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿（參見(jiàn)臨床表現(xiàn)（四）其他表現(xiàn)）8.Graves眼病（GO,TAO)分級(jí)眼部癥狀和體征0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(＞18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolvement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（參見(jiàn)臨床表現(xiàn)（三）突眼）

3第章診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）功能診斷

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定）

2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）（１）TRH興奮試驗(yàn),已經(jīng)被高敏感的TSH測(cè)定所替代（２）T3抑制試驗(yàn)………………………甲狀腺危象(thyroidcrisis)異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率降低）HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)亞急性肉芽腫性甲狀腺炎甲狀腺左葉、右葉和峽部5(C)Cornealinvolvement鑒別主要依據(jù)病史、甲狀腺體征和131I攝取率。確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)0(N)Nosignsorsymptoms橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)鑒別主要依據(jù)病史、甲狀腺體征和131I攝取率。（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者(二)病因診斷

GD的診斷１.甲狀腺?gòu)浡阅[大２.浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb/TSAb4第章鑒別診斷

鑒別診斷

一、甲亢與甲狀腺炎的鑒別兩者均有臨床甲狀腺毒癥的表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高。鑒別主要依據(jù)病史、甲狀腺體征和131I攝取率。二、甲亢的病因鑒別

GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤的鑒別?！璆D毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強(qiáng)灶狀分布僅腫瘤部位增強(qiáng)3超聲波彌漫性腫大多個(gè)結(jié)節(jié)單個(gè)腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無(wú)無(wú)

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)Thanks1第章病因（3）瞬目減少（Stellwag征）汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）*需要免疫抑制治療鑒別主要依據(jù)病史、甲狀腺體征和131I攝取率。GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤的鑒別。垂體性甲亢(腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。甲狀腺左葉、右葉和峽部慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。鑒別診斷甲亢的患病率為1%，其中80%以上是Graves病引起。（參見(jiàn)臨床表現(xiàn)（三）突眼）GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯甲狀腺左葉、右葉和峽部甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺性甲亢

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）

2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）

6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）

8.HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)9.垂體性甲亢(腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征

[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等

6.妊娠期甲亢

（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因*眼局部癥狀和體征明顯垂體性甲亢(腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲4(E)Extaocularmuscleinvolvement垂體性甲亢(腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征二、非甲狀腺功能亢進(jìn)型新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）（3）瞬目減少（Stellwag征）（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、