術(shù)后管理之TSH抑制治療課件

術(shù)后管理之TSH抑制治療術(shù)后管理之TSH抑制治療術(shù)后管理之TSH抑制治療DTC術(shù)后之TSH抑制治療貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院時(shí)立新分化型甲狀腺癌的診療流程疑診或確診DTC能否手術(shù)的評(píng)估制治療能動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果術(shù)后分期與危險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)是否行治療評(píng)估隨訪、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)動(dòng)悉評(píng)估結(jié)果13)療前準(zhǔn)備非常規(guī)治療(外放療、化療靶向藥物)TSH抑制治療隨訪、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處于進(jìn)展期的晚期中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泥學(xué)分會(huì)等中華內(nèi)分泌代謝雜志,201226(107979函數(shù)概念是所有高中數(shù)學(xué)老師公認(rèn)的教學(xué)難點(diǎn)之一，教師教起來(lái)感覺(jué)力不從心，學(xué)生學(xué)起來(lái)困難重重.多年的教學(xué)實(shí)踐告訴我們?cè)斐珊瘮?shù)概念教師難教學(xué)生難學(xué)的主要原因主要有以下幾種：第一，函數(shù)概念的歷史原因.第二，教材的編排模式.第三，學(xué)生認(rèn)知原因.第四，教師的教學(xué)觀點(diǎn).面對(duì)矗立在我們面前的“四座大山”，我們?nèi)绾尾拍苷鞣侩m然教材的編排模式我們不能做大的改變，但其他“三座大山”我們只要做適當(dāng)?shù)母淖?，還是可以征服的.首先，教師要轉(zhuǎn)變概念的教學(xué)觀念教師的觀念是至關(guān)重要的，但也是最容易改變的.教師在觀念上要重視對(duì)概念的教學(xué)，走出“概念無(wú)用”的誤區(qū).概念是思維的細(xì)胞.數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)離不開(kāi)推理，推理離不開(kāi)判斷，而判斷是以概念為基礎(chǔ)的.所以，我們應(yīng)該能認(rèn)識(shí)到理解概念是一切數(shù)學(xué)活動(dòng)的基礎(chǔ)，概念不清就無(wú)法進(jìn)一步開(kāi)展其他教學(xué)活動(dòng).學(xué)生的概念理解和應(yīng)用水平也是衡量教學(xué)質(zhì)量高低的最重要標(biāo)準(zhǔn).概念是重要的，概念反映思想，但概念不出思想，不是通過(guò)概念的變換產(chǎn)生思想的，相反，思想產(chǎn)生概念.思想不出自概念，而概念出自思想.比起概念來(lái)，思想內(nèi)容更重要；比起形式定義來(lái)，概念實(shí)質(zhì)含義更重要.所以教師要從思想上重視概念的教學(xué)，認(rèn)識(shí)概念教學(xué)的重要性.另外教師也要掌握概念教學(xué)的基本過(guò)程，掌握概念教學(xué)方法，尤其是對(duì)核心概念的教學(xué)方式和方法.只有這樣我們才能有效地實(shí)施函數(shù)概念的教學(xué)，提高函數(shù)概念教學(xué)的效果.其次，教師在概念教學(xué)中要注意對(duì)教材的研讀教師在教學(xué)過(guò)程中首先就要教會(huì)學(xué)生閱讀教材，利用教材，收集教材中的有用信息，再組織學(xué)生自己總結(jié)，學(xué)會(huì)表達(dá)，領(lǐng)會(huì)數(shù)學(xué)閱讀中，文字語(yǔ)言、符號(hào)語(yǔ)言與圖形語(yǔ)言的相互轉(zhuǎn)換，形成數(shù)、形、意相結(jié)合的思維模式.在具體的函數(shù)概念教學(xué)中，教師首先要組織學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)課本上給出的三個(gè)函數(shù)，讓學(xué)生用自己的語(yǔ)言首先總結(jié)它們的共同點(diǎn)，然后教師再給出函數(shù)的概念，讓學(xué)生比較自己語(yǔ)言描述與教材給出的概念之間的差異.那么在此基礎(chǔ)上教師和學(xué)生都可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生忽略的地方、理解不清的地方和完全不能理解的地方.