病案質量管理匯報

（優(yōu)選）病案質量管理匯報當前第1頁\共有59頁\編于星期六\12點一、醫(yī)院基本情況二、病案管理及質量控制三、信息化建設情況四、下一步工作重點匯報提綱當前第2頁\共有59頁\編于星期六\12點一、醫(yī)院基本情況當前第3頁\共有59頁\編于星期六\12點

武清區(qū)人民醫(yī)院位于武清城區(qū)，始建于1949年，1995年通過二級甲等醫(yī)院評審，2012年11月28日通過驗收，2013年6月4日市衛(wèi)生局批準調整為三級醫(yī)院，是區(qū)內唯一一家綜合三級醫(yī)院，天津醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院和天津醫(yī)學高等?？茖W校的教學醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學、科研與急救為一體的區(qū)域醫(yī)療中心。醫(yī)院占地面積3.96萬平方米建筑面積5.4萬平方米醫(yī)院編制床位670張,開設床位700張設有臨床科室39個（含醫(yī)技科室15個，20個病區(qū)）（一）醫(yī)院基本情況當前第4頁\共有59頁\編于星期六\12點員工總數(shù)1254人醫(yī)師399人護理452人醫(yī)技109人醫(yī)護技人員技術職稱高級125人中級263人碩博士研究生99人（二）人員現(xiàn)狀當前第5頁\共有59頁\編于星期六\12點

（三）業(yè)務、經(jīng)濟指標情況當前第6頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第7頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第8頁\共有59頁\編于星期六\12點二、病案管理及質量控制當前第9頁\共有59頁\編于星期六\12點科室職能

病案管理工作衛(wèi)生統(tǒng)計工作病歷質量控制病歷利用服務電子病歷建設醫(yī)院統(tǒng)計報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析衛(wèi)生統(tǒng)計評價科室簡介

科室現(xiàn)有職工12人，其中：總檢醫(yī)師3人，病案管理5人，編碼員4人。

病病案管理及質量控制科室質控小組病案管理委員會醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師醫(yī)院行政職能部門當前第10頁\共有59頁\編于星期六\12點病案管理委員會醫(yī)務處病案統(tǒng)計科病歷總檢25個臨床科室主管副院長：趙海松負責醫(yī)務處處長：宋曉東負責病案統(tǒng)計科科長：宋曉東負責各臨床科室質檢醫(yī)師負責垂直領導、注重縱向溝通病案管理及質量控制病案管理及質量控制體系當前第11頁\共有59頁\編于星期六\12點病案管理及質量控制病案管理人員：共有員工12人，其中總檢醫(yī)師3人，病案管理5人（整理、裝訂、統(tǒng)計、復印等工作)，編碼員4人。流程：病人出科-科室初檢-病案總檢-病案室裝訂存檔，要求5天內存檔。場地：病案統(tǒng)計科占地480平方米，

病歷存檔30年。編碼員管理：負責簽收病歷、疾病編碼、病歷歸檔當前第12頁\共有59頁\編于星期六\12點病案管理及質量控制病歷質控方法標準：制定實施《病歷書寫規(guī)范》、《病歷檢查標準》、《病歷獎罰標準》、《病歷反饋表》，以完善病歷質控依據(jù)。質控：建立病歷質量四級管理體制，建立病歷質量再評估、重評估機制，嚴把病歷總檢人員工作質量，確保病歷缺陷不誤判、不漏判。反饋：利用多種途徑，每天反饋病歷缺陷，臨床科室與病案統(tǒng)計科雙向溝通病歷缺陷問題。當前第13頁\共有59頁\編于星期六\12點參照標準當前第14頁\共有59頁\編于星期六\12點病案管理病歷質控方法重點把控4個環(huán)節(jié)：

