腎性貧血靜脈鐵劑應用的評價課件

腎性貧血靜脈鐵劑應用的評價6/9/20231內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？6/9/20232正常人體內(nèi)鐵的分布

1、Hb—1800–2800mg

肝細胞、巨噬細胞—800~1200mg

骨髓—150mg

血漿—4mg

2、鐵可以循環(huán)利用，每天丟失或攝入吸收約1mg3、除非失血，一般不容易出現(xiàn)缺鐵6/9/20233鐵缺乏絕對性缺鐵總鐵儲備不足功能性缺鐵總鐵儲備充足或增加，但不能快速轉(zhuǎn)運出貯存鐵，不能滿足骨髓生成紅細胞的需求6/9/20234鐵儲備的目標值(EBPG)所有病人應該達到的目標值：血清鐵蛋白＞100g/l轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20％或低色素性紅細胞＜10％

或網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白(CHr)含量＞29pg/cell（證據(jù)水平B級）6/9/20235補鐵目標值(EBPG)實際應用中的推薦值：血清鐵蛋白200-500g/l

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度30-40%,

或低色素性紅細胞<2.5%，

或CHr>35pg/cell（證據(jù)水平C級）6/9/20236補鐵目標值(K/DOQI,2006)

HD-CKD血清鐵蛋白>200ng/mlTSAT>20%或CHr>29pgND-CKD和PD-CKD血清鐵蛋白>100ng/mlTSAT>20%6/9/20237內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？6/9/20238評價指標評價體內(nèi)鐵儲備：血清/血漿鐵蛋白（SF）反映鐵利用狀況：

—低色素性紅細胞(HRC)百分比

—血清/血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)—網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白(CHr)含量6/9/20239“指南”留下的遺憾臨床實踐中，一些評價指標留給臨床醫(yī)生很大困惑臨床施行靜脈補鐵方案時依然莫衷一是，各顯“神通”，無可信服的指導意義6/9/202310TheFascinatingbutDeceptiveFerritin:ToMeasureItorNottoMeasureItinChronicKidneyDisease?

ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.血清鐵蛋白（SF）—美麗的謊言6/9/202311SF可靠嗎？SF的正常值難以確定，育齡與非育齡婦女、不同人種均不同SF在非炎癥狀態(tài)>100mg/l這一低限值只是根據(jù)低于正常人均數(shù)而言，并不能反映血透病人的實際狀態(tài)SF是急性反應蛋白，受很多因素影響，包括炎癥狀態(tài)、感染、營養(yǎng)不良、肝臟疾病、惡性腫瘤等可使其升高（并未改變鐵儲備）6/9/202312SF可靠嗎？高SF既可以是鐵充足，也可以是鐵缺乏，如何決定是否需補鐵？（KidneyInternational(2006)69,S4–S8）HD-CKD病人，SF評價鐵儲備比非透析病人可靠性更差目前尚無證據(jù)說明SF上限是多少，也缺少高SF可能帶來的風險證據(jù)，如何指導治療？在炎癥、營養(yǎng)不良、肝病、腫瘤等時，SF如何評價鐵狀況？6/9/202313SF可靠嗎？SF的上限尚無共識。美國半數(shù)透析病人鐵蛋白大于500ng/ml，并不增加死亡率目前尚沒有充分證據(jù)評價SF＞500ng/ml時靜脈用鐵劑的療效和安全性K/DOQI(2000)及EBPG提到SF＞800ng/ml為上限值并沒有可信的證據(jù)（ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006）6/9/202314SF可靠嗎？流行病學資料提示SF＞500ng/mL，無論TSAT是否高于或低于25%的透析病人，IV補鐵的生存率高于未IV補鐵者資料顯示SF接近1000ng/mL的患者給與靜脈補鐵后仍有很強的紅細胞生成反應（KidneyInternational(2006)69,S4–S8）6/9/202315蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良與SF水平的關(guān)系6/9/202316SF＞800ng/mL患者靜脈補鐵后的反應6/9/202317不同SF水平靜脈補鐵治療的反應SF＞500ng/mL仍有很好的治療反應率6/9/202318SF可靠嗎？ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.6/9/202319血透病人SF水平與死亡率ClinJAmSocNephrol1:S9–S18,2006.6/9/202320TSATTSAT也會受營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥狀態(tài)等影響（通過轉(zhuǎn)鐵蛋白），不同時間（daytoday）檢測變化較大TSAT＜20%提示絕對鐵缺乏以及＞50%，提示鐵過量也僅僅是觀點，缺乏證據(jù)。6/9/202321SF、TSAT敏感性和特異性的評價ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.

