隆德概念在ICU的臨床應(yīng)用演示文稿

隆德概念在ICU的臨床應(yīng)用演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)優(yōu)選隆德概念在ICU的臨床應(yīng)用當(dāng)前第2頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)隆德概念在ICU的臨床應(yīng)用當(dāng)前第3頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)早在

1989年，瑞典

Lund大學(xué)

Eker等對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷患者采用一種新的降低顱內(nèi)高壓的治療法，與大劑量硫噴妥鈉治療組進(jìn)行比較，病死率由

47%下降到

8%，而且植物生存狀態(tài)的患者數(shù)量和（或）嚴(yán)重殘疾的患者并未增加，因該方法能顯著提高嚴(yán)重顱腦外傷后患者的生存率，于

1994年提出了Lund概念。當(dāng)前第4頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)所謂

Lund概念，又稱(chēng)為顱內(nèi)壓定向治療。

由瑞典Lund大學(xué)神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)提出的，基于腦容積調(diào)節(jié)原則和通過(guò)限制流體靜力壓升高來(lái)改善損傷腦組織微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)原則是治療創(chuàng)傷性腦損傷后腦水腫的一個(gè)行之有效的方案，主要采用

β1受體拮抗劑和

α2受體激動(dòng)劑降低血壓和毛細(xì)血管間流體靜力壓、保持正常的膠體滲透壓和維持正常血容量以促進(jìn)組織間液重吸收，以及使用

DHE(雙氫麥角堿)被認(rèn)為既能顯著降低外周容量靜脈血量,使得STBI患者的顱內(nèi)壓下降,又能收縮動(dòng)脈,不管CBF不變還是升高均能發(fā)揮作用,而且DHE能降低CO2反應(yīng)性受損的患者的顱內(nèi)壓。降低

CBV(腦血容量)

、充分鎮(zhèn)靜等一系列方法來(lái)減輕腦水腫，使挫傷腦組織達(dá)到最佳微循環(huán)狀態(tài)。本治療方案目的在于保證腦間質(zhì)水腫引起顱內(nèi)容積在允許范圍內(nèi)改變，減少

CBF(腦血流量)

和改善腦挫傷周?chē)奈⒀h(huán)，能顯著降低病死率。當(dāng)前第5頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)容積定向的Lund概念有4個(gè)基本特點(diǎn)：1）減少應(yīng)激反應(yīng)和腦能量代謝；2）降低毛細(xì)血管間流體靜力壓；3）維持膠體滲透壓和控制液體平衡；4）減少

CBF。該概念的使用能在實(shí)驗(yàn)和臨床研究上估計(jì)創(chuàng)傷性腦損傷的病理生理過(guò)程和腦生化改變，并在實(shí)踐中獲得良好的預(yù)后，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前第6頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)“隆德概念”給予我們的啟示當(dāng)前第7頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)主要的內(nèi)容問(wèn)題的提出：1.為什么“過(guò)度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會(huì)加重創(chuàng)傷性的腦水腫？2.已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類(lèi)的藥物治療？當(dāng)前第8頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)問(wèn)題1：為什么“過(guò)度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會(huì)加重創(chuàng)傷性的腦水腫？當(dāng)前第9頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)維持人類(lèi)大腦的正常功能需要付出高昂的成本：人類(lèi)大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate，并且不滿足于Starling

定律。當(dāng)前第10頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)完整的血腦屏障星狀細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用當(dāng)前第11頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦灌注壓腦血流量AA1A2腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能Constantstate當(dāng)前第12頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦灌注壓腦血流量AA1A2B腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的損傷當(dāng)前第13頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦灌注壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的損傷當(dāng)前第14頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)正常的腦容量Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%當(dāng)前第15頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+Vmassleision當(dāng)前第16頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑當(dāng)前第17頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦血流減少、腦缺血。當(dāng)前第18頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑腦組織受到擠壓、腦疝的形成。當(dāng)前第19頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，且腦膨出的體積與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？當(dāng)前第20頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)（Pc-Ptissue）與經(jīng)毛細(xì)血管的液體吸收呈負(fù)相關(guān)。

