2023年沖刺-執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能筆試題庫3含答案

2023年沖刺-執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能筆試題庫含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第I卷一.綜合考核題庫(共35題)1.望色

正確答案:望色是通過觀察病人全身皮膚(主要是面部皮膚)的顏色和光澤的變化來診察病情的方法。由于面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮，加之面部皮膚薄嫩而外露，其色澤變化易于觀察，故將面部作為望色的主要部位。

(一)常色與病色

1．常色即正常的面色。我國人正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。常色的特點(diǎn)是明潤、含蓄。明潤，即面部皮膚光明潤澤，是有神氣的表現(xiàn)；含蓄，即面色含于膚內(nèi)而不特別顯露，是精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。常色有主色與客色之別。

(1)主色是人生來就有的基本面色，屬個(gè)體素質(zhì)，其面色、膚色一生基本不變。因稟賦所致，亦有偏赤、白、青、黃、黑的差異。

(2)客色隨季節(jié)、氣候等的不同而微有相應(yīng)的正常變化的膚色。如面色春季稍青，夏季稍赤，長夏稍黃，秋季稍白，冬季稍黑；天熱面色稍赤，天寒面色稍白。

2．病色人體在疾病狀態(tài)時(shí)面部顯示的色澤為病色。

(1)善色病人面色雖有異常，但仍光明潤澤。說明雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽證，易于治療，預(yù)后較好。

(2)惡色病人面色異常，而且枯槁晦暗。說明臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面，屬久病、重病、陰證，不易治療，預(yù)后較差。

(二)五色主病

1．赤色主熱證。滿面通紅，主實(shí)熱證。兩顴潮紅，主虛熱證。久病重病面色蒼白，卻時(shí)而泛紅如妝，屬戴陽證。

2．白色主虛證、寒證、失血。面色淡白無華，主血虛證或失血證。面色眥白，主陽虛證。面色白虛浮，主陽虛水泛證。面色蒼白，主亡陽、氣血暴脫或陰寒內(nèi)盛。

3．黃色主脾虛、濕證。面色萎黃，主脾胃氣虛。面黃虛浮，主脾虛水泛。面目俱黃，主黃疸病。其中色黃鮮明如橘者，屬濕熱陽黃；色黃晦暗如熏者，屬寒濕陰黃。

4．青色主寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風(fēng)。色淡青或青黑，主寒盛、痛劇。面色與口唇青紫，主心氣、心陽虛衰，血行瘀阻。面色青黃，主肝郁脾虛。小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青，主驚風(fēng)。

5．黑色主腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛。面黑暗淡，主腎陽虛。面黑干焦，主腎陰虛。眼眶周圍發(fā)黑，主腎虛水飲或寒濕帶下。面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，主血瘀日久，肌膚失榮。2.病例摘要：吳某，男，65歲，已婚，農(nóng)民。2014年3月14日初診。患者足部水腫日久伴四肢乏力，倦怠。現(xiàn)癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與鼓脹相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：水腫。

中醫(yī)證型診斷：脾陽虛衰證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以足部水腫伴四肢乏力，倦怠為主癥，辨病為水腫。現(xiàn)癥見身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩，辨證為脾陽虛衰證。脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，土不制水。

中醫(yī)病證鑒別：二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腹水，腹部膨隆，面色白，但無腹壁青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕積于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

治法：健脾溫陽利水。

方劑名稱：實(shí)脾飲加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：干姜9g，附子（先煎）10g，草果6g，桂枝9g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，車前子（包煎）15g，木瓜9g，木香5g，厚樸10g，大腹皮9g。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。3.請(qǐng)演示脈診指法的操作。

正確答案:醫(yī)生和患者側(cè)向坐，用左手按診病人右手，用右手按診病人左手。先以中指按在患者掌后高骨內(nèi)側(cè)關(guān)脈部位，接著用示指按在關(guān)前的寸脈部位，環(huán)指按在關(guān)后的尺脈部位。

三指呈弓形，指頭平齊，以指腹接觸脈體，用指腹較為敏感，布指的疏密要與病人的身長相適應(yīng)。

三指平布同時(shí)用力按脈，也可單按其中某一部脈。

每次診脈時(shí)間一般在3分鐘以上。4.病例摘要：

陳某，58歲，男，公務(wù)員。

1年前出現(xiàn)頭暈頭痛，耳鳴，少寐多夢(mèng)，目干畏光，視物不清，腰酸膝軟，兩足痿弱，口干咽燥。近日上述癥狀加重，并發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫，到本院求醫(yī)而入院。檢查發(fā)現(xiàn)：高血壓，冠心病，肝硬化，雙腎萎縮。肝代償功能尚可，慢性腎功能衰竭。舌質(zhì)偏紅，薄白苔，脈弦細(xì)數(shù)。既往高血壓病21年。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與肺癆相鑒別。

正確答案:主訴：頭暈頭痛，少寐多夢(mèng)1年。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

以頭暈頭痛，少寐多夢(mèng)1年為主訴，應(yīng)診斷為虛勞。肝腎陰虛不能濡潤清竅，髓?？仗搫t頭暈頭痛，耳鳴；肝開竅于目，肝陰虧虛不能上榮于目，故目干畏光，視物不清；腎陰不足，腰失所養(yǎng)，故腰膝酸軟；陰虛日久津液不足，則口干咽燥；精血虧虛，筋脈失養(yǎng)，則兩足痿弱；腎虛腎失開合，水濕內(nèi)蘊(yùn)，則雙下肢浮腫；虛熱內(nèi)擾心神則失眠；舌質(zhì)偏紅，薄白苔，脈弦細(xì)數(shù)為肝腎陰虛的表現(xiàn)。辨證為肝腎陰虛證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

虛勞與肺癆的鑒別：兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征，且有一定聯(lián)系，肺癆可發(fā)展為虛損。兩者區(qū)別在于，肺癆主要病變?cè)诜?，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點(diǎn)，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，病程較長，病勢纏綿，病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點(diǎn)，是多種慢性虛損病證的總稱。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：虛勞中醫(yī)證候診斷：肝腎陰虛證

中醫(yī)治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱

方劑：左歸丸合補(bǔ)肝湯

藥物組成、劑量及煎服法：5.請(qǐng)演示并講解如何望舌下脈絡(luò)？

正確答案:1．體位病人采用坐位或仰臥位。

2．光線光線充足，必須使舌面光線明亮，便于觀察。

3．伸舌姿勢被檢查者先張口，舌體向上顎方向翹起，舌尖輕抵上顎，舌體自然松弛，舌下脈絡(luò)暴露。

4．望診內(nèi)容

望形狀粗大、細(xì)小、彎曲、怒張、珠節(jié)等。

望顏色淡紅、紫紅、青紫、暗紅等。6.病例摘要：王某，男，67歲，已婚，職員。2014年9月5日初診?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、泄瀉、便血?，F(xiàn)癥：腹痛喜溫喜按，腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷，血便，面色蒼白，少氣無力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)弱。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痢疾相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：大腸癌。

中醫(yī)證型診斷：脾腎兩虛證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以腹痛、泄瀉、便血為主癥，辨病為大腸癌?，F(xiàn)癥見腹痛喜溫喜按，腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷，血便，面色蒼白，少氣無力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)弱。辨證為脾腎兩虛證。脾腎氣虛，氣損及陽。

中醫(yī)病證鑒別：痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點(diǎn)，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開始，繼則腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為突出的臨床特征。其腹痛多呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕。其腹瀉次數(shù)可達(dá)每日10～20次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見明顯的全身癥狀，如神疲倦怠，消瘦等。腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點(diǎn)。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)明確診斷具有重要價(jià)值，如血常規(guī)檢查，大便細(xì)菌培養(yǎng)，大便隱血試驗(yàn)，直腸指診，全結(jié)腸鏡檢查等。

治法：溫陽益精。

方劑名稱：大補(bǔ)元煎加減。

藥物組成、劑量、煎服法：人參10G，山藥15G，黃芪15G，熟地黃15G，杜仲15G，枸杞子15G，山藥15G，肉蓯蓉10G，巴戟天10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。7.請(qǐng)演示脈診中的舉、按、尋法。

正確答案:舉用輕指力按在皮膚上。

按用重指力按在筋骨間。

尋指力不輕不重或亦輕亦重，以委曲求全。

三部脈有獨(dú)異，要逐漸挪移指位，內(nèi)外推尋。8.病例摘要：董某，女，55歲，已婚，農(nóng)民。2016年4月25日初診。患者1天前外出不慎摔倒致腰部受傷。今腰部出現(xiàn)刺痛，痛處固定，不能轉(zhuǎn)側(cè)?，F(xiàn)癥：痛處拒按，日輕夜重，舌質(zhì)暗紫，脈澀。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痹證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：腰痛。

中醫(yī)證型診斷：瘀血腰痛證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以腰部刺痛，痛處固定，不能轉(zhuǎn)側(cè)為主癥，辨病為腰痛。現(xiàn)癥見痛處拒按，日輕夜重，舌質(zhì)暗紫，脈澀，辨證為瘀血腰痛證。瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。

中醫(yī)病證鑒別：腰痛是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于儒養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方劑名稱：身痛逐瘀湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：當(dāng)歸9G，川芎6G，桃仁9G，紅花9G，蟅蟲6G，香附3G，沒藥6G，五靈脂6G，地龍6G，牛膝9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。9.病例摘要：章某，女，58歲，已婚，退休干部。2015年8月12日初診。患者家族中有哮病史。患者于3天前受熱后出現(xiàn)鼻癢、噴嚏，喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥?，F(xiàn)癥：喉中哮鳴聲如吼，喘而氣粗，呼吸困難，不能平臥，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：哮病。