帶組醫(yī)生每天審核現(xiàn)崗病歷，科室病歷質檢醫(yī)師每月審核本科室出科病歷，科主任每月檢查本科室出院病歷質量；

病案統(tǒng)計科病歷總檢醫(yī)師審核全部終末病歷;醫(yī)務部每天抽查各病區(qū)和門診醫(yī)師病歷;病案委員會每月抽查全院每一位住院醫(yī)師病歷書寫情況。

做到：

嚴格標準科學規(guī)范

強化溝通雙向反饋

層層落實責任到人當前第15頁\共有59頁\編于星期六\12點病案管理病歷質控方法科室在確保病歷甲級率100%的基礎上，運用缺陷管理方法控制病歷質量，并從3方面內容：標準、質控、反饋，4級病歷質量管理，重點抓科室一級病案質量監(jiān)控。當前第16頁\共有59頁\編于星期六\12點院級病案首頁培訓當前第17頁\共有59頁\編于星期六\12點院級病歷書寫規(guī)培訓當前第18頁\共有59頁\編于星期六\12點院級內涵質量點評當前第19頁\共有59頁\編于星期六\12點院級組織缺陷病歷展示當前第20頁\共有59頁\編于星期六\12點病案管理病歷處罰辦法處罰方案：

按照“抓大放小、重點突出、持續(xù)改進”原則，分階段對病歷缺陷率超過一定比例的科室進行處罰，以推進臨床科室病歷質量改進。

缺陷病歷：200元/項；

乙級病歷：1000元/本；

丙級病歷：2000元/本。當前第21頁\共有59頁\編于星期六\12點2014年9月-2015年7月病案處罰情況當前第22頁\共有59頁\編于星期六\12點2015年7月份錯誤病歷錯誤的基礎信息體現(xiàn)在以下方面：首頁有空項、患者的基礎信息沒有更新造成不一致、出院記錄與首頁診斷不一致、三級查房漏簽字、表單漏簽字、化驗單沒有標識等。（每項扣200元）科別人員住院號存在問題項金額（元）內五林毅238667簽字不全1200心內一高瑾239417簽字不全1200馮玲239678簽字不全1200王嬌238873首頁空項1200心內二韓麗239178出院診斷不全1200外二張振松237740無72小時告知1200石秀萍239250簽字不全1200周學成237740無72小時告知1200內二劉剛239185授權委托書空項1200腫瘤經(jīng)香239853首頁與出院記錄診斷不符1200耳鼻喉王建梅239107首頁診斷不全1200任素會239899無病重通知單1200ICU屈素茹238409轉科日期有誤1200李東238042病危通知單空項1200產(chǎn)二趙秋榮239828首頁空項1200外一苑維偉239265授權委托書空項1200外三丁克文237878無72小時告知1200夏克良238694授權委托書空項1200侯力男237878無72小時告知1200骨一段士潮238993首頁與出院記錄診斷不符1200張成239011簽字不全1200腦外衛(wèi)兵229714第一次病程未簽字1200合計204000當前第23頁\共有59頁\編于星期六\12點獎勵情況

