糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三研究以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶)損傷為主要表現(xiàn)的一門臨床學(xué)科主要癥狀：疼痛、腫脹(紅腫)、壓痛和功能障礙風(fēng)濕病學(xué)概念第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病骨關(guān)節(jié)炎(骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病)感染所致風(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病風(fēng)濕性疾病的分類第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GCs的分泌通過HPA軸控制。24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三AP=ActivedProtein激活蛋白皮質(zhì)類固醇的作用機理第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物下調(diào)促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎癥第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素——免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別阻礙補體成分附于細胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)……第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機理抗炎作用免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素使用的方法全身局部第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素是雙刃劍糖皮質(zhì)激素是最強大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應(yīng)用最多的藥物之一；正是由于其強大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時也會導(dǎo)致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來控制疾病活動，常見的有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他風(fēng)濕性疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素用法小量 <7.5mg/日 強的松/甲潑尼龍 維持治療中量 7.5mg-30mg/日 強的松/甲潑尼龍 癥狀較輕大量 >30mg/日 強的松/甲潑尼龍 疾病活動期沖擊量>1000mg/日 甲潑尼龍 病情危重第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素用法晨一次服；隔日給；每周3-5日間歇給；必要時每日分次給注意事項：正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來危害第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素用法用法療效副作用

小劑量每日一次++中劑量隔日+++中或大劑量(每日一次)++++分次給/日++++++靜脈沖擊++++++++第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三藥物抗炎效力等效劑量(mg)水鈉潴留半衰期(h)短效: 氫化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 強的松45+12-36（Prednisolone） 甲潑尼龍54012-36（methylprednisolone） 曲安西龍54012-36(Triamcinalone)長效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 常用糖皮質(zhì)激素的比較第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三常用糖皮質(zhì)激素的副作用并發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三常用糖皮質(zhì)激素的副作用

心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓.泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童).血液系統(tǒng)：外周血中性粒細胞↑,紅細胞和血小板↑,凝血時間縮短.其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素的禁忌癥

嚴(yán)重精神病活動性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)糖尿病妊娠期（尤在初期）重癥高血壓耐藥性細菌和真菌感染不能控制者及水痘皮質(zhì)醇增多癥骨質(zhì)疏松第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用針對不同疾病采用不同劑量；病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持；因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進或不全.逐漸減藥，防止反跳.強烈的應(yīng)激反應(yīng)-必要時加藥.激素用量過大，不易減撤應(yīng)及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑).低鈉、高鉀飲食，補蛋白質(zhì).VitD25,000U及補鈣.防感染.第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三－SLE

大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用問題－類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三小劑量：強的松7.5mg·d-1以下中劑量：強的松7.5mg·d-1-30mg·d-1

大劑量：強的松大于30mg·d-1

沖擊療法：甲潑尼龍1g·d-1，靜脈滴注，連用3天維持治療量：強的松10mg·d-1以下

糖皮質(zhì)激素的用量第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)而后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥一般使用甲潑尼龍(MEP)MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4-12周第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法(IVMP)指的是短期內(nèi)(3-5天)、大劑量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)應(yīng)用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證適用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如：神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等SLE第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。！第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三結(jié)論－安全性IVMEP出現(xiàn)的不良反應(yīng)：大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險大標(biāo)準(zhǔn)用法1g/d×3d可引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum.2003;32:370SLE第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三其他風(fēng)濕性疾病

其他風(fēng)濕性疾病的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可參考SLE的治療第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素在RA中的應(yīng)用第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三上個世紀(jì)50年代，糖皮質(zhì)激素被大量應(yīng)用于治療RA，但長期20mg-40mg/d可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，此后受到了冷落

80年代，作用被重新評價

RA歷史回顧第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三歷史回顧1995年，Kirwan認(rèn)為潑尼松7.5mg/d對于早期活動性RA，可作為輔助性治療手段，能延緩關(guān)節(jié)破壞的放射學(xué)進程，具有疾病控制作用2002年，ACR大會上展開了對治療RA是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭議Theeffectofglucocorticoidsonjointdestructioninrheumatoidarthritis.TheArthritisandRheumatismCouncilLow-DoseGlucocorticoidStudyGroup.NEnglJMed.1995;333:142

RA第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三

1.DMARDs

2.免疫抑制劑3.激素4.免疫凈化

5.生物制劑<1980s

>1980s

NSAIDs無效時用

多不用不規(guī)范不規(guī)范，適應(yīng)證不明確，忽視DMARDs無早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個體化小劑量，掌握適應(yīng)證嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，強調(diào)并用DMARDsEtanercept,Infliximab等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三小劑量潑尼松/甲潑尼龍治療RA安全、有效

治療RA每天劑量不應(yīng)超過10mg/d小劑量潑尼松能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用與其他DMARD合用建議同時服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法(DEXA)監(jiān)測骨密度RA第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期三2002年ACR修訂的RA治療指南改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一DMARD聯(lián)合用藥MTX反應(yīng)欠佳聯(lián)合用藥其他單劑生物制劑單劑聯(lián)合用藥

早期確定RA的診斷記錄疾