中醫(yī)證型診斷：熱哮證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥為主癥，辨病為哮病。喉中哮鳴聲如吼，喘而氣粗，呼吸困難，不能平臥，舌紅苔黃膩，脈弦滑，辨證為熱哮證。痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅。

中醫(yī)病證鑒別：哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾?。淮笟庀⒀?，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

方劑名稱：定喘湯。

藥物組成、劑量、煎服方法：麻黃9G，黃芩4.5G，桑白皮9G，杏仁4.5G，半夏9G，款冬9G，蘇子6G，白果9G，甘草3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.病例摘要：

趙某，女，70歲，退休工人。

尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作10余年，不耐勞作，稍勞即發(fā)，就診于某院，診斷為慢性腎盂腎炎。2天前，子女回家聚餐，勞累后出現(xiàn)尿頻急，淋瀝不已，小便不甚赤澀，無明顯尿痛，腰膝酸軟，神疲乏力。舌淡，脈細(xì)弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與其他淋證相鑒別。

正確答案:主訴：尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作10余年，復(fù)發(fā)2天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者以尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作為主要癥狀，故診斷為淋證。淋證日久，以致脾腎兩虛，濕濁留戀不去，故小便不甚赤澀，但淋瀝不已，遇勞即發(fā)。腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡，脈虛弱，均為脾腎虧虛、氣血不足之征象。故診為勞淋。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

勞淋與其他淋證的鑒別：熱淋：起病多急驟，或伴有發(fā)熱、小便赤熱，溲時(shí)灼痛。石淋：以小便排出砂石為主癥，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。血淋：溺血而痛。膏淋：淋證而見小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏。勞淋：久淋，小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：淋證中醫(yī)證候診斷：勞淋

中醫(yī)治法：健脾益腎

方劑：無比山藥丸加減

藥物組成、劑量及煎服法：11.正常脈象的特點(diǎn)是什么?

正確答案:正常脈象的基本形象是：脈位不浮不沉，中取即得；脈數(shù)節(jié)律一致，一息四至；脈形三部有脈，不大不?。幻}勢從容和緩，應(yīng)指有力。其中尤以“三部有脈，和緩有力”最為重要，它反映了正常脈象的胃(和緩)、神(有力)、根(三部有脈)的特點(diǎn)。12.病例摘要：

宋某，男，50歲，業(yè)務(wù)員。

15年前由于工作關(guān)系，經(jīng)常不能按時(shí)進(jìn)餐，出現(xiàn)胃脘部隱痛，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，診為"十二指腸球部潰瘍"。經(jīng)用中西藥治療（藥物不詳），未能根治。1周前因勞累后胃痛復(fù)作而就診。入院癥見：胃痛隱隱不止，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，泛吐清水，大便溏薄。舌淡苔白，脈虛弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與真心痛相鑒別。

正確答案:主訴：胃脘部隱痛反復(fù)發(fā)作15年，加重1周。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

該患者以"胃脘部隱痛反復(fù)發(fā)作15年，加重1周"為主訴，診斷當(dāng)屬于"胃痛"的范疇。脾胃同居中焦，互為表里，脾升胃降，納運(yùn)有常，患者由于飲食不節(jié)、勞倦過度，導(dǎo)致脾胃虛寒。由于脾胃虛寒，胃失溫養(yǎng)，故胃痛隱隱不止，喜溫喜按。胃腑需借飲食之溫養(yǎng)以通血脈，故空腹痛甚，得食則緩。勞則耗氣，故勞累后胃痛復(fù)發(fā)。脾胃陽氣虧虛，形體失于溫養(yǎng)，故神疲納呆、四肢倦怠、手足不溫。脾胃運(yùn)化失職，水飲內(nèi)停，故大便溏薄，泛吐清水。舌淡苔白，脈虛弱均為陽氣虧虛之證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

胃痛與真心痛的鑒別：心居胸中，其痛可波及心下，出現(xiàn)胃痛的表現(xiàn)，易與胃痛混淆。典型真心痛多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其痛多為刺痛、絞痛、緊縮樣痛或壓榨樣痛，且痛引肩臂，伴有心悸、氣短、汗出肢冷等癥，病情危急，正如《靈樞·厥病》日"真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死"。對(duì)于無胃病史而有眩暈頭痛的中老年患者尤應(yīng)警惕真心痛的可能。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無放射痛，常伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃癥侯。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：胃痛中醫(yī)證候診斷：脾胃虛寒證

中醫(yī)治法：溫中健脾，和胃止痛

方劑：黃芪建中湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：13.病例摘要：

王某，女，53歲，已婚，農(nóng)民。

患者5年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，常于受涼及勞累后加重，休息保暖后緩解，5年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作。1周前患者因勞累及受涼后再次出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，自行外敷"止痛膏"后效果不明顯，遂來就診?？滔掳Y見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴酸楚感，下蹲困難，納食不香，腹脹便溏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痿證相鑒別。

正確答案:主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，再發(fā)1周。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，診斷為痹證。濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，痹阻氣血，而見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚，活動(dòng)受限；寒濕為陰邪，故疼痛遇寒加重，得溫緩解；濕邪困阻脾胃，脾失健運(yùn)，而見腹脹便溏、納食不香；舌質(zhì)淡、苔白膩、脈濡，主寒濕之象。綜上所述，辨證為風(fēng)寒濕痹證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

痹證與痿證的鑒別：痹證是以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病，以疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為特點(diǎn)；痿證則在疾病早期即可見到肢體肌肉萎縮，疼痛癥狀不明顯。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：痹證-著痹中醫(yī)證候診斷：風(fēng)寒濕痹證

中醫(yī)治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒

方劑：薏苡仁湯

藥物組成、劑量及煎服法：14.心律失常

正確答案:ⅰ過早搏動(dòng)

過早搏動(dòng)又稱期前收縮、期外收縮或額外收縮，簡稱早搏，是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出的激動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，是臨床上最常見的心律失常。

一、房性過早搏動(dòng)

起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位，簡稱房早。

【病因】

可發(fā)生于正常人和各種器質(zhì)性心臟病患者；某些藥、煙、酒、咖啡可誘發(fā)。但大多數(shù)房性早搏發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、房間隔缺損等。

【臨床表現(xiàn)】

輕者可無癥狀或僅有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)的或連續(xù)的早搏可因心排血量減少而引起無力、頭痛等癥狀，原有心臟病可因此誘發(fā)或加重，出現(xiàn)心絞痛和心力衰竭。聽診可發(fā)現(xiàn)一次心跳忽然提早而其后有較長的間歇。未下傳的房性早搏易被誤診為心跳脫漏。形成二聯(lián)律的規(guī)律性未下傳的房性早搏，臨床上易誤診為心動(dòng)過緩。

【心電圖檢查】

心電圖特征為：①提前出現(xiàn)的p'波與竇性p波形態(tài)各異；p'-r≥0．12s。②提前出現(xiàn)的qrs波群形態(tài)通常正常。有時(shí)亦可出現(xiàn)寬闊畸形的qrs波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。有時(shí)p'波發(fā)生過早，p'波后無qrs波，稱房早未下傳。③代償間歇常不完全。

【治療】

多數(shù)房早常無明顯癥狀，故無需治療。當(dāng)癥狀明顯或能觸發(fā)室上速時(shí)，應(yīng)給予治療。應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過度緊張的腦力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)；適當(dāng)休息，宜進(jìn)易消化的清淡飲食；避免過度飲酒、吸煙、喝濃茶或咖啡。治療藥物包括鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等，也可選用洋地黃，鈣拮抗劑，ⅰa、ⅰc類抗心律失常藥。

二、房室交界性過早搏動(dòng)

亦稱交界性期前收縮，簡稱交界性早搏。

【病因】

交界性早搏可發(fā)生于正常人，但心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動(dòng)、精神緊張、疲勞、吸煙、飲酒等均可誘發(fā)，亦可無明顯誘因。此外，某些藥物如洋地黃、奎尼丁等以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查均可誘發(fā)。

【臨床表現(xiàn)】

輕者可無癥狀或僅有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)的或連續(xù)的早搏可因心排血量減少而引起無力、頭痛等癥狀，原有心臟病可因此誘發(fā)或加重，出現(xiàn)心絞痛和心力衰竭。聽診可發(fā)現(xiàn)一次心跳忽然提早而其后有較長的間歇。

【心電圖檢查】

心電圖特征為：①提前出現(xiàn)的室上性qrs波群，其前面無相關(guān)的p波。②有逆行p波，可在qrs波群之前(p-r間期0．12s，t波方向與qrs波群主波方向相反；④p、qrs間無固定關(guān)系，形成房室分離；⑤心室奪獲與室性融合波是確診室速的主要依據(jù)。

【治療】

無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。

1．終止發(fā)作

(1)藥物治療發(fā)作時(shí)無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因50～100mg靜脈注射，如無效，隔5～10分鐘重復(fù)注射1次，總量不超過300mg，有效后以1～4mg／min靜脈滴注維持。靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效。以上藥物無效可選用胺碘酮靜脈注射。洋地黃中毒者宜用苯妥英鈉和鉀鹽治療。

(2)同步直流電復(fù)律若伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭等)或藥物治療無效時(shí)，應(yīng)迅速電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜電復(fù)律，應(yīng)藥物復(fù)律。

(3)超速起搏復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可試行超速起搏，終止心動(dòng)過速。

