腦梗死早期的判斷課件

腦梗死早期的判斷杜萬良北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013.3.181精品文檔缺血性腦卒中的病因和發(fā)病機(jī)制關(guān)系動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成心源性栓塞血管壁受損斑塊形成血栓形成血栓破碎脫落動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞狹窄閉塞斑塊破碎脫落動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞狹窄閉塞心臟病變房顫血栓形成血栓破碎脫落心源性栓塞瓣膜病贅生物贅生物破碎脫落心源性栓塞心肌梗死附壁血栓血栓破碎脫落心源性栓塞卵圓孔未閉體循環(huán)栓子心源性栓塞2精品文檔判斷發(fā)病機(jī)制的依據(jù)癥狀的出現(xiàn)時(shí)間發(fā)病時(shí)的狀態(tài)發(fā)病后的癥狀演變發(fā)病前的誘發(fā)因素前驅(qū)癥狀既往所患疾病和相關(guān)危險(xiǎn)因素病灶的分布特點(diǎn)3精品文檔缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制的判斷發(fā)病機(jī)制發(fā)病前發(fā)病時(shí)發(fā)病后影像學(xué)表現(xiàn)血栓形成活動(dòng)少靜態(tài)起病癥狀進(jìn)展或波動(dòng)流域性梗死或深部白質(zhì)梗死栓塞長(zhǎng)距離游泳、跑步、接受心臟導(dǎo)管操作動(dòng)態(tài)起病若癥狀較快好轉(zhuǎn)，則提示為動(dòng)脈源性栓塞流域性梗死以心源性栓塞可能性大；多發(fā)皮層梗死以動(dòng)脈源性栓塞可能性大低灌注患者有嘔吐、腹瀉、大量出汗、服用強(qiáng)效降壓藥、接受心臟導(dǎo)管操作患者血壓低、有脫水征象癥狀進(jìn)展或波動(dòng)分水嶺梗死以上僅僅是有限的總結(jié)。單純從字面上領(lǐng)會(huì)有很大的局限性。4精品文檔『病例1』栓塞-癥狀迅速達(dá)高峰WC，既往患高血壓，與家人吃午飯時(shí)突然出現(xiàn)失語和偏癱。急診室初步查體發(fā)現(xiàn)他不能說話，并伴有嚴(yán)重的右側(cè)肢體偏癱。兩個(gè)小時(shí)后，他的情況大為改善，可以抬起右腿，并能說幾句話。癥狀發(fā)生四個(gè)小時(shí)后，除右手和手臂輕微無力外，其余癥狀恢復(fù)正常。5精品文檔『病例2』血栓形成-進(jìn)展、波動(dòng)在上午9時(shí)30分吃早餐時(shí)，她的左手變得笨拙，以至于掉了一片面包。當(dāng)她爬上樓梯回自己的房間時(shí)，她注意到左腳有輕微的跛行。由于擔(dān)心自己的情況，她休息了一個(gè)小時(shí)。后來她站起來下樓時(shí)無任何困難，而且擦桌子時(shí)左手沒有任何笨拙的跡象。30分鐘后當(dāng)她坐在沙發(fā)上時(shí)，她的左側(cè)肢體開始出現(xiàn)無力，左側(cè)肢體無法抬起。在癥狀惡化大約20分鐘后，她的左側(cè)肢體功能得到改善，然后這種狀態(tài)持續(xù)到其被送達(dá)醫(yī)院（此時(shí)距癥狀初發(fā)時(shí)已有3小時(shí)），這時(shí)她的左側(cè)肢體僅有輕微力弱。6精品文檔血管堵塞后凝血因素的平衡加重缺血的因素減輕缺血的因素血管堵塞引起的血流量下降側(cè)支循環(huán)開放血凝塊引起的栓塞栓子通過或破碎凝血因子和血栓溶解抑制因子的激活血栓溶解因子的激活血凝塊繼續(xù)生長(zhǎng)血凝塊溶解低灌注、低血容量、低心排出量引起的腦血流下降機(jī)體整體狀況的改善，尤其是異常情況被糾正后7精品文檔病情惡化的原因與對(duì)策原因?qū)Σ邆?cè)支循環(huán)障礙全身性低血壓仰臥位或頭低位、升壓藥血容量不足補(bǔ)液心律失常靜脈抗凝栓塞或血栓移行溶栓動(dòng)脈管腔進(jìn)行性阻塞溶栓、抗血小板抑郁并發(fā)的感染，特別是肺炎和尿道感染癲癇發(fā)作肺栓塞8精品文檔『病例3』信息患者JH，男性，36歲，于工作中出現(xiàn)意識(shí)不清。他的妻子接到通知后趕到其工作場(chǎng)所，將其送往醫(yī)院?；颊哂诎l(fā)病后4小時(shí)到院，到院時(shí)患者有明顯的左側(cè)肢體無力，神志嗜睡，基本無法喚醒。急診室的護(hù)士呼叫主治醫(yī)生，并稱患者發(fā)生了卒中。在接到急診室電話后到達(dá)醫(yī)院之前，醫(yī)生請(qǐng)她的秘書調(diào)出JH的病例記錄。末次就診是在1年前，他當(dāng)時(shí)35歲，就診原因是支氣管炎。記錄表明他每天吸3包煙，血壓一直正常，沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。