護(hù)理文書(shū)書(shū)寫要求

護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫要求永嘉縣人民醫(yī)院胡紅曉當(dāng)前第1頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條、第二十八條中涉及有關(guān)護(hù)理記錄的規(guī)定。護(hù)理記錄屬病人可以復(fù)印的資料護(hù)理記錄為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料

護(hù)理記錄應(yīng)是客觀記錄當(dāng)前第2頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)第一節(jié)基本概念

護(hù)理文書(shū)：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單

病危（病重）護(hù)理記錄單當(dāng)前第3頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)

第二節(jié)書(shū)寫基本規(guī)范

1、書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、除另有規(guī)定，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫。3、應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。當(dāng)前第4頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)4、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后用同色筆在錯(cuò)字的右上角更改字，并在括號(hào)內(nèi)注明修改者的姓名。記（黃××）如：紀(jì)錄

嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)

5、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，署名方式：老師/學(xué)生。6、度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)。

7、上級(jí)人員修改或補(bǔ)充下級(jí)人員護(hù)理文書(shū)時(shí)，應(yīng)用紅色水筆，簽名并注明修改日期。

8、因搶救急、危重患者未能及時(shí)書(shū)寫護(hù)理文書(shū)的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。當(dāng)前第6頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)二、各種記錄單書(shū)寫要求住院日期：入院第一天記錄為“年-月-日”，每頁(yè)第一天為“月-日”,其余六天只寫日期；換年或換月時(shí)寫明年或月。手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日為術(shù)后第一天,用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后10日止。

手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)：以分?jǐn)?shù)形式表示，將前一次手術(shù)后天數(shù)作為分母，后一次手術(shù)后天數(shù)作為分子,記錄至最后一次手術(shù)后10日止。第一次手術(shù)10日后行第二次手術(shù)：記作1/2、2/2、3/2……依次類推。第一節(jié)體溫單（一）眉欄當(dāng)前第7頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)（二）40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄用紅筆頂格豎寫病人入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、請(qǐng)假外出等項(xiàng)目。其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時(shí)間到分鐘,時(shí)間以24小時(shí)制中文豎寫。當(dāng)前第8頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)（三）體溫描記要求1、口溫以藍(lán)(黑)“點(diǎn)”(●)表示,腋溫以藍(lán)(黑)“叉”(×)表示,肛溫以藍(lán)(黑)“圓內(nèi)點(diǎn)”(⊙)表示,耳溫以藍(lán)(黑)“▲”表示。2、采用降溫措施30～60分鐘后測(cè)得的體溫,以“紅圈”(○)表示,并以紅虛線與降溫前的體溫在同一縱格內(nèi)相連。如降溫后所測(cè)體溫不變，則在原體溫點(diǎn)外以紅圈表示。下一次測(cè)得的體溫與降溫前的體溫相連。3、體溫測(cè)量次數(shù)新病人Bid×2天；一般病人qd;體溫不正常:37.5℃以上及術(shù)后3天內(nèi)——tid;38℃以上——qid;39℃以上——6次/日;正常后連續(xù)Bid×2天10歲以下Bid;38℃以上6次/日。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)（四）脈博描記要求1、脈博用“紅點(diǎn)”（●）表示。2、體溫與脈率重疊,脈率在體溫外畫(huà)“紅圈”。3、房顫（絀脈）只用畫(huà)心率，用紅圈（○）表示。4、體溫、脈率超過(guò)設(shè)置范圍,可在上下界描記后,用同色筆標(biāo)上“↑”或“↓”。5、請(qǐng)假外出前后體溫、脈搏描記不相連。當(dāng)前第10頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)(五)底欄項(xiàng)目：體重、血壓、大便次數(shù)、入量、出量、尿量等。1、體重、血壓：入院當(dāng)天及每周應(yīng)有體重、血壓的記錄。不能測(cè)體重時(shí),應(yīng)注明原因,如“臥床”、“平車推入”等。2、大便次數(shù)：一般情況下,每24h記錄一次在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi).灌腸后排便次數(shù)以“E”分之幾表示。如1/E表示灌腸1次后排便1次;0/E表示灌腸1次后無(wú)大便;1-2/E表示灌腸前有1次大便,灌腸后又有2次大便。大便失禁用※，人工肛門用文字“造口”表示。腸鏡檢查前（恒康正清）口服后用“E”或在護(hù)理記錄中用文字說(shuō)明。3、24小時(shí)入量、出量、尿量記錄在主要時(shí)段欄內(nèi)。當(dāng)前第11頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)