在函數(shù)概念的教學(xué)中教師要對(duì)概念中的“非空數(shù)集”“每一個(gè)”“唯一”“對(duì)應(yīng)”等詞語(yǔ)認(rèn)真解讀，這是學(xué)生難以理解或領(lǐng)會(huì)不深的地方.尤其是“對(duì)應(yīng)”這個(gè)詞，才脫離初中的學(xué)生是很難理解的.要想達(dá)到最佳教學(xué)效果，教師一定要通過(guò)自己舉例子，學(xué)生舉例子，然后每一個(gè)例子都讓學(xué)生用概念“檢查”一次，敘述一次，發(fā)現(xiàn)學(xué)生認(rèn)識(shí)上還存在的問(wèn)題，及時(shí)解決，幫助學(xué)生掌握概念，同時(shí)也能提高學(xué)生的理解與表達(dá)能力.再次，教師要了解高一學(xué)生的思維品質(zhì)初中生主要是以經(jīng)驗(yàn)性為主的抽象邏輯思維.在這一階段雖然抽象邏輯日益占有主要地位，但具體形象仍然起著重要作用.而高中主要是以培養(yǎng)理論性為主的抽象性邏輯思維，要求他們具有更高的抽象概括能力，不僅能理解大量的抽象概念，會(huì)根據(jù)數(shù)量、形體的本質(zhì)屬性給數(shù)學(xué)概念下定義，而且要能運(yùn)用概念進(jìn)行復(fù)雜的判斷、推理，從而逐步形成辯證邏輯思維.教師在教學(xué)時(shí)首先要了解初中與高中學(xué)生之間的這些思維品質(zhì)上的差異，既不能低估學(xué)生的能力，也不必過(guò)高地估計(jì)，正確把握學(xué)生能力的“最近發(fā)展區(qū)”來(lái)設(shè)計(jì)教學(xué).在教學(xué)過(guò)程中準(zhǔn)確把握學(xué)生對(duì)初中所給函數(shù)概念的理解程度，在此基礎(chǔ)之上逐步滲透高中的函數(shù)概念，讓學(xué)生從形象思維逐步向抽象思維過(guò)渡.把函數(shù)從“解析式”的理解逐步向“對(duì)應(yīng)”靠攏，從而真正理解函數(shù)的概念.最后，教師要正確對(duì)待函數(shù)概念的發(fā)展歷史現(xiàn)在大家都有這樣一種共識(shí)：個(gè)體的發(fā)展往往重復(fù)種族發(fā)展的歷史即“個(gè)體發(fā)展重復(fù)律”.如果教師了解函數(shù)概念發(fā)展歷史上出現(xiàn)的典型錯(cuò)誤，并由此可以預(yù)見(jiàn)現(xiàn)在學(xué)生在學(xué)習(xí)上的錯(cuò)誤，進(jìn)而事先采取適當(dāng)?shù)拇胧┯枰员苊忮e(cuò)誤的發(fā)生并及時(shí)糾正錯(cuò)誤.但是我們應(yīng)該清楚在實(shí)際教學(xué)中不應(yīng)該是真實(shí)歷史的簡(jiǎn)單重現(xiàn)，而應(yīng)是歷史的適當(dāng)重建，做到“數(shù)學(xué)史與數(shù)學(xué)教育的融合”.著名數(shù)學(xué)家、數(shù)學(xué)教育家弗賴登塔爾倡導(dǎo)這樣一個(gè)觀點(diǎn)：“我們不應(yīng)該完全遵循發(fā)明者的歷史足跡，而應(yīng)是經(jīng)過(guò)改良，同時(shí)有更好引導(dǎo)的歷史過(guò)程.”所以教師要想“再創(chuàng)造”，就必須先了解函數(shù)概念的發(fā)展歷史.中學(xué)函數(shù)概念從初中的“變量說(shuō)”，再到高中的“對(duì)應(yīng)說(shuō)”，正符合函數(shù)的發(fā)展歷史，也就更符合人們的正常思維.我們教師如何帶領(lǐng)學(xué)生用幾節(jié)課來(lái)跨越幾百年的函數(shù)概念發(fā)展歷史，其難度可想而知.但是我們可以采取不同的方法來(lái)降低理解函數(shù)概念的難度最有效的從具體的例子來(lái)縮短這種距離.初中已經(jīng)知道函數(shù)是兩個(gè)變量之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，那么可以用這樣兩個(gè)函數(shù)的例子：y=1（x∈R），y=1（x為有理數(shù)）0（x為無(wú)理數(shù)）.這兩個(gè)函數(shù)就很難用變量之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系來(lái)判斷是不是函數(shù)，這不就成功激發(fā)學(xué)生的求知欲？函數(shù)概念作為高中的核心概念，難理解是情理之中的.如果我們老師能夠清楚地認(rèn)識(shí)到造成函數(shù)概念難以理解的原因，并在教學(xué)中做到有的放矢，那么我們一定能夠幫助學(xué)生更好地理解函數(shù)概念，提升教學(xué)效果.