2015年7月病歷獎勵名單（每項200元）科別人員項科別人員項內一房芳1骨一王洪濤1單秋妹1婦科韓雪松1內二劉春艷1麻醉高成勇1內四張軍濤2產(chǎn)二李萬波4腦外衛(wèi)兵1褚艷1張克利1崔會霞1靳輝1眼科肖蔚云1外一苑維偉3口腔科田東濤2黃殿秋2耳鼻喉肖婷2閆成1外三譚明2閆學軍1張光釗1王樹成1何士堯1外二郭海生3侯力男3周學誠2楊培3毛國良3中醫(yī)科張玲1合計25當前第24頁\共有59頁\編于星期六\12點病歷質檢部分項目管理情況匯總家屬無簽字化驗單無標識首頁與出院記錄診斷不一致授權委托書空項出院記錄漏寫補充診斷轉科診斷不全醫(yī)師簽字不全病歷書寫空項描述不一致地址錯誤醫(yī)囑作廢方式錯誤病歷無評分或無質檢簽字病歷不完整其他合計(元）2014年9月9002006006002000200120060020020020080076001350010月22002002004000020016004000200200800400680011月80060000004000020020012001000440012月6002008002002002002004004000200400800100056002015年1月1004004002000020020002004004001000120047002月20020080020020002004002000200200800100046003月0060002000200400200200200400600120042004月40020080002000040020060040020060080048005月20004002000020080002000200600100038006月2001000600020020020040020020020020040060046007月0200400020020020040002002004004008003600合計（元）4800340062001800140060018006600220018002400300080001660060600病歷書寫空項：入院記錄病情陳述者及關系、手術風險評估表、入院記錄無月經(jīng)史、入院記錄婚姻、營養(yǎng)評估表、出院日期、輸血同意書無日期、輸血史、首頁損傷外部原因、手術安全核查單（無標示、漏填診斷、麻醉方式等）、72小時告知醫(yī)師簽字：入院記錄、首次病程、查房、術前小結手術審批者/手術醫(yī)師、手術風險評估、手術同意書、特殊檢查同意書、麻醉同意書、轉科記錄家屬簽字：入院記錄、72小時告知、手術安全核查單、出院記錄、病危/病重通知書、授權委托書描述不一致：首頁藥物過敏史與入院記錄填寫不一致、手術記錄與麻醉單麻醉醫(yī)師麻醉方式不一致、營養(yǎng)評估身高體重不一致病歷不完整：缺少病程、出院記錄、病危/病重通知單、轉科及轉科接受記錄、月小結、手術記錄其他：首頁出院手寫更改診斷、手寫更改病程及首程、輔助科室報告、病程記錄、轉科日期書寫錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行無簽字

當前第25頁\共有59頁\編于星期六\12點

通過嚴格把控病歷質量，1-7月普查16106份終末病歷，甲級率維持在100%，病歷缺陷率維持在20%以下，病歷缺陷項目數(shù)量明顯下降。病案管理病歷獎罰辦法當前第26頁\共有59頁\編于星期六\12點門診病歷質控

為了滿足門診自助打印系統(tǒng)的要求，我院從2015年上半年開始對門診病歷進行質控，使門診病歷時限性和內涵質量均有明顯提高，已達到門診自助系統(tǒng)的要求。當前第27頁\共有59頁\編于星期六\12點信息化建設情況當前第28頁\共有59頁\編于星期六\12點

武清區(qū)人民醫(yī)院已經(jīng)建立了以電子歷為核心，以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、臨床檢驗管理系統(tǒng)（LIS）、影像管理系統(tǒng)（PACS）、手術麻醉管理系統(tǒng)、超聲管理系統(tǒng)、無線診療系統(tǒng)、無線護理系統(tǒng)、CA認證電子簽名系統(tǒng)等各功能及處方點評系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、單病種管理系統(tǒng)、院內感染檢測系統(tǒng)等管理系統(tǒng)為框架的完善信息化管理系統(tǒng)。目前已經(jīng)運行的信息化系統(tǒng)共60余套，總投資2700余萬元。當前第29頁\共有59頁\編于星期六\12點（一）信息化建設在方便患者就醫(yī)方面的支持當前第30頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第31頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第32頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第33頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第34頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第35頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第36頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第37頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第38頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第39頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第40頁\共有59頁\編于星期六\12點（二）信息化建設在醫(yī)院診療和管理方面的支持當前第41頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第42頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第43頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第44頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第45頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第46頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第47頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第48頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第49頁\共有59頁\編于星期六\12點當前第50頁\共有59頁\編于星期六\12點表格化電子病歷并具備續(xù)打功能當前第51頁\共有59頁\編于星期六\12點病歷實時性提醒及危急值提醒:當前第52頁\共有59頁\編于星期六\12點病歷重要節(jié)點質控—嚴格