24h出入量記錄1、入量：包括食物的含水量、飲水量、液體、血液在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)的實(shí)際入量。2、出量：包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。異常時(shí)將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。3、應(yīng)于每日晨間7時(shí)記錄結(jié)束后,用紅筆劃兩條紅線,以藍(lán)（黑）筆總結(jié)并將24小時(shí)出入量或尿量記錄于體溫單的主要時(shí)段欄內(nèi)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)醫(yī)囑種類長(zhǎng)期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

第二節(jié)醫(yī)囑單當(dāng)前第13頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效。

臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑。

醫(yī)囑

手寫

電腦當(dāng)前第14頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)醫(yī)囑單記錄要求（一）

1、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：

（1）執(zhí)行前要檢查日期、格式、簽名是否完整。（2）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。（3）處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)遵循“先急后緩”的原則。（4）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束,執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后,注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。（5）取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生用紅筆填“取消”字樣并簽名，護(hù)士核對(duì)。2、醫(yī)囑的時(shí)限性：

長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(Prn)執(zhí)行后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。

當(dāng)前第15頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)醫(yī)囑單記錄要求（二）

3、有關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定

（1）對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑(心電圖、各種化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺等)，護(hù)士不必簽名。(2)輸血醫(yī)囑：須雙人核對(duì)，在輸血單上及醫(yī)囑單上雙簽名（無(wú)其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師核對(duì)簽名）(3)藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由護(hù)士直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上,并實(shí)行雙簽名(無(wú)其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師簽名)。若為陽(yáng)性結(jié)果,“+”（紅色）表示。(4)重整醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑不必在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名。當(dāng)前第16頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)

第三節(jié)護(hù)理記錄

（根據(jù)溫州市護(hù)理質(zhì)控的初步意見(jiàn)）

1、護(hù)理記錄形式：一般護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄合二為一（即護(hù)理記錄單）。采用時(shí)點(diǎn)記錄法，不要作總結(jié)。當(dāng)前第17頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)2、記錄范圍及頻次（1）記錄范圍:危重病人（病危、病重通知）、Ⅰ級(jí)護(hù)理病人、新病人及手術(shù)病人術(shù)前1天、術(shù)后當(dāng)天，有病情變化、有特殊處理、特殊用藥的病人需要護(hù)理記錄。（2）記錄頻次：A、危重病人每1-2小時(shí)記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄；B、Ⅰ級(jí)護(hù)理每日記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄；C、術(shù)前1天、術(shù)后（Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理病人）當(dāng)日記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄；（3）新病人:所有新病人均寫首次護(hù)理記錄；包括病人性別、年齡、簡(jiǎn)要病史、擬什么診斷以什么方式入院。入院時(shí)神志、簡(jiǎn)要陽(yáng)性體征及帶入的管道等，過(guò)敏史、跌倒評(píng)估分值、皮膚情況、護(hù)理級(jí)別、飲食及需要特殊說(shuō)明的情況等內(nèi)容。當(dāng)前第18頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式(身體活動(dòng)程度)活動(dòng)能力(控制或改變姿勢(shì)的能力)營(yíng)養(yǎng)摩擦/剪切力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1一直浸濕2潮濕3偶爾浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題3沒(méi)有明顯問(wèn)題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分，15—16低度危險(xiǎn)，13—14分中度危險(xiǎn)，10—12分高度危險(xiǎn)，<9分非常危險(xiǎn)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)住院患者墜床/跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表危險(xiǎn)因子（可多選）分?jǐn)?shù)最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷1意識(shí)障礙1視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等）1活動(dòng)障礙、肢體偏癱3年齡（≥65歲）1體能虛弱（生活能部分自理，白天過(guò)半時(shí)間要臥床或坐椅）3頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：