2．預(yù)防復(fù)發(fā)

(1)去除病因及誘因治療缺血及低鉀、低血壓、充血性心力衰竭；心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的心室率過慢可給予阿托品或應(yīng)用人工心臟起搏。

(2)抗心律失常藥物的應(yīng)用胺碘酮和索他洛爾，可顯著減少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失?；蜮赖陌l(fā)生率，輕度降低心肌梗死的總死亡率。此外，β受體阻滯劑能降低心肌梗死后的猝死率。q-t間期延長的患者可優(yōu)先選用ⅰb類藥(美西律)。維拉帕米可應(yīng)用于"維拉帕米敏感性室速"患者(無器質(zhì)性心臟病，qrs波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏)；單一藥物無效時(shí)，可考慮選擇作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，但各自的用量應(yīng)減少，有條件時(shí)可根據(jù)心電生理檢查結(jié)果選擇有效藥物。

(3)心臟起搏器的安置、植入式心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器、外科手術(shù)、射頻消融術(shù)等。

(4)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)可用于某些冠心病合并室速的患者。

ⅳ心房撲動(dòng)與顫動(dòng)

一、心房撲動(dòng)

【病因】

心房撲動(dòng)可見于：①無器質(zhì)性心臟病者；②風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、心肌??；③肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣和三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致的心房肥大；④甲狀腺功能亢進(jìn)、乙醇中毒、心包炎等。

【臨床表現(xiàn)】

房撲伴有極快的心室率時(shí)，可有心悸、胸悶、頭暈等，并可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭。體格檢查時(shí)，心律一般規(guī)則，當(dāng)房室傳導(dǎo)不固定時(shí)，心律則不規(guī)則。有時(shí)心率可突然減半或加倍。第一心音強(qiáng)度常有變化，心室率慢時(shí)可能聽到心房音?？梢娍焖俚念i靜脈撲動(dòng)。

【心電圖檢查】

心電圖特征為：①p波消失，代之以規(guī)律的(波形、振幅、方向、間隔相同)鋸齒狀撲動(dòng)波(f波)，f波間等電位線消失；②心房率250～350次／分；③心室率規(guī)則或不規(guī)則，房室傳導(dǎo)比例常為2：1、4：1；④qrs波群形態(tài)正常呈室上型，也可伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

【治療】

1．原發(fā)病的治療。

2．同步直流電復(fù)律(電能100次／分稱快室率房顫，0．20s，每個(gè)p波后均有qrs波。一般p-r間期超過按年齡和心率矯正的p-r間期上限為延長；或前后兩次測定結(jié)果比較，心率相同時(shí)的p-r間期延長≥0．04s。

2．二度房室傳導(dǎo)阻滯

(1)二度ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯或莫氏ⅰ型。心電圖特點(diǎn)為：①p-r間期進(jìn)行性延長，直至一個(gè)p波后脫漏qrs波；②相鄰r-r間期進(jìn)行性縮短，直至p波不能下傳心室，發(fā)生心室脫漏；③包含p波在內(nèi)的r-r間期小于正常竇性p-p間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4。

(2)二度ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏ⅱ型)p-r間期恒定不變(可正?；蜓娱L)，部分p波后無qrs波群。如每隔1、2個(gè)或3個(gè)p波后有一次qrs波群脫漏，因而分別稱之為2：1、3：2、4：3房室傳導(dǎo)阻滯。2：1房室傳導(dǎo)阻滯可能屬于ⅰ型或ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，因此無法判斷p-r間期的變化。

3．三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征為：①p-p與r-r間隔各有其固定的規(guī)律，兩者之間毫無關(guān)系；②心房率>心室率；③心室率慢而規(guī)則，心室起搏點(diǎn)如在房室束分叉以上，心室率約40～60次／分，qrs波群正常；如在房室束分叉以下(室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端)，心室率常在40次／分以下，qrs波群增寬。

【治療】

1．病因治療風(fēng)濕熱引起的應(yīng)進(jìn)行抗風(fēng)濕治療(青霉素、阿司匹林、糖皮質(zhì)激素)；急性感染引起者應(yīng)予抗生素治療；洋地黃中毒者應(yīng)立即停藥；各種原因所致的心肌炎或急性心肌梗死所致者給予糖皮質(zhì)激素治療。

2．房室傳導(dǎo)阻滯的治療

(1)一度與二度ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。

(2)二度ⅱ型與三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率過慢，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至?xí)炟驶虬l(fā)生adams-stokes綜合征者應(yīng)予阿托品或異丙。腎腺素提高心室率。異丙腎上腺素1～4μg／min靜脈滴注(5％葡萄糖液500ml加入異丙腎上腺素1mg靜脈滴注)或5～10mg舌下含服，每4小時(shí)1次，使心率維持在60～70次／分。異丙腎上腺素易引起嚴(yán)重室性心律失常，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，尤其是急性心肌梗死時(shí)，應(yīng)用需十分慎重。糖皮質(zhì)激素適用于急性心肌炎、急性心肌梗死、心臟直視手術(shù)損傷所致的房室阻滯，常用氫化可的松或地塞米松。高血鉀或酸中毒所致者可予5％碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注。

藥物療效不佳，癥狀明顯，心率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。15.病例摘要：王某，男，65歲，已婚，退休工人。2013年8月15日初診?；颊呤昵俺霈F(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚游走不定，三天前因淋雨加重。現(xiàn)癥：關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，兼有惡風(fēng)，發(fā)熱，苔薄白，脈浮緩。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痿證相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痹證。

中醫(yī)證型診斷：行痹。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚游走不定為主癥，辨病為痹證。現(xiàn)癥見關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，兼有惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩，辨證為行痹。風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，痹阻氣血。

中醫(yī)病證鑒別：鑒別要點(diǎn)首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則以肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動(dòng)障礙，痿證是無力運(yùn)動(dòng)，痹證是因疼痛而影響活動(dòng)；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢而不用導(dǎo)致的肌肉萎縮。

治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。

方劑名稱：防風(fēng)湯加減。

藥物組成、劑量及煎服法：防風(fēng)15G，麻黃6G，桂枝10G，葛根10G，當(dāng)歸10G，茯苓6G，生姜10G，大棗9G，甘草6G。三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。16.胎漏、胎動(dòng)不安

正確答案:妊娠期間，陰道不時(shí)有少量出血，時(shí)出時(shí)止，或淋瀝不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為"胎漏"，亦稱"胞漏"或"漏胎"。

妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱為"胎動(dòng)不安"。

胎漏、胎動(dòng)不安是墮胎、小產(chǎn)的先兆，西醫(yī)稱之為"先兆流產(chǎn)"。流產(chǎn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，若先兆流產(chǎn)安胎成功，可繼續(xù)正常妊娠。若病情發(fā)展可成為"難免流產(chǎn)"、"完全流產(chǎn)"、"不全流產(chǎn)"，或"過期流產(chǎn)"、"感染性流產(chǎn)"、"習(xí)慣性流產(chǎn)"。

胎漏、胎動(dòng)不安病名雖不同，但臨床表現(xiàn)難以截然分開。更由于兩者的病因病機(jī)、辨證論治、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、預(yù)防調(diào)攝等基本相同，故一并討論。

【病因病機(jī)】

導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安的主要病機(jī)是沖任損傷、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母體子宮內(nèi)生長發(fā)育和成熟的過程。母體和胎兒必須互相適應(yīng)，否則發(fā)生流產(chǎn)。中醫(yī)把母、胎之間的微妙關(guān)系以"胎元"來涵蓋。胎元包括胎氣、胎兒、胎盤三個(gè)方面。胎氣、胎兒、胎盤任何一方有問題，均可發(fā)生胎漏、胎動(dòng)不安。臨床影響沖任損傷、胎元不固的常見病因病機(jī)有腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀。

1．腎虛父母先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，大病久病及腎，或孕后房事不節(jié)，傷腎耗精，腎虛沖任損傷，胎元不固，發(fā)為胎漏、胎動(dòng)不安。

2．血熱素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱，或孕后過食辛熱，或感受熱邪，熱傷沖任，擾動(dòng)胎元，致胎元不固。

3．氣血虛弱母體氣血素虛，或久病大病耗傷氣血，或孕后思慮過度，勞倦傷脾，氣血生化不足，氣血虛弱，沖任匱乏，不能固攝滋養(yǎng)胎元，致胎元不固。

4．血瘀宿有癥瘕瘀血蘊(yùn)踞子宮，或孕后不慎跌仆閃挫，或孕期手術(shù)創(chuàng)傷，均可致氣血不和，瘀阻子宮、沖任，使胎元失養(yǎng)而不固，發(fā)為胎漏、胎動(dòng)不安。

胎漏、胎動(dòng)不安既有單一的病機(jī)，又常有臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)同病，虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)合病機(jī)，如腎脾虛弱或腎虛血瘀，臨證中必須動(dòng)態(tài)觀察病機(jī)的兼夾及其變化。

【診斷要點(diǎn)】

1．病史常有孕后不節(jié)房事史，人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)史，或宿有癥瘕史。

2．臨床表現(xiàn)妊娠期間出現(xiàn)少量陰道出血，而無明顯的腰酸、腹痛，脈滑，可診斷為胎漏；若妊娠期出現(xiàn)腰酸、腹痛、下墜，或伴有少量陰道出血，脈滑，可診斷為胎動(dòng)不安。

