睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三定義：睡眠呼吸暫停綜合征(sleepapneasyndrome，SAS)是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。病情逐漸發(fā)展可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失嚼等嚴(yán)重并發(fā)癥。第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三[定義]

一、定義睡眠呼吸暫停綜合征：是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex，AHl)≥5次/小時(shí)以上。呼吸暫停：是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣：是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50％以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4％；睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)：指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)。第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三二、分類根據(jù)睡眠過程中呼吸暫停時(shí)胸腹運(yùn)動(dòng)的情況，臨床上將睡眠呼吸暫停綜合征分為中樞型、阻塞型和混合型，其中以阻塞型最常見。中樞型：指呼吸暫停時(shí)胸腹運(yùn)動(dòng)同時(shí)消失阻塞型：指呼吸暫停時(shí)胸腹運(yùn)動(dòng)仍然存在；混合型指一次呼吸暫停過程中前半部分具有中樞型特點(diǎn)，后半部分具阻塞型特點(diǎn)。第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三病因和發(fā)病機(jī)制一、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(centralsleepapneasyndrome，CSAS)病因：①、多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變。神經(jīng)系統(tǒng)病變，如血管栓塞或變性疾病引起的脊髓病變、脊髓灰白質(zhì)炎、腦炎、家族性自主神經(jīng)異常等；②、或肌肉疾患，如膈肌的病變、肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)牙良、肌病。③、部分充血性心力衰竭也可出現(xiàn)中樞性呼吸暫停。第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機(jī)制①、呼吸中樞受抑制，即由醒覺轉(zhuǎn)人睡眠時(shí)，呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低；②、中樞祠經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥和其他病理狀態(tài)下引起的呼吸反饋控制不穩(wěn)定；③、呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三二、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

obstructivesleepapnea—hypopneasyn

drome，OSAHS)OSAHS占SAS的大多數(shù)病因：①、多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長(zhǎng)正粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。②、部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥等常合并OSAHS。第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機(jī)制睡眠狀態(tài)下氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加有關(guān)，此外，還與神經(jīng)和體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三一、白天臨床表現(xiàn)

1．嗜睡是最常見的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時(shí)間困倦、瞌睡，嚴(yán)重時(shí)吃飯、與人淡話時(shí)即可入睡，甚至發(fā)生嚴(yán)重的后果，如駕車時(shí)打瞌睡導(dǎo)致交通事故。

2．頭暈乏力由于夜間反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥，使睡眠連續(xù)性中斷，醒覺次數(shù)增多，睡眠質(zhì)最下降，常有輕重不同的頭暈、疲倦、乏力。

3．晨起頭痛常有清晨頭痛。隱痛多見，不劇烈，可持續(xù)l一2小時(shí)，有時(shí)需服止痛藥才能緩解。與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)。第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4。精神行為異常注意力不集中，精細(xì)操作能力下降，記憶力和判斷力下降，夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，尤其是深睡眠時(shí)相減少是主要的原因。

5、個(gè)性變化煩躁、易激動(dòng)、焦慮等，家庭和社會(huì)生活均受影響和朋友的情感逐漸疏遠(yuǎn)，可以出現(xiàn)抑郁癥。

6．性功能減退性欲減低，甚至陽痿：第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三二、夜間臨床表現(xiàn)

1．打鼾是主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲—?dú)饬魍Ｖ埂瓪狻暯惶娉霈F(xiàn)，一般氣流中斷的時(shí)間為20—30秒，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)2分鐘以上，此時(shí)患者可出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。2．呼吸暫停呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS者呼吸暫停時(shí)有明顯的胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。3、憋醒呼吸暫停后突然憋醒，常伴有翻身、四肢不自主運(yùn)動(dòng)甚至抽搐，感覺心慌、胸悶或心前區(qū)不適。第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4．多動(dòng)不安因低氧血癥，患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)較頻繁?；蛲蝗蛔?，5、多汗出汗較多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)。6．遺尿部分患者出現(xiàn)遺尿，7．睡眠行為異常表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語、夜游、幻聽等。第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三三、全身器官損害表現(xiàn)1．高血壓SA降壓藥物的治療效果不佳。2．冠心病表現(xiàn)為各種類型的心律失常、夜間心絞痛和心肌梗死。這是由于缺氧引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積，以及紅細(xì)胞增多、血粘度增加所致。3．肺心病和呼吸衰竭。第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