【閱讀是英語(yǔ)教學(xué)的重點(diǎn)，也是學(xué)習(xí)英語(yǔ)的重要過(guò)程，目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力和解決問(wèn)題能力。與城市的學(xué)生相比，農(nóng)村高中學(xué)生由于信息量有限，導(dǎo)致英語(yǔ)閱讀能力普遍較低。一、農(nóng)村高中生英語(yǔ)閱讀能力低的原因（一）脫離語(yǔ)境，肆意猜想學(xué)習(xí)英語(yǔ)要根據(jù)語(yǔ)境和文化背景知識(shí)來(lái)閱讀文章。目前，農(nóng)村中學(xué)英語(yǔ)教學(xué)受到教學(xué)設(shè)備及教學(xué)資源的限制，學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)處在虛擬的語(yǔ)境中且涉及的范圍有限。如果閱讀的文章涉及英美的歷史、地理、風(fēng)土人情、傳統(tǒng)習(xí)俗、生活方式、文學(xué)藝術(shù)和價(jià)值觀念以及與現(xiàn)實(shí)社會(huì)發(fā)展相關(guān)的新事物，他們就不能完全理解文章意思，做題時(shí)只有妄加猜測(cè)。（二）閱讀不足，理解性差在農(nóng)村，學(xué)習(xí)英語(yǔ)主要受到經(jīng)濟(jì)條件的限制。對(duì)于部分學(xué)生來(lái)說(shuō)，只能讀課本，無(wú)法購(gòu)買(mǎi)相關(guān)的英文讀物去豐富知識(shí)。由于缺乏生活經(jīng)驗(yàn)、學(xué)科知識(shí)或與社會(huì)發(fā)展等相關(guān)的知識(shí)，當(dāng)閱讀一些貼近社會(huì)現(xiàn)實(shí)或生活實(shí)際的文章時(shí)，他們對(duì)材料的理解力度和準(zhǔn)確性就會(huì)差之更遠(yuǎn)。（三）閱讀速度慢，信息處理能力差牛津高中英語(yǔ)教材雖然題材廣泛、內(nèi)容豐富、語(yǔ)言地道，但是難度過(guò)于簡(jiǎn)單。由于試卷上的文章難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于書(shū)本內(nèi)容的難度，導(dǎo)致學(xué)生閱讀速度慢，理解吃力，即使看完文章也無(wú)所適從，無(wú)法正確處理文章信息。另外，詞匯存儲(chǔ)不夠，導(dǎo)致學(xué)生因“生詞”而“碰壁”。更難的是遇到結(jié)構(gòu)復(fù)雜的長(zhǎng)句、難句學(xué)生就無(wú)所適從，結(jié)果對(duì)信息的處理出現(xiàn)偏差，影響答題。（四）缺乏英語(yǔ)思維普通高中英語(yǔ)課程標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)）中明確指出，在義務(wù)教育英語(yǔ)課程學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展學(xué)生的基本語(yǔ)言運(yùn)用能力，著重提高學(xué)生用英語(yǔ)獲取信息、處理信息、分析和解決問(wèn)題的能力，努力培養(yǎng)學(xué)生用英語(yǔ)進(jìn)行思維和表達(dá)的能力。英美人與中國(guó)人的思維方式大相徑庭，英美人是直線型思維，其文章凸顯出直率與個(gè)性，富有哲理與內(nèi)涵；而中國(guó)人是曲線型思維，寫(xiě)文章含蓄而拘謹(jǐn)，迂回而曲折。學(xué)生往往以中式思維去閱讀英文文章，結(jié)果就會(huì)誤解文意或斷章取義，從而做出錯(cuò)誤的判斷。二、提高農(nóng)村學(xué)生閱讀能力的策略（一）文化背景知識(shí)滲透課堂教學(xué)英語(yǔ)教學(xué)涉及的文化是一種有界定的文化。牛津高中英語(yǔ)涉及英美文化背景的文章較多，但廣度和深度還不夠，這就要求教師要彌補(bǔ)學(xué)生在英語(yǔ)文化背景和社會(huì)知識(shí)、人文知識(shí)等方面的欠缺，調(diào)動(dòng)各種教學(xué)手段創(chuàng)造英語(yǔ)的文化氛圍，讓他們感受到英漢語(yǔ)言的不同。（二）廣涉讀物，拓寬知識(shí)面高中英語(yǔ)閱讀的選材特點(diǎn)是：題材多、體裁廣、信息量大。選材包括名人軼事、民間故事、新聞報(bào)道、政治經(jīng)濟(jì)、史地科普等方面的知識(shí)，且具有鮮明的英語(yǔ)語(yǔ)言文化特點(diǎn)和濃厚的時(shí)代氣息。因此農(nóng)村高中學(xué)生除了學(xué)習(xí)課本，還要廣涉課外英文讀物，包括原版的英語(yǔ)報(bào)紙、書(shū)刊、網(wǎng)絡(luò)文章。