3．檢查

(1)婦科檢查：子宮頸口未開，子宮增大與孕月相符。

(2)輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽性。b超提示宮內(nèi)妊娠、活胎。

【類證鑒別】

胎漏、胎動(dòng)不安屬西醫(yī)先兆流產(chǎn)，應(yīng)與各種流產(chǎn)鑒別以辨胚胎已殞未殞或存活與否，并與妊娠期間有陰道出血或腹痛的疾病相鑒別。

1．難免流產(chǎn)(胎墮難留)陰道出血增多，色鮮紅，腹痛加劇，無組織物排出；婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，或已破膜，子宮大小與孕周相符；尿妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性；b超見宮內(nèi)胎囊，可有胎動(dòng)或胎動(dòng)弱。

2．不全流產(chǎn)(墮胎、小產(chǎn))陰道出血少量淋瀝或大出血，腹痛加劇或減輕，有部分組織物排出；婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，或有組織物堵塞，子宮較孕周小，如宮腔內(nèi)充滿血塊時(shí)，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。b超見宮內(nèi)有異?；芈?。

3．完全流產(chǎn)(暗產(chǎn)、墮胎、小產(chǎn))陰道出血少或停止，腹痛消失，組織物全部排出；婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮正?；蚵源?。b超檢查宮內(nèi)無異常回聲。

4．過期流產(chǎn)(胚死不下)陰道無出血或少量咖啡色血，無腹痛，無組織物排出；婦科檢查宮頸口閉或松，子宮較孕周??；b超見胎囊變形，無胎心、胎動(dòng)。

5．異位妊娠陰道點(diǎn)滴狀褐色出血，少腹隱痛或突發(fā)劇痛，無組織物排出或有蛻膜排出；婦科檢查宮口閉、搖舉痛，子宮較孕周小，附件可及小包塊，觸痛明顯；尿妊娠試驗(yàn)陽性；b超檢查宮內(nèi)無胚胎，宮外有包塊或孕囊。

6．葡萄胎陰道少量不規(guī)則出血或大出血，腹痛不顯或脹痛，無組織物排出或有葡萄狀胎塊排出；婦科檢查見宮口松或有葡萄狀胎塊堵塞，子宮大于孕周，附件可及囊腫，不痛；b超見宮內(nèi)有葡萄狀胎塊。

此外，還要注意經(jīng)保胎治療仍出血難止者，要排除宮頸息肉所致的陰道出血，必要時(shí)在消毒下進(jìn)行陰道內(nèi)窺檢查以明確診斷。

【辨證論治】

胎漏、胎動(dòng)不安的辨證要點(diǎn)是陰道下血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀的性質(zhì)、輕重程度及全身表現(xiàn)，以辨其虛、熱、瘀及轉(zhuǎn)歸。四大癥較輕而妊娠滑脈明顯，經(jīng)檢查尿妊娠試驗(yàn)陽性或b超見胚胎存活者，治療以補(bǔ)腎安胎為大法，根據(jù)不同的證型輔以清熱涼血、益氣養(yǎng)血或化瘀固沖。當(dāng)病情發(fā)展，四大癥加重而滑脈不明顯，早孕反應(yīng)消失，尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)胎墮難留或胚胎停止發(fā)育時(shí)，又當(dāng)下胎益母。

1．腎虛證

主癥：妊娠期陰道少量出血，色淡暗，腰酸，腹痛，下墜，或曾屢孕屢墮，頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶黯黑或有面部暗斑，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)滑，尺脈弱。

病機(jī)概要：腎主系胞，為沖任之本，腎虛沖任失固，蓄以養(yǎng)胎之血下泄，故陰道少量出血；腎失溫煦，血失陽化，故色淡暗；腎虛胎元不固，有欲墮之勢，故腰酸腹痛下墜；腎虛胎失所系，故屢孕屢墮；頭暈耳鳴、眼眶黯黑、舌淡暗、脈沉細(xì)滑、尺脈弱均為腎虛之征。

治法：補(bǔ)腎健脾，益氣安胎。

代表方劑：壽胎丸或安奠二天湯或滋腎育胎丸。

常用藥物：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、人參、熟地、白術(shù)、山藥、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞子、扁豆等。

2．血熱證

主癥：妊娠期陰道少量下血，色鮮紅或深紅，質(zhì)稠，或腰酸，口苦咽干，心煩不安，便結(jié)溺黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

病機(jī)概要：熱邪直犯沖任，內(nèi)擾胎元，胎元不固，熱迫血行，故妊娠期陰道下血；血為熱灼，故色鮮紅或深紅；熱邪內(nèi)擾，胎氣不安，胎系于腎，故見腰酸；心煩不安，口苦咽干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，均為血熱之征。

治法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎。

代表方劑：保陰煎或清熱安胎飲或當(dāng)歸散加減。

常用藥物：生地、熟地、黃芩、黃柏、白芍、山藥、續(xù)斷、甘草、椿根白皮、側(cè)柏炭、阿膠等。

3．氣血虛弱證

主癥：妊娠期少量陰道出血，色淡紅，質(zhì)清稀，或小腹空墜而痛，腰酸，面色白，心悸氣短，神疲肢倦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱略滑。

病機(jī)概要：氣血虛弱，沖任匱乏，不能載胎養(yǎng)胎，胎元不固，氣不攝血，故見陰道出血；氣血虛弱，本源不足，故色淡質(zhì)稀；小腹空墜而痛，正是氣虛系胞無力，血虛胞失濡養(yǎng)所致；氣血虛弱不能化精滋腎，故腰酸；神疲肢倦、舌淡、苔白、脈細(xì)弱均為氣血虛弱之征。

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，固腎安胎。

代表方劑：胎元飲加減。

常用藥物：人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、熟地、杜仲、陳皮等。

4．血瘀證

主癥：宿有癥積，孕后常有腰酸，腹痛下墜，陰道不時(shí)下血，色暗紅，或妊娠期跌仆閃挫，繼之腹痛，或少量陰道出血，舌暗紅，或有瘀斑，脈弦滑或沉弦。

病機(jī)概要：胎居子宮，癥積瘀血礙其長養(yǎng)，胎元不固，故見腰酸，腹痛下墜，陰道不時(shí)下血；跌仆閃挫，氣血失和，沖任子宮瘀滯，故腹痛，或少量陰道出血，血色暗紅；舌暗有瘀斑，脈沉弦，均為血瘀之征。

治法：活血消癥，補(bǔ)腎安胎。

代表方劑：桂枝茯苓丸合壽胎丸加減。

常用藥物：桂枝、茯苓、芍藥、丹皮、桃仁、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠等。

【臨證參考】

胎漏、胎動(dòng)不安是常見妊娠病，臨床應(yīng)首辨胚胎是否存活，在整個(gè)治療過程中都要?jiǎng)討B(tài)觀察病情的變化。除細(xì)心診查陰道出血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀外，還須辨妊娠滑脈是否存在及其強(qiáng)弱，同時(shí)做尿妊娠試驗(yàn)及b超輔助診斷。要與流產(chǎn)各病及相似病證作鑒別，避免盲目安胎。安胎重視補(bǔ)。腎，并按不同的證型辨證論治。安胎一般在妊娠3個(gè)月后開始較為穩(wěn)妥。若有條件，盡量做圍產(chǎn)期保健，確保母子平安。若安胎失敗，要查找流產(chǎn)的原因，避孕半年至一年再孕，孕后及早安胎。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

流產(chǎn)大多是可以預(yù)防的。應(yīng)提倡婚前、孕前檢查，在夫婦雙方身體最佳狀態(tài)下妊娠，未病先防。孕后首忌交合，以靜養(yǎng)胎。調(diào)暢情懷，生活有節(jié)。已病防變，及早安胎。重視圍產(chǎn)保健，確保母子平安。17.望五官

正確答案:(一)望目

望目是望神的重點(diǎn)，可幫助了解臟腑精氣的盛衰。五輪學(xué)說：瞳入屬腎，稱為"水輪"；黑睛屬肝，稱為"風(fēng)輪"；兩眥屬心，稱為"血輪"；白睛屬肺，稱為"氣輪"；眼瞼屬脾，稱為"肉輪"。

目赤腫痛，見于實(shí)熱證。白睛發(fā)黃，見于黃疸病。目眥淡白，見于血虛、失血。目胞晦暗，多屬腎虛。目胞浮腫，見于水腫病。眼窩凹陷，見于傷津耗液或氣血不足。眼球突出，見于肺脹或癭病。瞳孔散大，見于腎精耗竭，屬病危。瞪目直視，見于臟腑精氣將絕，屬病危。戴眼反折，見于太陽經(jīng)絕證，屬病危。橫目斜視，見于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?；杷毒?，見于脾胃虛衰，胞瞼失養(yǎng)。

(二)望耳

耳輪淡白，主氣血虧虛。耳輪紅腫，見于肝膽濕熱或熱毒上攻。耳輪干枯焦黑，主腎精虧虛，為病重。小兒耳背有紅絡(luò)，為麻疹先兆。耳郭瘦小而薄，主腎氣不足。耳輪干枯萎縮，主腎精耗竭，屬病危。耳內(nèi)流膿水，見于膿耳，多由肝膽濕熱熏蒸所致。

(三)望鼻

鼻色紅黃明潤，多屬胃氣充足。鼻端微黃明潤，多屬胃氣未傷或胃氣來復(fù)。鼻端色白，見于氣血虧虛，或失血病人。鼻端色赤，主肺脾蘊(yùn)熱。鼻端色青，見于陰寒腹痛。鼻紅腫生瘡，多屬胃熱或血熱。鼻端生紅粉刺，見于酒齄鼻，肺胃蘊(yùn)熱所致。鼻翼扇動(dòng)，見于肺熱或哮喘病。鼻流清涕，見于外感風(fēng)寒。鼻流濁涕，見于外感風(fēng)熱。鼻流膿涕氣腥臭，見于鼻淵。