*SF判斷鐵缺乏敏感性不足50%*TSAT相對敏感，但特異性欠佳6/9/202322CHr與SF、TSAT敏感性和特異性的比較CHr敏感性和特異性均優(yōu)于SF和TSATClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.6/9/202323CHr與PHRC敏感性和特異性的比較ClinJAmSocNephrol1:S4–S8,2006.HRC與CHr敏感性和特異性的比較結(jié)果尚不太確定6/9/202324對IV補鐵治療反應性的評價

預判透析病人靜脈補鐵的反應性：

HRC(efficiency89.6%,cutoff6%)

CHr(efficiency78.4%,cut-off29pg)TSAT(efficiency70.4%,cut-off19%)SF(efficiency64%,cut-off50mg/ml)6/9/202325金指標臨床療效（治療反應）骨髓鐵肝細胞鐵6/9/202326內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？6/9/202327補鐵途徑口服補鐵：多數(shù)非透析的患者部分接受CAPD治療的患者吸收差（證據(jù)水平A）6/9/202328補鐵途徑靜脈補鐵：

—血液透析患者口服鐵劑能夠維持鐵平衡的人數(shù)即便有也很少，多數(shù)需靜脈補鐵

—其他口服補鐵效果不佳者也需靜脈補鐵

—可減少ESA的用量

—部分患者單用靜脈鐵劑后貧血獲得改善6/9/202329靜脈鐵劑使用現(xiàn)狀（美國）KidneyInternational(2006)69,S13–S18.6/9/202330Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析腎衰患者，未用EPO，單用靜脈蔗糖鐵，每月200mg，療程12個月血紅蛋白、鐵儲備狀況均有明顯改善6/9/202331Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析腎衰患者，未用EPO，單用靜脈蔗糖鐵，每月200mg，療程12個月血紅蛋白、鐵儲備達標人數(shù)逐月增加6/9/202332Intravenousironsupplementationforthetreatmentofanaemiainpre-dialyzedchronicrenalfailurepatientsNephrolDialTransplant(2006)21:120–124非透析腎衰患者，未用EPO，單用靜脈蔗糖鐵，每月200mg，療程12個月少數(shù)患者對治療無反應6/9/202333ND-CKD靜脈與口服補鐵比較AmJKidneyDis

49:736-743.?20076/9/202334口服與靜脈比較鐵治療的多中心研究袁群生等。中華腎臟病雜志2004；20（1）：516/9/202335口服與靜脈比較鐵治療的多中心研究袁群生等。中華腎臟病雜志2004；20（1）：51不良反應：口服組:9例，發(fā)生率為14.7%，主要表現(xiàn)為胃腸道反應靜脈組:1例,發(fā)生率為1.7%，表現(xiàn)為顏面皮膚變黑6/9/202336RoleofOralIronintheManagementofLong-TermHemodialysisPatients

口服補鐵效果并不比靜脈補鐵差ClinJAmSocNephrol2:688-693,20076/9/202337內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？6/9/202338三種靜脈鐵制劑6年總不良事件和致死事件發(fā)生情況（美國，1997—2002）

NephrologyDialysisTransplantation200520(7):1443-1449

蔗糖鐵不良事件發(fā)生率最低6/9/202339三種靜脈鐵制劑過敏反應發(fā)生風險NephrologyDialysisTransplantation200520(7):1443-14496/9/202340蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療腎性貧血

隨機對照研究（多中心）倪兆慧等。中華腎臟病雜志2006；22（3）：1436/9/202341蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療腎性貧血

隨機對照研究（多中心）倪兆慧等。中華腎臟病雜志2006；22（3）：1436/9/202342蔗糖鐵與右旋糖酐鐵治療腎性貧血

隨機對照研究（多中心）倪兆慧等。中華腎臟病雜志2006；22（3）：143不良反應：試驗組無對照組1例（下肢肌肉酸痛）6/9/202343安全性蔗糖鐵＞葡萄糖酸鐵＞右旋糖酐鐵一般不推薦靜脈用右旋糖酐鐵（證據(jù)水平B）6/9/202344內(nèi)容提要概述鐵狀態(tài)的評價？補鐵途徑選擇？靜脈鐵制劑的選擇？靜脈補鐵方案？6/9/202345“指南”留下的疑問：單次劑量給多少？

—沒有最佳推薦方案

—現(xiàn)行單次給藥劑量從50~1000mg不等，安全性報道也不同

—有報道單次IV500mg蔗糖鐵很安全，1000mg

則不能耐受（KidneyInternational(2006)70,S26–S29.）6/9/202346靜脈蔗糖鐵不同單次劑量不良事件比較KidneyInternational,2005;68:2846–2856蔗糖鐵200mg靜脈推注無嚴重不良事件發(fā)生維樂福?劑量mg患者N維樂福?治療次數(shù)嚴重不良事件數(shù)量嚴重不良事件發(fā)生率每例患者每次治療2006128000%0%500305813.3%1.7%6/9/202347“指南”留下的疑問：補鐵頻率？沒有最佳推薦方案現(xiàn)行補鐵頻率有：次/2wk、次/wk、2次/wk、3次/wk、1次/月、更長間隔期6/9/202348Weeklylow-dosetreatmentwithintravenousironsucrosemaintainsironstatusanddecreasesepoetinrequirementiniron-repletehaemodialysispatients多中心臨床研究每周靜脈用蔗糖鐵50mg，以維持鐵的儲備，觀察6個月NephrolDialTransplant(2006)21:2841–2845能很好維持鐵的儲備6/9/202349Weeklylow-dosetreatmentwithintravenousironsucrosemaintainsironstatusanddecreasesepoetinrequirement