其次，閱讀豐富的材料能夠提升學(xué)生對(duì)句群的理解，鞏固語(yǔ)法句型、詞匯短語(yǔ)，學(xué)會(huì)在具體的語(yǔ)境中理解不同詞語(yǔ)的意思，加深對(duì)文章的理解。（三）培養(yǎng)正確的閱讀技巧1.自上而下閱讀自上而下閱讀是從語(yǔ)篇整體出發(fā)，把握文章大意，而不是對(duì)個(gè)別詞匯短語(yǔ)或句子的理解。英美人的思維是直線型的，多數(shù)文章結(jié)構(gòu)清晰，每段的句首常常是該段的中心句，并且語(yǔ)段之間的關(guān)系也比較清晰，所以學(xué)生要學(xué)會(huì)自上而下的閱讀方式，從整體上把握篇章結(jié)構(gòu)，從全局把握文章的脈絡(luò)和語(yǔ)篇的主要內(nèi)容。2.分析文章體裁英語(yǔ)閱讀材料很廣，囊括了人文、自然和社會(huì)科學(xué)等內(nèi)容。閱讀時(shí)要注意不同的文體，因?yàn)槲捏w對(duì)信息的組織和布局模式有重要影響。比如，記敘文以敘事為主，包含三個(gè)要素：情節(jié)、人物和背景。議論文和說(shuō)明文有一個(gè)共同點(diǎn)：每個(gè)段落都有中心句，要抓住中心句，挖掘每一段的主旨大意，弄清文章的中心論點(diǎn)，準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)文章的內(nèi)容，以便在理解文章表層意思的基礎(chǔ)上進(jìn)一步挖掘其深層含義。3.精讀與泛讀相結(jié)合精讀和泛讀是閱讀的主要方式，但要注重材料的選擇。一般來(lái)說(shuō)，選擇字?jǐn)?shù)為200左右且配有適當(dāng)習(xí)題的閱讀文章為宜。另外，閱讀材料體裁和題材要多樣化，包括敘事、科普、議論或說(shuō)明、廣告、文學(xué)著作等。最后，選取文章應(yīng)具有實(shí)用性和可操作性，難易適中，不偏不拐，生詞不宜過(guò)多，否則會(huì)影響閱讀。俗話說(shuō)精讀是點(diǎn)，泛讀是面。只有大量閱讀，積累豐富的詞匯短語(yǔ)、句型結(jié)構(gòu)，才能增長(zhǎng)知識(shí)，培養(yǎng)語(yǔ)感，提高對(duì)文章理解的精準(zhǔn)度。閱讀能力的提高是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，學(xué)生既要培養(yǎng)興趣，廣泛閱讀，也要不斷地改進(jìn)閱讀方法，培養(yǎng)良好的閱讀習(xí)慣，只有這樣，其閱讀能力才能日漸提高。DTC術(shù)后之TSH抑制治療貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院時(shí)立新分化型甲狀腺癌的診療流程疑診或確診DTC能否手術(shù)的評(píng)估制治療能動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果術(shù)后分期與危險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)是否行治療評(píng)估隨訪、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)動(dòng)悉評(píng)估結(jié)果13)療前準(zhǔn)備非常規(guī)治療(外放療、化療靶向藥物)TSH抑制治療隨訪、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處于進(jìn)展期的晚期中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泥學(xué)分會(huì)等中華內(nèi)分泌代謝雜志,201226(107979內(nèi)容患者是否獲益?理念爭(zhēng)議抑制治療患者的TSH抑制程度?關(guān)注熊點(diǎn)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松?系列病例報(bào)道證實(shí),TSH抑制洽療使甲癌患者獲益GeorgeCrileJr.Colingthomas首次使用甲狀腺激素抑制腫瘤指岀TSH升高促進(jìn)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移、甲狀腺癌有內(nèi)分泌依賴性,反對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)患者1生長(zhǎng)患者TSH處于高水平1937#18歲時(shí)己行兩次手術(shù),11復(fù)發(fā),·1例甲狀腺Hurthle癌伴嚴(yán)重甲亢患病例:甲狀腺癌術(shù)后給予120-30013歲開(kāi)始給子大劑量甲狀腺激素,者,2年中仍有甲亢但肺轉(zhuǎn)移穩(wěn)定,甲片,2