(四)望口與唇

唇色淡白，見于血虛或失血。唇色深紅，見于熱盛或熱極?？诖角嘧?，見于血瘀證?？诖角嗪?，見于寒盛、痛極?？诖礁闪?，見于津液耗傷?？诖矫訝€，見于脾胃積熱?？诮橇飨眩鄬倨⑻摑袷⒒蛑酗L(fēng)口歪。小兒口腔、舌上滿布白斑，見于鵝口瘡，因濕熱穢濁上蒸于口所致?？卩?，可見于痙病、驚風(fēng)、破傷風(fēng)等?？谄?，見于中風(fēng)病人。

(五)望齒與齦

牙齒干燥，主胃陰已傷。齒燥如石，多屬陽明熱盛，津液大傷。牙齒燥如枯骨，主。腎陰枯竭，精不上榮。齒疏松動(dòng)，齒根外露，見于腎虛或虛火上炎。牙關(guān)緊閉，見于風(fēng)痰阻絡(luò)或熱極動(dòng)風(fēng)。睡中齘齒，見于胃熱或蟲積。齒齦淡白，見于血虛或失血。齦腫疼痛，見于胃火亢盛。齒縫出血，即齒衄，為胃火上炎，或脾虛失攝，或虛火上炎。齒齦潰爛，甚則唇腐齒落，多屬牙疳，因疫癘積毒上攻。

(六)望咽喉

咽部深紅腫痛，多屬肺胃熱毒壅盛。咽部嫩紅不痛，多屬腎虧虛火上炎。咽部腫勢高突，紅暈緊束，多屬膿已成。咽部腫勢散漫，色淡無界，多屬未成膿。咽部喉核腫痛，黃白膿點(diǎn)易拭，多見于乳蛾，為肺胃火毒熏蒸。咽部灰白假膜，難拭而易復(fù)生，多見于白喉，是外感疫邪所致。18.病例摘要：

王某，女，58歲，已婚，工人。

患者3個(gè)月前因工作原因出現(xiàn)入睡困難，需1～2小時(shí)入睡，服用養(yǎng)心安神藥物可有所改善。近2周上述癥狀加重，遂前來就診?？滔掳Y見：入睡困難，睡后易醒，夢(mèng)多，胸悶納差，時(shí)感惡心，白日頭昏不適。舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與健忘相鑒別。

正確答案:主訴：入睡困難3個(gè)月，加重2周。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：

患者入睡困難3個(gè)月，加重2周，診斷為不寐。水濕痰飲內(nèi)停，痰郁化熱，痰熱上擾，而見寐差夢(mèng)多；痰阻中焦，脾虛運(yùn)化失職，故見胸悶、納差、嘔惡；痰濁上擾清竅，而見頭昏不適。舌質(zhì)偏紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為痰熱內(nèi)擾之象。綜上，辨證為痰熱擾心證。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

不寐與健忘相鑒別。不寐以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，其病位在心，與肝脾腎相關(guān)，病因可虛實(shí)夾雜。健忘則是記憶力減退，遇事易忘的一種病證，其病位在腦，與心脾腎虛損、氣血陰精不足有關(guān)，亦可因痰濁上擾、瘀血阻絡(luò)所致。健忘可合并失眠，亦可伴發(fā)多寐。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：不寐中醫(yī)證候診斷：痰熱擾心證

中醫(yī)治法：清化痰熱，和中安神

方劑：黃連溫膽湯

藥物組成、劑量及煎服法：19.病例摘要：何某，男，42歲，已婚，干部。2015年9月10日初診。患者便血1個(gè)月，平時(shí)嗜食辛辣。便血色鮮，量較多，血便不相混，便時(shí)硬核脫出肛門外，便后可自行回納，肛門灼熱，重墜不適。查體：肛門指檢于截石位3、7、11點(diǎn)見光滑的團(tuán)塊，質(zhì)軟無壓痛。舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與肛裂相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痔。

中醫(yī)證型診斷：濕熱下注證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以便血色鮮，量較多，血便不相混，便時(shí)硬核脫出肛門外，便后可自行回納，肛門灼熱，重墜不適為主癥，辨病為痔?，F(xiàn)癥見查體：肛門指檢于截石位3、7、11點(diǎn)見光滑的團(tuán)塊，質(zhì)軟無壓痛。舌苔黃膩，脈弦數(shù)，辨證為濕熱下注證。飲食不節(jié)、過食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大腸。

中醫(yī)病證鑒別：便鮮血，量較少，肛門疼痛劇烈，呈周期性，多伴有便秘，局部檢查可見6點(diǎn)或12點(diǎn)處肛管有梭形裂口。

治法：清熱利濕止血。

方劑名稱：臟連丸加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：豬大腸6G，黃連6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。20.吳某，男性，30歲，工人，2004年8月11日9時(shí)就診?；颊?月10日晚酒后受涼，于今日凌晨3時(shí)左右開始覺上腹部疼痛隱隱，尚能忍受，后疼痛漸重，轉(zhuǎn)移固定于右下腹，呈持續(xù)性，伴惡心，口干，大便未解，尿黃。T37．7℃，P90次／分，R20次／分，BP115／85mmHg。急性痛苦病容，腹軟，腹肌稍緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，莫菲氏征(-)，雙腎區(qū)無叩痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。血常規(guī)：WBC12．8×10／L，N88％，PLT163×10／L；尿常規(guī)：正常。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以右下腹疼痛拒按并有轉(zhuǎn)移性疼痛1天為特征，故診斷為腸癰?；颊哂捎陲嬍巢还?jié)，濕熱內(nèi)生，加之外感邪毒，兩者相合，瘀結(jié)腸中，氣血凝滯，腸絡(luò)不通，故見腹痛不解；瘀毒阻于腸腑，腑氣不通而上逆，故見便秘、惡心；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)均為熱結(jié)腸中之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天的病史；②體征：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛；③血象：wbc12．9×10／l，n88％，均偏高。

入院診斷：中醫(yī)診斷：腸癰(瘀滯證)。

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎。

治法：行氣活血，通腑瀉熱。

方藥：大黃牡丹皮湯合紅藤煎加減。

大黃10g牡丹皮10g桃仁10g冬瓜仁30g芒硝6g丹參15g紅藤15g甘草5g

水煎服，每日1劑，分2次服。21.【病例摘要】

患者，男，70歲?；颊咭蚯榫w刺激，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，麻木，不能站立，語言謇澀，口角向右歪斜，伴頭暈耳鳴，夜寐不安，不嘔吐。既往有高血壓病史多年，常覺頭暈。

查體：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/105mmHg。神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力1～2級(jí)，肌張力減弱，右側(cè)肢體正常，病理征未引出。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。

輔助檢查：頭部CT平掃示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請(qǐng)與顱內(nèi)占位病變相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)起病突然，有高血壓病史多年，常覺頭暈。

(2)左側(cè)肢體功能障礙，口角歪斜，語言不利等。

(3)查體：BP160／105mmHG，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力1～2級(jí)，肌張力減弱。

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：頭部CT平掃示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。

二、西醫(yī)鑒別診斷

本病應(yīng)與顱內(nèi)占位病變相鑒別。如慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位病變病程長，有進(jìn)行性顱高壓和局限性神經(jīng)體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發(fā)現(xiàn)占位病灶。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者突然起病，癥見半身不遂，語言不利，口角歪斜3天，故可診斷為中風(fēng)。患者年近七旬，突然起病，肝腎虧虛，肝陽上亢，肝陽化風(fēng)，挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故半身不遂、語言謇澀、口角歪斜；風(fēng)陽上亢，清竅不利，則見頭暈耳鳴；舌紅、脈細(xì)數(shù)均為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陰虛有熱之象。

2．病因病機(jī)分析肝腎虧虛，肝陽上亢，肝陽化風(fēng)，挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷①腦梗死；②高血壓病2級(jí)（高危）。

2．中醫(yī)疾病診斷①中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)陽上擾；②眩暈，肝陽上亢。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法平肝潛陽，活血通絡(luò)。

2．所選方劑名稱天麻鉤藤飲加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法天麻12G、鉤藤15G、石決明12G、桑寄生1OG、茯神1OG、夜交藤1OG、牛膝15G、杜仲1OG、梔子1OG、黃芩1OG、益母草12G、夏枯草15G、杭菊15G；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征，保持呼吸道通暢，控制血壓，注意維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防各種感染等。

2．溶栓治療可選用尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑等。

3．減輕腦的缺血性損傷可物理降溫等。

4．抗凝治療如低分子肝素等。

5．恢復(fù)期治療如功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)、控制危險(xiǎn)因素等。22.【病例摘要】

患者，女，32歲。

4天前與人發(fā)生口角后感覺上腹部疼痛，次日疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心嘔吐，發(fā)熱，納呆，小便可，大便秘。

查體：T38.5℃，P98次／分，R22次／分，BP130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦，心肺未見明顯異常，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛包塊，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

輔助檢查：WBC17.5×10/L，N0.85;B超示右下腹部6.8cm×9．Ocm不均勻雜亂的低回聲包塊，后壁回聲增強(qiáng)，診斷為闌尾膿腫。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請(qǐng)與胃十二指腸潰瘍穿孔相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛4天。

(2)bp130/85mmhg，神志清楚，表情痛苦，心肺未見明顯異常，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，并可捫及一觸痛包塊。