4．缺血性或出血性腦血管病。

5．精神異常，如躁狂性精神病或抑郁癥。．

6．糖尿病。第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三OSAHS患者可能有下列體征第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1．血液檢查病情時(shí)間長(zhǎng)、低氧血癥嚴(yán)重者，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可有不同程度的增加。2．動(dòng)脈血?dú)夥治霾∏閲?yán)重或已并發(fā)肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。3．胸部X線檢查并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病時(shí)，可有心影增大、肺動(dòng)脈段突出等相應(yīng)表現(xiàn)。第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4．肺功能檢查病情嚴(yán)重有肺心病、呼吸衰竭時(shí)，有不同程度的通氣功能障礙。5．心電圖有高血壓、冠心病時(shí)，出現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三診斷一、臨床診斷:根據(jù)患者睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及其他臨床癥狀，可作出臨床初步診斷。第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三二、多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)PSG監(jiān)測(cè)是確診SAS的金標(biāo)準(zhǔn)，并能確定其類型及病情輕重。其病情輕重的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表2—13—3。第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三表2—13—3睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的病情程度分級(jí)第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三三、病因診斷對(duì)確診的SAS作耳鼻咽喉及口腔檢查，了解有無局部解剖和發(fā)育異常、增生和腫瘤。頭顱、頸部X線照片、CT和MRI測(cè)定口咽橫斷面積，可作明顯狹窄的定位等。第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷一、原發(fā)性鼾癥有明顯的鼾聲，PSG檢查無氣道阻力增加，無呼吸暫停和低通氣，無低氧血癥。第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三二、上氣道阻力綜合征氣道阻力增加，PSG檢查反復(fù)出現(xiàn)。醒覺波，夜間醒覺>10次／小時(shí)，睡眠連續(xù)性中斷，有疲倦及白天嗜睡，可有或無明顯鼾聲，無呼吸暫停和低氧血癥。第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三三、發(fā)作性睡病白天過度嗜睡，發(fā)作性猝倒，PSG檢查睡眠潛伏期<10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)有快速眼動(dòng)時(shí)相(rapideyemovement，REM)出現(xiàn)，無呼吸暫停和低氧血癥，多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)(MLST)檢測(cè)平均睡眠潛伏期<8分鐘，有家族史。第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三治療一、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療

(一)原發(fā)病的治療積極治療原發(fā)病。如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭的治療等。

(二)呼吸興奮藥物主要是增加呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力，改善呼吸暫停和低氧血癥。常用的藥物有：阿米三嗪(50mg，2～3次／日)，乙酰唑胺(125～250mg，2～3次／日)和茶堿(100～200mg，2～3次／日)等。第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

(三)氧療可以糾正低氧血癥，對(duì)繼發(fā)于充血性心力衰竭的患者，通氣的次數(shù)，可降低呼吸暫停和低，對(duì)神經(jīng)肌肉疾病有可能加重高碳酸血癥。

(四)輔助通氣治療對(duì)嚴(yán)重患者，應(yīng)用機(jī)械通氣可增強(qiáng)自主呼吸，通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，可選用無創(chuàng)正壓機(jī)械。第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三二、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療

(一)、一般治療

1．減肥包括飲食控制、藥物或手術(shù)。

2．體位改變側(cè)位睡眠，抬高床頭。

3，戒煙酒，避免服用鎮(zhèn)靜藥。第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三(二)、藥物治療療效不肯定，可試用乙酰唑胺、甲羥孕酮(安宮黃體酮20mg，3次／日)、普羅替林(10mg，1～2次／日)等治療。如有變應(yīng)性鼻炎、鼻阻塞等，可用縮血管藥或非特異性抗炎藥噴鼻，能減輕臨床癥狀。第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三(三)器械治療