但是，他家族中心臟病的發(fā)生率很高。他體重超重，去年血膽固醇水平為295。醫(yī)生曾建議他減肥，減少食物中脂質(zhì)和膽固醇的攝入，戒煙，定期復(fù)查。但他沒有復(fù)查。9精品文檔分析患者起病很突然，而且由于他存在左側(cè)偏癱，因此其腦內(nèi)病變一定是局灶性的。通常，突然發(fā)生的局灶性腦損害可能是卒中。但他很年輕，這提醒我們應(yīng)考慮到卒中以外的局灶性腦病變。腦腫瘤，膿腫，外傷，腦炎也可導(dǎo)致局灶性癥狀和體征。他既往的吸煙史、心臟病家族史及高膽固醇水平提示存在早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的可能，卒中發(fā)病機(jī)制可能是大動(dòng)脈閉塞性疾病。患者的心臟病家族史提示，少見類型的心臟疾病所致的腦栓塞是另一種可能的卒中機(jī)制。ICH也可以導(dǎo)致左側(cè)偏癱、嗜睡，但既往無高血壓病史不支持此診斷；此時(shí)醫(yī)生應(yīng)提醒自己，在查體時(shí)需注意患者的血壓，并注意尋找高血壓靶器官損害的證據(jù)。對(duì)于JH，首先考慮的卒中發(fā)病機(jī)制假設(shè)是大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的栓塞，心源性栓塞和ICH也應(yīng)慎重考慮。系統(tǒng)性低灌注及SAH在發(fā)病時(shí)極少導(dǎo)致嚴(yán)重的偏癱。由于患者左側(cè)偏癱，因此右側(cè)大腦半球及右側(cè)腦橋是最可能的病變部位。在工作時(shí)出現(xiàn)意識(shí)不清支持大腦半球病變。10精品文檔信息醫(yī)生到達(dá)急診室后，護(hù)士報(bào)告說患者的脈搏及血壓是正常的。患者神智轉(zhuǎn)清，但不能提供任何病史信息。他似乎沒有意識(shí)到自己的左側(cè)肢體癱瘓了。在他發(fā)病時(shí)跟他在一起的工友說，患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙和偏癱，然后摔倒在地。他的妻子說他沒有遵循之前的飲食建議，并且仍然大量吸煙。她說患者在此次發(fā)病前沒有生過什么病，但一周前他曾說，某天早晨他感覺左上肢和左臉出現(xiàn)了短暫的麻木，大約持續(xù)10分鐘。他認(rèn)為該癥狀是由在辦公室吹空調(diào)所致。11精品文檔分析在患者JH身上，單獨(dú)發(fā)生的TIA為預(yù)測(cè)最有可能的卒中機(jī)制提供了重要線索。癥狀涉及左上肢和面部，因此病因不太可能是身體這些部位本身的病變。這很可能是發(fā)生于同側(cè)大腦的短暫性腦缺血事件，可能是與卒中相同的血管區(qū)域。血栓事件似乎是最有可能的機(jī)制。TIA通常不會(huì)在ICH之前發(fā)生。如果發(fā)病機(jī)制是心源性栓塞，栓子連續(xù)兩次到達(dá)大致相同部位的可能性很小。如果他足夠清醒，能說出是否有更多的短暫性腦缺血發(fā)作，將更有助于發(fā)病機(jī)制的判斷，因?yàn)樵谕粎^(qū)域出現(xiàn)多次發(fā)作不太可能是心源性栓塞。12精品文檔分析患者JH是在工作期間相對(duì)安靜的狀態(tài)下發(fā)病的。JH為突然起病，他由于偏癱而摔倒，因此推測(cè)出他大概是在發(fā)病時(shí)達(dá)到高峰。迄今為止兩種最可能的卒中機(jī)制——?jiǎng)用}粥樣硬化性血栓形成繼發(fā)栓塞，以及心源性栓塞——均可能突然發(fā)病，且在發(fā)病當(dāng)時(shí)或接近發(fā)病時(shí)病情達(dá)到高峰。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化性大血管病變使剩余管腔嚴(yán)重減小時(shí)，經(jīng)常可形成阻塞性血栓。由于最初血栓沒有附著，部分可能破碎、松解而導(dǎo)致栓塞。癥狀突然達(dá)高峰并出現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞，可能是由于來自顱內(nèi)動(dòng)脈的栓子栓塞所致。JH的發(fā)病和病程并不能幫助我們確定其發(fā)病機(jī)制是以上兩種最可能機(jī)制中的哪一種。但既往在同一血管區(qū)域內(nèi)的TIA病史支持動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞的診斷，而不是心源性栓塞?；颊逬H否認(rèn)頭痛，但確實(shí)有嗜睡，符合一定程度的意識(shí)水平下降。意識(shí)水平下降在腔隙性腦梗死，一種血栓形成性卒中的亞型中非常罕見。他沒有嘔吐。在他的病例中，這些特征并不能幫助區(qū)分血栓形成和栓塞以及心源性栓塞。13精品文檔信息JH心臟大小和節(jié)律正常，沒有心臟雜音，血壓是130/70mmHg。所有動(dòng)脈脈搏均可觸及，也未聞及血管雜音。