(3)wbc17.5×10/l，no．85;b超示：右下腹部6.8cm×9.ocm不均勻雜亂的低回聲包塊，后壁回聲增強(qiáng)，診斷為闌尾膿腫。

二、西醫(yī)鑒別診斷

胃十二指腸潰瘍穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，很似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移痛，但病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀也較明顯，如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕蘊(yùn)熱，使氣血不和，積于腸道故見右下腹部，疼痛劇烈，并逐漸加重，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，納呆；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)均為濕熱壅滯之象。

2．病因病機(jī)分析脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕蘊(yùn)熱，使氣血不和，積于腸道。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性闌尾炎。

2．中醫(yī)疾病診斷腸癰。

3．中醫(yī)辨證診斷濕熱壅滯。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法通腑泄熱，利濕解毒排膿。

2．所選方劑名稱大黃牡丹湯合紅藤煎加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法大黃1og、丹皮1og、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝6g、紅藤30g、紫花地丁15g、連翹15g、乳香6g、沒藥6g、薏苡仁30g、敗醬草15g、白花蛇舌草30g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療清淡飲食，忌辛辣油膩。

2．診斷明確后應(yīng)早期外科手術(shù)治療。23.問汗

正確答案:病理性汗出，與病邪的性質(zhì)及正氣虧損程度密不可分。詢問時(shí)應(yīng)了解汗出的時(shí)間、多少、汗出部位及其主要兼癥，從而判斷病邪性質(zhì)及機(jī)體的陰陽盛衰。

1．表證汗出一般傷風(fēng)表證與風(fēng)熱表證可有輕微汗出，風(fēng)寒表證者多無汗。

2．里證汗出

(1)自汗指醒時(shí)常自汗出，活動(dòng)時(shí)汗出加劇，多見于氣虛證或陽虛證。兼見相應(yīng)的氣虛或陽虛癥狀。

(2)盜汗指睡時(shí)汗出，醒則汗止，多見于陰虛證。兼見其他陰虛癥狀。

若患者自汗與盜汗并見，則為氣陰兩虛或陰陽兩虛。

(3)亡陽、亡陰之汗又稱絕汗。在病情危重時(shí)出現(xiàn)大汗淋漓的情況。

亡陽之汗：汗冷淋漓如水。兼見面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕等。

亡陰之汗：汗熱而黏如油。兼見肢身尚溫、躁擾煩渴、脈細(xì)疾數(shù)等。

(4)戰(zhàn)汗指病人先惡寒戰(zhàn)栗，繼而汗出，是溫病或傷寒邪正劇烈斗爭的表現(xiàn)。若汗出熱退，脈靜身涼，為邪去正復(fù)，疾病向愈；汗后煩躁不安，脈急疾者，為邪氣未退，正氣已衰，病情惡化。

3．局部汗出

(1)頭汗指僅見頭部或頭頸部汗出量多。

頭部熱汗：上焦熱盛，見于溫病氣分證肺熱壅盛。兼見身熱、煩躁、咳喘、面赤、口渴。

頭部熱汗而黏：中焦?jié)駸幔娪跐駸崽N(yùn)脾證。兼見身熱不揚(yáng)，脘腹脹滿，納呆嘔惡。

頭部冷汗如水：虛陽上越，屬亡陽證范疇。兼見肢冷、脈微等。

正常人情緒高度緊張，或進(jìn)食辛辣、熱食、飲酒等，亦可見頭汗。

(2)半身汗出身體一側(cè)，或上、下半身汗出。汗出見于健側(cè)，多見于痿病、中風(fēng)或截癱患者。

(3)手足心汗出汗出量多者，可為陽明燥熱、陰經(jīng)郁熱、脾虛運(yùn)化失常所致。若手足心微有汗出，多為生理現(xiàn)象。24.如何從咳嗽辨別寒熱虛實(shí)?

正確答案:咳嗽的聲音、痰的性狀及兼見癥狀可鑒別證候的寒熱虛實(shí)?？嚷曋貪?，痰清色白，鼻塞不通，多為外感風(fēng)寒；若咳聲不揚(yáng)，痰稠色黃，不易咯出者，多為肺熱壅盛；若咳痰聲低，痰多易咯，是寒咳或濕咳；如無力作咳，咳則氣促，口吐白沫，是肺氣虧虛；若咳聲陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚至嘔惡咳血，是肺實(shí)病候；干咳無痰，是肺燥咳嗽或肺陰虧虛。25.病例摘要：周某，男，47歲，已婚，工人。2013年4月30日初診。患者頭痛五年，昨日勞累后頭痛隱隱，時(shí)有昏暈?，F(xiàn)癥：頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與真頭痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：頭痛。

中醫(yī)證型診斷：血虛頭痛。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以頭痛隱隱，時(shí)有昏暈為主癥，辨病為頭痛?，F(xiàn)癥見頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，辨證為血虛頭痛。營血不足，不能上榮，絡(luò)竅失養(yǎng)。

中醫(yī)病證鑒別：真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥抽搐，本病兇險(xiǎn)，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。

治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。

方劑名稱：加味四物湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：當(dāng)歸15G，生地15G，白芍15G，首烏20G，川芎10G，菊花9G，蔓荊子9G，五味子5G，遠(yuǎn)志10G，炒棗仁15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。26.過敏性紫癜

正確答案:過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(HSP)，是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征。以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。

【病因病理】

1．病因與發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致本病發(fā)生的因素較多，但直接致病因素尚難確定，可能涉及的病因有：①感染：細(xì)菌和病毒感染是引起本病最常見的原因。細(xì)菌感染尤以鏈球菌所致上呼吸道感染最為多見；病毒感染最常見為微小病毒、風(fēng)疹病毒、水痘病毒、腺病毒、流感病毒等。此外寄生蟲感染也為本病的較常見原因。②食物：主要有魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等。③藥物：常用的如青霉素、鏈霉素、各種磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜劑等。④其他：如植物花粉、昆蟲咬傷、預(yù)防接種、寒冷等因素也是發(fā)病誘因之一。

上述各種因素對(duì)特異性體質(zhì)具有致敏作用，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞克隆活化，產(chǎn)生大量抗體，主要為IGA(少量為IGG、IGM)，引起自身免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物。大量的IGA免疫復(fù)合物沉積在血管壁上，損傷小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，進(jìn)而引起廣泛的毛細(xì)血管炎，使毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血及水腫。

2．病理全身性白細(xì)胞碎裂性小血管炎是本病基本病變。皮膚小血管周圍有多形核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤，漿液及紅細(xì)胞外滲以致間質(zhì)水腫，毛細(xì)血管及。腎小球血管壁上有大量IGA沉積和少量補(bǔ)體及其他免疫反應(yīng)物沉積。在常見病變部位(胃腸道、關(guān)節(jié)滑膜、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng))均可見毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈炎癥及局部水腫和纖維細(xì)胞腫脹，血管壁灶性壞死、纖維沉積。腎臟的病理變化輕重不一，多為局灶性腎小球病變，重者為增殖性腎炎伴新月體形成。熒光顯微鏡檢查，腎小球毛細(xì)血管有膜性和廣泛性增殖性改變，并可見IGA及顆粒纖維蛋白沉積。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀發(fā)病一般較急，多數(shù)病兒在發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史，以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，一般在1～4周內(nèi)漸呈現(xiàn)一組典型的臨床綜合征。也可早期表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、乏力、食欲減退、頭痛、腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀。

2．體征皮膚紫癜病程中反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜為本病特點(diǎn)。多見于下肢、臀部，部分累及上肢、軀干，面部少見。典型皮疹初為小型蕁麻疹或紫紅色斑丘疹，高出皮膚，此后紅斑中心發(fā)生點(diǎn)狀出血，顏色加深呈棕褐色，并可融合成片，壓之不退色，重癥患兒大片融合成大皰伴出血性壞死。皮疹無壓痛，無癢或微癢，分批出現(xiàn)，新舊并存，呈對(duì)稱性分布。一般1～2周消退，不留痕跡，也可遷延數(shù)周或數(shù)月。有時(shí)發(fā)病早期手臂、足背、眼周、前額、頭皮及會(huì)陰部出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，腫脹處可有壓痛。

3．主要并發(fā)癥

(1)消化道癥狀約2／3患兒出現(xiàn)消化道癥狀。一般出現(xiàn)在皮疹發(fā)生1周以內(nèi)。以臍周或下腹部絞痛伴嘔吐為主。約半數(shù)病兒大便潛血試驗(yàn)陽性，部分病兒出現(xiàn)便血，甚至嘔血。如果腹痛在皮膚癥狀之前出現(xiàn)，易被誤診為外科急腹癥，甚至錯(cuò)行開腹手術(shù)。少數(shù)患兒可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎，需外科手術(shù)治療。

(2)關(guān)節(jié)癥狀近半數(shù)病例出現(xiàn)多發(fā)性大關(guān)節(jié)腫痛，以膝、踝受累多見，肘、腕次之，可單發(fā)也可多發(fā)，呈游走性、對(duì)稱性，常反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)腔內(nèi)為漿液性滲出積液，數(shù)日后消失，不留畸形。

(3)腎臟癥狀30％～50％患兒出現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn)。多在皮疹出現(xiàn)后2～4周出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期。腎臟癥狀輕重不一，多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿和蛋白尿，少數(shù)重癥患兒伴浮腫及高血壓，為紫癜性腎炎，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)。腎臟病變輕重與預(yù)后關(guān)系密切，多數(shù)病兒腎臟病變能完全恢復(fù)，約6％患兒在幾年后發(fā)展為慢性腎炎，偶有發(fā)生急性腎衰竭，死于尿毒癥。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．外周血象白細(xì)胞正常或增加，嗜酸性粒細(xì)胞可增高；血小板計(jì)數(shù)正?；蛏撸怀鲅湍獣r(shí)間正常，血塊收縮試驗(yàn)正常。部分患兒毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性。血沉輕度增快。