例病情緩解,2例復(fù)發(fā)包塊消失經(jīng)RA治療后甲減,轉(zhuǎn)移灶迅速進(jìn)展轉(zhuǎn)移灶消失#25歲手術(shù),2歲復(fù)發(fā),給予甲狀后死亡1991年:發(fā)表TSH抑制治療的綜腺激素,復(fù)發(fā)病灶完全消失7例患者干甲片34粒)15年,5述,并討論TH刺激甲狀腺癌的可(上述病例于1956年仍存活)例肺轉(zhuǎn)移改善,2例骨轉(zhuǎn)移穩(wěn)定能機(jī)制動(dòng)物實(shí)驗(yàn)戶1.TransMedSocLondon1937,60.234-282.2.HurleyJRThyroid2011Now21(11):1175-6.3.CRILEGJr.CleveClinQ1955,22:161-1634.ThomasCcJCinEndocrnolMetab1957,17:232-237.5.ThomasCG.SeminSurgOncol1991,7:115-119Mazzaferri1994:30年隨訪的里程碑研究證實(shí)TSH抑制治療使患者獲益三十年的隨訪幾代人的心血用事實(shí)來(lái)說(shuō)話術(shù)后未泊療P0002術(shù)后單用后轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率Ernestlmazzaferri里程碑式的研究廣為引用的數(shù)據(jù)TSH抑制獲益不止一點(diǎn)點(diǎn)TSH抑制受眾不止一點(diǎn)點(diǎn)MazzafemELeaLAmJMed1994.97418-4282002薈萃分析顯示SH抑制治療顯著降低DTC患者復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)27%臨床轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)比R)疾病復(fù)發(fā)Mazzaferri,19940014疾病復(fù)發(fā)Pujol,19960042疾病進(jìn)展Cooper,1998死Crile.1971<0.00死亡<0.09死亡Wanebo,198<0.001死亡Cad,1983<0.001死亡Sanders.199504死亡Esik.1997所有研究:RR=073;P0010Meta分析納入10項(xiàng)研究,共4174名DC患者,其中2880名(69%)接受SH抑制治療SH仰制治療中L-T4日劑量>1g/kgMGriffN.etal.AnnMed.2002:34:554-5642006NTCTCSG研究再證實(shí):TSH抑制洽疔顯著提高DTC患者總體生存率TSH抑制治療隊(duì)列(n=1548)P0.0001其他隊(duì)列(n=1388)TSH參考值以各中心實(shí)驗(yàn)室參考值為準(zhǔn)。隨訪時(shí)間(年)987年~2001年美匡和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前性登記研究,共納入DTC患者2936名,中位隨訪時(shí)TSH<正常參考值下CTCSG:國(guó)家甲狀癌治療合作研究組研究JonklaasJ,etal.THYROID.2006,16(12)1229-1諸多指南推薦為預(yù)防復(fù)發(fā),術(shù)后應(yīng)進(jìn)行TSH抑制治療甲癌指南推薦20120c患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療ATA200給予DC患者超生理劑量的L進(jìn)行TH抑制治療,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)NCN2014根據(jù)DTC患者復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化TSH抑制治療3ESMO20120c術(shù)后應(yīng)立即給予甲狀腺激素治療,抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)4C術(shù)后TsH抑制治療用于糾正甲減和抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)ATA:美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì);NCCN:美國(guó)國(guó)立綜合癟癥網(wǎng)絡(luò);ESMO:歐洲內(nèi)科學(xué)會(huì);ETA:歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)。Oncology.Version22014.4PaciniF,CastagnaMG,Bnll