散瞳劑

鎮(zhèn)靜安眠劑

降壓利尿劑

鎮(zhèn)攣抗癲劑

麻醉止痛劑1住院中無(wú)家人或其他人員陪伴1總分評(píng)估者簽名當(dāng)前第20頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)3、日常交班

化驗(yàn)、特檢達(dá)到預(yù)警值、特殊治療、治療過(guò)程中出現(xiàn)非預(yù)見(jiàn)性的不良反應(yīng)要有記錄。手術(shù)前一天：如“患者擬定明日上午行什么手術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備”，如果有特殊術(shù)前準(zhǔn)備要寫明具體項(xiàng)目。手術(shù)后第一次交班：麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)，生命體征、傷口敷料情況、手術(shù)體位、引流情況、特殊醫(yī)囑及其他特殊情況交代。手術(shù)后的第二天交班按照護(hù)理級(jí)別。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)

3、其他意見(jiàn)：（1）護(hù)理記錄中的健康教育內(nèi)容，可只寫一些重要告知內(nèi)容或告知項(xiàng)目或采用健康教育項(xiàng)目執(zhí)行單。（2）“跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估”、“壓瘡危險(xiǎn)因子評(píng)估”評(píng)估記錄1次，只記錄分值。（3）特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時(shí)的用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效，常規(guī)的長(zhǎng)期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可。（4）取消口服藥發(fā)放的執(zhí)行記錄。輸血有反應(yīng)者作記錄。（5）輸液執(zhí)行記錄可采用輸液執(zhí)行單或直接在輸液瓶上簽名并記錄時(shí)間。（6）出院護(hù)理記錄只需寫明今日出院，已經(jīng)行飲食、活動(dòng)、藥物等相關(guān)出院指導(dǎo)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)補(bǔ)充要點(diǎn)：

1、體現(xiàn)?？菩?、針對(duì)性、及時(shí)性、真實(shí)性反映病情動(dòng)態(tài)變化。2、及時(shí)補(bǔ)充診斷。3、加強(qiáng)與醫(yī)生之間溝通。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)

住院病歷的保管和管理

1、入院后:護(hù)士將所有的醫(yī)療文件按住院病歷順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管。2、出院后:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，護(hù)士按出院病歷排列順序整理好，交病案室管理和保存。當(dāng)前第24頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)

3、住院期間:護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書(shū)寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”。①妥善保管，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷。②本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷。③未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個(gè)人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。④復(fù)印病歷：患者身份證——醫(yī)務(wù)科證明——指定人員將病歷送到指定地點(diǎn)復(fù)?。ǜ鶕?jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定能提供復(fù)印的資料）。當(dāng)前第25頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)書(shū)寫不當(dāng)之處：1、存在空缺：如其它需要說(shuō)明的情況很多同事容易忘記主要書(shū)寫：隨機(jī)血糖，特殊檢查包括日期當(dāng)前第26頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)2、陰性體征有全抄現(xiàn)象：應(yīng)寫護(hù)士能觀察體檢到的陽(yáng)性體征及與疾病密切相關(guān)的陰性體征3、診斷沒(méi)有及時(shí)更改，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，及時(shí)修正診斷。4、書(shū)寫程度沒(méi)有量化，如水腫，要注明輕、中、重度及性質(zhì)，氧流量要注明具體流量等。5、時(shí)點(diǎn)記錄不及時(shí)，危重病人的病情記錄要及時(shí)、正確記錄當(dāng)時(shí)的情況。當(dāng)前第27頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期一\1點(diǎn)6、生命體征記錄不完整：有需測(cè)體溫的，一定要測(cè)脈搏或心