2．尿常規(guī)腎臟受累時(shí)可出現(xiàn)鏡下血尿及蛋白尿，重癥有肉眼血尿。

3．便常規(guī)有消化道癥狀，如腹痛患兒，大便潛血試驗(yàn)可陽性。

4．免疫學(xué)檢查可有C反應(yīng)蛋白陽性，抗"O"抗體效價(jià)增高。約半數(shù)病人IGA水平升高，IGG、IGM水平升高或正常。

5．其他腹部超聲檢查有利于早期診斷腸套疊；頭顱MRI對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒可予確診；腎臟癥狀較重和遷延患兒可行腎穿刺以了解病情，并給予相應(yīng)治療。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷主要依靠典型的皮膚紫癜，或同時(shí)伴腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛、腎損害等表現(xiàn)來進(jìn)行診斷。

2．鑒別診斷以單一癥狀起病的初期需與以下疾病鑒別：

(1)特發(fā)性血小板減少性紫癜皮膚、黏膜可見出血點(diǎn)及瘀斑，不高出皮膚，分布在全身各處，血小板計(jì)數(shù)減少，出血時(shí)間延長，骨髓中成熟巨核細(xì)胞減少。

(2)細(xì)菌感染如腦膜炎雙球菌菌血癥、敗血癥及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均可出現(xiàn)紫癜樣皮疹，這些疾病的紫癜一開始即為瘀血斑，其中心部位可有壞死。起病急驟，全身中毒癥狀重，血培養(yǎng)陽性。

(3)急腹癥在皮疹出現(xiàn)前發(fā)生腹痛等癥狀應(yīng)與急腹癥鑒別。兒童期出現(xiàn)急性腹痛者，要考慮過敏性紫癜的可能，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找典型皮膚紫癜，注意關(guān)節(jié)、腹部、腎臟的綜合表現(xiàn)。

(4)腎臟癥狀明顯時(shí)應(yīng)與鏈球菌感染后腎小球腎炎、IGA腎病等相鑒別。

【治療】

1．治療原則目前尚無特異性治療方法，主要采取支持和對(duì)癥治療。

2．治療方法

(1)對(duì)癥治療發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛可使用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛劑；有腹痛時(shí)應(yīng)用654-2、阿托品等解痙藥物；有消化道癥狀時(shí)應(yīng)限制粗糙飲食，大劑量維生素C、鈣劑及抗組胺藥可降低過敏反應(yīng)強(qiáng)度，緩解部分病人腹痛癥狀；有大量出血時(shí)要考慮輸血并禁食，可靜脈滴注西咪替丁，每日20～40mG／kG，同時(shí)可試用安絡(luò)血等止血藥物以增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗性。

(2)皮質(zhì)激素與免疫抑制劑激素的使用對(duì)緩解嚴(yán)重的血管神經(jīng)水腫、關(guān)節(jié)痛、腹痛有效，但對(duì)皮膚紫癜及腎損害無效，也不能改善腎臟受累的發(fā)病率及病程或結(jié)局。一般采用短程用藥，在急性發(fā)作癥狀明顯時(shí)服用潑尼松，每日1～2mG／kG，1～2周，或甲基潑尼松龍，每日5～8mG／kG，分2次靜滴，癥狀緩解后逐漸減量停藥。若并發(fā)腎炎且經(jīng)激素治療無效者，可考慮聯(lián)合用免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺(沖擊或口服)或雷公藤總苷片以抑制嚴(yán)重免疫損傷，有利于保護(hù)殘存腎功能。頑固病例可用抗凝藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等聯(lián)合治療。(3)抗凝治療本病可有纖維蛋白原沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，特別是紫癜性腎炎這種表現(xiàn)更為突出，因此，抗凝治療非常重要?？蛇x用：肝素，每次0．5～1mG／kG，第1日每隔8小時(shí)用1次，第2日每隔12小時(shí)用1次，以后每日用1次，皮下注射，連用7日；阿司匹林每日3～5mG／kG，每日1次口服；潘生丁每日2～3mG／kG，分次口服，可阻止血小板聚集和血栓形成，改善微循環(huán)。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．預(yù)防

(1)注意尋找引起本病的各種原因，。去除過敏原。

(2)清除慢性感染灶，積極治療上呼吸道感染。

2．調(diào)護(hù)

(1)急性期或出血量多時(shí)，宜臥床休息，限制患兒活動(dòng)，消除緊張情緒。

(2)密切觀察腹痛、腹瀉、黑便及關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況。

(3)發(fā)病期間飲食宜清淡，適當(dāng)增加含維生素C豐富的水果(菠蘿除外)。27.病例摘要：傅某，男，48歲，已婚，工人。2016年3月19日初診。患者平素性情急躁易怒。3天前與家人吵架后，出現(xiàn)頭部脹痛，無嘔吐，無意識(shí)障礙，遂來就診?，F(xiàn)癥：頭昏脹痛，兩側(cè)為重，面紅口苦，心煩易怒，夜寐不寧，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與眩暈相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：頭痛。

中醫(yī)證型診斷：肝陽頭痛證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以頭昏脹痛為主癥，辨病為頭痛?，F(xiàn)癥見頭昏脹痛，兩側(cè)為重，面紅口苦，心煩易怒，夜寐不寧，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，辨證為肝陽頭痛證。肝失條達(dá)，氣郁化火，陽亢風(fēng)動(dòng)。

中醫(yī)病證鑒別：頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對(duì)比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

治法：平肝潛陽息風(fēng)。

方劑名稱：天麻鉤藤飲加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：天麻9G，鉤藤（后下）12G，石決明（先煎）18G，山梔9G，黃芩9G，丹皮9G，桑寄生9G，杜仲9G，牛膝12G，益母草9G，白芍9G，夜交藤9G，茯神9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。28.不孕癥

正確答案:凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者；或曾有過妊娠，而后未避孕，又連續(xù)2年未再受孕者，稱不孕癥。前者為原發(fā)性不孕，古稱"全不產(chǎn)"；后者為繼發(fā)性不孕，古稱"斷緒"。夫婦一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者，稱絕對(duì)性不孕；夫婦一方，因某些因素阻礙受孕，一旦糾正仍能受孕者，稱相對(duì)性不孕。本節(jié)主要討論相對(duì)性不孕癥。

【病因病機(jī)】

1．腎虛先天腎氣不足，或房事不節(jié)、久病大病、反復(fù)流產(chǎn)損傷腎氣，或高齡，腎氣漸虛，腎氣虛，則沖任虛衰，不能攝精成孕；或素體腎陽虛或寒濕傷腎，腎陽虧虛，命門火衰，陽虛氣弱，則生化失期，有礙子宮發(fā)育或不能觸發(fā)氤氳樂育之氣，致令不能攝精成孕；或素體腎陰虧虛，或房勞多產(chǎn)、久病失血，耗損真陰，天癸乏源，沖任血?？仗?；或陰虛生內(nèi)熱，熱擾沖任血海，均不能攝精成孕，發(fā)為不孕癥。

2．肝氣郁結(jié)若素性憂郁，或七情內(nèi)傷，情懷不暢，或由久不受孕，繼發(fā)肝氣不舒，致令情緒低落，憂郁寡歡，氣機(jī)不暢。二者互為因果，肝氣郁結(jié)益甚，以致沖任不能相資，不能攝精成孕。又肝郁克脾，脾傷不能通任脈而達(dá)帶脈，任、帶失調(diào)，胎孕不受。

3．瘀滯胞宮瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。寒、熱、虛、實(shí)、外傷均可致瘀滯沖任，胞宮、胞脈阻滯不通導(dǎo)致不孕?；蚪?jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，房事不節(jié)亦可致瘀，瘀積日久成癥。

4．痰濕內(nèi)阻素體脾。腎陽虛，或勞倦思慮過度，飲食不節(jié)傷脾，或肝木犯脾，或腎陽虛不能溫脾，脾虛則健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，腎陽虛則不能化氣行水，濕聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰濕內(nèi)生，軀脂滿溢，遮隔子宮，不能攝精成孕；或痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)．不能啟動(dòng)氤氳樂育之氣而致不孕。

西醫(yī)認(rèn)為受孕是一個(gè)復(fù)雜而又協(xié)調(diào)的生理過程，必須具備下列條件：卵巢排出正常卵子；精液正常，有正常性生活；卵子和精子能在輸卵管內(nèi)相遇并結(jié)合成為受精卵，并能順利地輸入子宮腔內(nèi)；子宮內(nèi)膜已準(zhǔn)備充分，適合于受精卵著床。此環(huán)節(jié)中任何一個(gè)異常，便可導(dǎo)致不孕癥。臨床常見女性不孕的原因有：

排卵功能障礙：主要表現(xiàn)為無排卵或黃體功能不全。先天卵巢發(fā)育不良，卵巢早衰，席漢綜合征，多囊卵巢綜合征，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，功能性卵巢腫瘤，下丘腦一垂體一卵巢軸的功能失調(diào)引起無排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等；全身性的疾病如重度營養(yǎng)不良、甲狀腺功能異常影響卵巢排卵功能。黃體功能不全則可引起分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良而致孕卵不易著床而不孕。