1．經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(nasal—continuouspositiveairwaypressure，n—CPAP)治療是治療中、重度OSAHS患者的首選方法，經(jīng)鼻向氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，可使患者的功能殘氣量增加，減低上氣道阻力，通過刺激氣道感受器增加上氣道肌張力，從而防止睡眠時(shí)上氣道塌陷?？梢杂行У叵归g打鼾，改善睡眠結(jié)構(gòu)，改善夜間呼吸暫停和低通氣，糾正夜間低氧血癥，也顯著改善白天嗜睡、頭痛及記憶力減退等癥狀。

第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三適應(yīng)證：①AHI~20次/小時(shí)患者；②AHI<20次/小時(shí)，但白天嗜睡等癥狀明顯的患者；③手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者；④不能耐受其他方法治療者?！?/p>

不良反應(yīng)：口鼻粘膜干燥、憋氣、局部壓迫、結(jié)膜炎和皮膚過敏等。選擇合適的鼻罩和加用濕化裝置，可以減輕不適癥狀。

禁忌證：昏迷，有肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩(wěn)定者。第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三2雙水平氣道正壓(bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)治療使用鼻(面)罩呼吸機(jī)時(shí)，在吸氣和呼氣相分別給予不同的送氣壓力，在患者自然吸氣時(shí)，送氣壓力較高，而自然呼氣時(shí)，送氣壓力較低。因而既保證上氣道開放，又更符合呼吸生理過程，增加了治療依從性。適用于CPAP壓力需求較高的患者、老年人有心肺血管疾患者(如合并COPD)。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三3．自動(dòng)調(diào)壓智能化(Auto—CPAP)呼吸機(jī)治療根據(jù)患者夜間氣道阻塞程度的不同，呼吸機(jī)送氣壓力隨時(shí)變化。療效和耐受性優(yōu)于n—CPAP治療，

呼吸機(jī)壓力調(diào)定：受患者睡眠體位、睡眠階段和呼吸時(shí)相等因素影響，夜間氣道阻塞的程度和所需的最低有效送氣壓力也隨時(shí)變化。因此在進(jìn)行CPAP治療前，應(yīng)在醫(yī)院先行壓力設(shè)定試驗(yàn)，選出并設(shè)定最佳治療壓力后在家中長(zhǎng)期治療，并定期復(fù)診，再根據(jù)病情變化調(diào)整送氣壓力。一般來說，使用n—CPAP治療，壓力設(shè)置在6一11cmH／)范圍，可滿足大多數(shù)OSAHS患者的治療需要。第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4．口腔矯治器(oralappliance，OA)治療下頜前移器是目前臨床應(yīng)用較多的一種，通過前移下頜位置，使舌根部及舌骨前移，上氣道擴(kuò)大。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、溫和、費(fèi)用低。適應(yīng)證：①原發(fā)性鼾癥；②輕、中度OSAS患者；③不能耐受其他治療方法者。有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙者不宜采用。第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三手術(shù)治療

1．鼻手術(shù)對(duì)鼻中隔偏曲摘除術(shù)、鼻甲切除術(shù)等。鼻甲肥大、鼻息肉等，可相應(yīng)地采用鼻中隔矯正術(shù)、鼻息肉第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三

2．懸雍垂軟腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是目前最常用的手術(shù)方法。

適用：于口咽部狹窄的患者，如軟腭過低、松弛、懸雍垂粗長(zhǎng)及扁桃體肥大者。并發(fā)癥：有術(shù)后出血、鼻腔反流感染等。短期療效尚好，手術(shù)后復(fù)發(fā)較常見(㈨％～70％)。值得注意的是，術(shù)后鼾聲消失并不意味著呼吸暫停和低氧血癥的改善，無鼾聲的呼吸暫停更危險(xiǎn)，會(huì)延誤進(jìn)一步的治療，因而術(shù)后仍應(yīng)隨訪和監(jiān)測(cè)患者。手術(shù)時(shí)必須行有效的呼吸支持．避免發(fā)生窒息。第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三3．激光輔助咽成形術(shù)利用激光進(jìn)行咽部成形術(shù)，局部麻醉，可以門診進(jìn)行，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。療效和適應(yīng)證同UPPP。第三十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三4．低溫射頻消融