面部動(dòng)脈觸診正常、雙側(cè)對(duì)稱。JH極度嗜睡。他不能配合繪畫或復(fù)寫檢查。他不知道他的左下肢已癱瘓。他沒有注意到左側(cè)的視覺刺激。他的眼球向右偏，但頭被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)能夠完全轉(zhuǎn)到左邊。他左側(cè)面部，手臂和腿嚴(yán)重癱瘓，對(duì)捏或其他刺激幾乎不能運(yùn)動(dòng)。他的左側(cè)肢體無觸覺，不能可靠地判斷他的手指和腳趾是向上還是向下。針扎和掐捏只是被認(rèn)為是“不舒服”而不能具體定位。左側(cè)的腱反射減弱，左側(cè)足跖反射表現(xiàn)為背伸動(dòng)作。14精品文檔分析JH的神經(jīng)檢查結(jié)果清楚地將病變定位于右側(cè)大腦半球。嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)、軀體感覺、視野缺失和左側(cè)病變忽視指示額葉和中央旁回區(qū)域的大范圍病變。意識(shí)水平降低的程度和多系統(tǒng)受累（運(yùn)動(dòng)，軀體感覺，視覺）表明有大面積的大腦病變或涉及深部皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和內(nèi)囊的病變。眼球共軛運(yùn)動(dòng)不能在大腦深部病變中尤其常見。發(fā)病模式支持大動(dòng)脈閉塞性疾病的可能性，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上病變部位最有可能位于頸部ICA起始處。ICA的虹吸部和MCA近端的動(dòng)脈粥樣硬化較少見，但也是病變可能的部位。根據(jù)臨床分析發(fā)病機(jī)制可能性次序：（1）早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化血栓閉塞性疾病，伴有遠(yuǎn)端腔內(nèi)栓塞；（2）心源性栓塞；（3）ICH。神經(jīng)系統(tǒng)體檢結(jié)果排除腔隙性腦梗死的可能性。局灶性體征以及沒有頭痛可排除SAH。鑒于警覺性降低和大面積深部大腦半球損害的可能，ICH是有可能的，但缺乏危險(xiǎn)因素（如高血壓，異常出血，抗凝和藥物使用）以及既往有TIA發(fā)生則更不支持ICH。沒有心臟疾病病史，心臟檢查結(jié)果正常使得心源性栓塞作為卒中機(jī)制的可能性小于血栓形成。15精品文檔信息發(fā)病5小時(shí)發(fā)病后36小時(shí)復(fù)查16精品文檔分析患者JH就診時(shí)已是發(fā)病后5小時(shí)。頭CT掃描顯示右側(cè)大腦半球大面積低密度病灶。這項(xiàng)檢查結(jié)果明確提示此次事件為缺血性。神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度、梗死灶的大小和已經(jīng)延誤的時(shí)間均提示這名患者不適合接受溶栓治療。17精品文檔分析JH，表現(xiàn)為左側(cè)偏癱，CT顯示病灶累及右側(cè)MCA深穿支和皮層支供血區(qū)。梗死灶位于外側(cè)裂的上下。責(zé)任血管病變位于豆紋動(dòng)脈的近端，豆紋動(dòng)脈供應(yīng)的深部區(qū)域存在梗死灶，這些血管的分支發(fā)自MCA主干，因此受累的血管通路位于右側(cè)MCA近端。僅通過影像學(xué)推測(cè)可能的發(fā)病機(jī)制包括：（1）右側(cè)MCA原位閉塞；（2）心源性栓子栓塞MCA；（3）來源于主動(dòng)脈弓、右側(cè)頸總動(dòng)脈或右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的栓子；（4）來自右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的血栓或栓子的蔓延。18精品文檔信息對(duì)于患者JH，超聲檢查十分有幫助。頸段頸內(nèi)動(dòng)脈的多普勒掃描提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈僅有輕度病變。TCD顯示未能探測(cè)到右側(cè)MCA的血流。右側(cè)ACA和后交通動(dòng)脈可探測(cè)到側(cè)支血流。頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部可探測(cè)到阻尼血流，提示頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞。左側(cè)MCA流速正常。MRA證實(shí)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段閉塞。顱內(nèi)圖像也顯示大腦中動(dòng)脈近端閉塞。MRA和超聲結(jié)果一致，均提示無介入治療的