輸卵管因素：輸卵管有運(yùn)送精子、撿拾卵子及將受精卵及時(shí)運(yùn)送到宮腔的功能。任何導(dǎo)致輸卵管阻塞的因素，都可導(dǎo)致精卵不能結(jié)合而致不孕。

子宮因素：子宮先天畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良等影響受精卵著床。宮頸黏液量和性狀與精子能否進(jìn)入宮腔關(guān)系密切。雌激素不足或?qū)m頸管感染、宮頸息肉、子宮肌瘤、宮頸口過小均可影響精子穿過而致不孕。

此外，陰道因素、免疫因素、身心因素、性生活因素及染色體異常等均可導(dǎo)致不孕。

【診斷要點(diǎn)】

通過男女雙方全面檢查找出原因，是不孕癥的診治關(guān)鍵。

1．詢問病史結(jié)婚年齡、丈夫健康狀況、性生活情況、月經(jīng)史、既往史(有無結(jié)核、闌尾炎手術(shù)、甲狀腺病等)、家族史、既往生育史。對(duì)繼發(fā)不孕者尤須問清有無感染病史。

2．體格檢查注意第二性征的發(fā)育，內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無畸形、炎癥、包塊及溢乳等。

3．不孕癥特殊檢查

(1)卵巢功能檢查：了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)。如bbt、b超監(jiān)測排卵、陰道脫落細(xì)胞涂片檢查、子宮頸黏液結(jié)晶檢查、宮內(nèi)膜活檢、女性激素測定等。

(2)輸卵管通暢試驗(yàn)：常用輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油(或碘水)造影及b超下輸卵管過氧化氫溶液通液術(shù)。除檢查子宮輸卵管有無畸形、是否通暢、有無子宮內(nèi)膜結(jié)核和肌瘤外，還有一定的分離粘連的治療作用。

(3)免疫因素檢查：如抗精子抗體(asab)、抗內(nèi)膜抗體(emab)。

(4)子宮腔鏡檢查：懷疑有宮腔或?qū)m內(nèi)膜病變時(shí)，可做宮腔鏡檢查或做宮腔粘連分離。

(5)腹腔鏡檢查：上述檢查均未見異常，或輸卵管造影有粘連等，可做腹腔鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的病變，如子宮內(nèi)膜異位癥等。亦可做粘連分離術(shù)、內(nèi)異病灶電凝術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)。必要時(shí)剖腹探查。

(6)當(dāng)懷疑垂體病變時(shí)，應(yīng)做頭ct、mri檢查，排除垂體病變引起不孕。

【類證鑒別】

不孕癥應(yīng)與暗產(chǎn)相鑒別。暗產(chǎn)是指早早孕期，胚胎初結(jié)而自然流產(chǎn)者。此時(shí)孕婦尚未有明顯的妊娠反應(yīng)，一般不易覺察而誤認(rèn)為不孕。通過bbt、早孕試驗(yàn)及病理學(xué)檢查可明確。

【治療】

不孕癥的原因很復(fù)雜，治療不孕癥大多較困難，療程較長，但亦有經(jīng)短期一般治療即受孕者，臨證必須因人施治。

(一)一般治療

首先增強(qiáng)體質(zhì)，治愈影響受孕的疾病。教會(huì)患者掌握性生活的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)在預(yù)測排卵期行性生活(排卵前2～3天，排卵日和排卵后24小時(shí)內(nèi))，建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系。

(二)辨證論治

不孕癥的辨證要點(diǎn)在于臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的寒、熱、虛、實(shí)。治療重點(diǎn)是溫養(yǎng)腎氣，填精益血，調(diào)理沖任、氣血，使經(jīng)調(diào)病除，則胎孕可成。常見的證型是腎虛、肝郁、瘀滯胞宮和痰濕內(nèi)阻。

1．腎虛證

(1)腎氣虛證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色暗，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，精神疲倦，小便清長，舌淡苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。

病機(jī)概要：腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕；沖任失調(diào)，血海失司，故月經(jīng)不調(diào)，量或多或少；腰為腎之府，腎虛則腰酸膝軟；神疲，小便清長，舌淡，脈沉細(xì)，尺脈弱，均為腎氣虛之象。

治法：補(bǔ)腎益氣，溫養(yǎng)沖任。

代表方劑：毓麟珠加減。

常用藥物：人參、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、川芎、熟地、炙甘草、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒等。

(2)腎陽虛證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)遲發(fā)，或月經(jīng)后推，或停閉不行，經(jīng)色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水，或子宮發(fā)育不良，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿多，眼眶暗，面部暗斑，或環(huán)唇暗，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)尺弱。

病機(jī)概要：腎陽不足，命門火衰，陽虛氣弱，腎失溫煦，不能觸發(fā)氤氳樂育之氣以攝精成孕，故而不孕；腎陽虧虛，天癸不充，故月經(jīng)遲發(fā)或經(jīng)閉；先天不足，生化失期，故子宮發(fā)育不良；陽虛水泛，水濕下注任帶，故帶下量多，清稀如水；腰膝酸軟，面斑多，環(huán)唇暗，脈沉細(xì)尺弱，均為腎陽虧虛之征。

治法：溫腎暖宮，調(diào)補(bǔ)沖任。

代表方劑：溫胞飲或右歸丸加減。

常用藥物：巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂、附子、杜仲、白術(shù)、山藥、芡實(shí)、人參等。

(3)腎陰虛證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)常提前，經(jīng)量少或月經(jīng)停閉，經(jīng)色較鮮紅，或行經(jīng)時(shí)間延長，甚則崩中或漏下不止，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，眼花心悸，肌膚失潤，陰中干澀，舌質(zhì)稍紅略干，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：腎陰虧虛，精血不足，沖任血海匱乏，月經(jīng)量少或停閉不行，陰虛血少，不能攝精則婚久不孕；若陰虛生內(nèi)熱，沖任胞宮蘊(yùn)熱，不能攝精凝孕，亦不孕，熱迫血行，則月經(jīng)常提前，行經(jīng)期延長甚或崩中漏下；腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)，均為腎陰虛之征：

治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任。

代表方劑：養(yǎng)精種玉湯加減。

常用藥物：當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉等。

2．肝氣郁結(jié)證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛，或經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息，舌暗紅，或舌邊有瘀斑，脈弦細(xì)。

病機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一；肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故婚久不孕；肝郁氣滯，血行不暢，不通則痛，故經(jīng)來腹痛；經(jīng)前煩怒，胸乳脹痛，脈弦，均為肝氣郁結(jié)之征。

治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。

代表方劑：開郁種玉湯或百靈調(diào)肝湯加減。

常用藥物：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、天花粉、丹皮、香附、牛膝、川楝子、瓜蔞、青皮、甘草、王不留行等。

3．瘀滯胞宮證

主癥：婚久不孕，月經(jīng)多推后，或周期正常，經(jīng)來腹痛，甚或呈進(jìn)行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫暗，有血塊，塊下痛減，有時(shí)經(jīng)行不暢，淋瀝難凈，或經(jīng)間出血，或肛門墜脹不適，性交痛，舌質(zhì)紫暗或舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或弦細(xì)澀。

病機(jī)概要：瘀血內(nèi)停，阻滯沖任胞宮，故月經(jīng)多推后，不能攝精成孕，故婚久不孕；瘀血阻滯，沖任不暢，不通則痛，故經(jīng)來腹痛，經(jīng)色紫暗有塊；瘀阻胞宮，血不歸經(jīng)，故經(jīng)來難凈，或經(jīng)間少量出血；舌暗脈澀也是瘀滯之征。

治法：逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕。

代表方劑：少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減。

常用藥物：小茴香、干姜、肉桂、延胡索、當(dāng)歸、川芎、赤芍、沒藥、蒲黃、五靈脂、桃仁、丹皮、枳殼、烏藥、香附、甘草等。

4．痰濕內(nèi)阻證

主癥：婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖，月經(jīng)常推后、稀發(fā)，甚則停閉不行，帶下量多，色白質(zhì)黏無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或白，舌淡胖，苔白膩，脈滑。

病機(jī)概要：脾腎素虛，水濕難化，聚濕成痰，痰阻沖任、胞宮，氣機(jī)不暢，經(jīng)行推后或停閉；痰阻沖任，脂膜壅塞，遮隔子宮，不能攝精成孕而致不孕；亦可因痰阻氣機(jī)，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)于沖任、胞宮，不能萌發(fā)啟動(dòng)氤氳樂育之氣而致不孕。胸悶泛惡，舌淡胖，苔白膩，均為痰濕內(nèi)阻之征。

治法：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。

代表方劑：蒼附導(dǎo)痰丸加減。

常用藥物：茯苓、法夏、陳皮、甘草、蒼術(shù)、香附、膽南星、枳殼、生姜、神曲等。

(三)辨病與辨證結(jié)合

近二十多年來，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者重視病證結(jié)合論治不孕，初步總結(jié)了一些成功經(jīng)驗(yàn)和基本思路。

1．排卵障礙性不孕包括無排卵和黃體功能不全。伴發(fā)的病種如先天性卵巢發(fā)育不良、席漢綜合征、無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、未破裂卵泡黃素化綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰等。無排卵者，治以補(bǔ)益腎氣，平衡腎陰陽，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸以促排卵，如促排卵湯。黃體功能不全者，治療多以補(bǔ)腎疏肝為主。常見的證型有脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛血瘀、腎虛痰濕和腎虛肝郁等。

2．免疫性不孕導(dǎo)致免疫性不孕的因素很多，在人體中不論精子、卵子、受精卵、