Pc：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力。當(dāng)前第21頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)MAP↑Pc↑當(dāng)前第22頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓Pc↑當(dāng)前第23頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑當(dāng)前第24頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。當(dāng)前第25頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)在這一實(shí)驗(yàn)中腦組織壓力（Ptissue）維持在20mmHg，動(dòng)脈血壓從95mmHg升至115mmHg、或降至75mmHg。因?yàn)槟X血管的壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)受損，腦灌注壓的變化將對(duì)腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）產(chǎn)生直接的，平行性的影響。又因?yàn)槟X組織壓力（Ptissue）是保持恒定的，因此，毛細(xì)血管靜水壓（Pc）的升高，導(dǎo)致跨毛細(xì)血管靜水壓（Pc-Ptissue）的增加，造成經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多（Vol的增加）。當(dāng)前第26頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHg當(dāng)前第27頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHg當(dāng)前第28頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHgCPP5060mmHg當(dāng)前第29頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對(duì)于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱(chēng)“隆德概念”：以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。當(dāng)前第30頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)隆德概念的治療要點(diǎn)1.控制腦容量

a.降低毛細(xì)血管的靜水壓

b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝

c.直接降低腦血容量當(dāng)前第31頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)隆德概念的治療要點(diǎn)1a.降低毛細(xì)血管的靜水壓：

降低平均動(dòng)脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine)

NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.當(dāng)前第32頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)隆德概念的治療要點(diǎn)1b.

降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

benzodiazepines/propofol苯二氮卓類(lèi)藥物/丙泊酚

+ fentanyl芬太尼

+ thiopental硫噴妥鈉當(dāng)前第33頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)隆德概念的治療要點(diǎn)1c.

直接降低腦血容量：

輕微的過(guò)度通氣

+ dihydroergotamine + thiopental當(dāng)前第34頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)隆德概念的治療要點(diǎn)2.

增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：

a.

維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3mg/hr

b.

維持膠體滲透壓 血漿白蛋白40g/L

Hb12.5g%當(dāng)前第35頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol美托洛爾0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine可樂(lè)定

0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆綁”式治療當(dāng)前第36頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)問(wèn)題2：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、安定、丙泊酚類(lèi)的藥物治療？當(dāng)前第37頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)1例蛛網(wǎng)膜下腔出血的報(bào)告Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.200952歲的女性（Wt50kg），既往無(wú)任何心血管疾病，左大腦前動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后檢查：HR115bpm,ST?,avL,V4-6>1mm，QTc延長(zhǎng)，心肌酶輕度升高（troponin-?0.19ng/mL），SBP從125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iO20.6。嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%），Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)：CO1.9L/min,SvO244%。

當(dāng)前第38頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)SAH所導(dǎo)致的心功能損傷當(dāng)前第39頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)α-β阻滯劑預(yù)處理后，動(dòng)物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予α-β阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。當(dāng)前第40頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過(guò)度興奮綜合癥（paroxysmalsympathetichyperactivity）（propranolol+gabapentin）治療有效。當(dāng)前第41頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。當(dāng)前第42頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn) SAH在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個(gè)月。當(dāng)前第43頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)嗎啡類(lèi)藥物當(dāng)前第44頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)關(guān)于疼痛的概念疼痛是人體的主觀感覺(jué)之一，疼痛包括兩個(gè)層面：主觀感受和客觀反應(yīng)。疼痛的主觀感受：建立在意識(shí)存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與這一次刺激比較后得出的判斷。疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識(shí)消失后，則無(wú)所謂主觀感受的疼痛感覺(jué)，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。當(dāng)前第45頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡重型顱腦創(chuàng)傷病人：?jiǎn)岱?-10mg/hriv.72hr

GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001嗎啡1-2mg/hriv.72hrB.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006當(dāng)前第46頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂35%的“美國(guó)9.11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)受傷的美軍士兵（未合并有嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD，453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.當(dāng)前第47頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)β1受體阻斷劑當(dāng)前第48頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)借用麻醉學(xué)的概念：MAC值0.6MAC意識(shí)消失1MAC50％患者不發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)95%患者對(duì)切皮刺激無(wú)反應(yīng)1.7MAC完全抑制插管時(shí)心血管反應(yīng)當(dāng)前第49頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)β1受體阻斷劑血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.當(dāng)前第50頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)β1受體阻斷劑LundConcept

沒(méi)有回答β1受體阻斷劑能降低多少死亡率。現(xiàn)場(chǎng)救治嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時(shí)給予β1受體阻斷劑靜注，可降低5%的死亡率。CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.NICU救治年齡55歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予β1受體阻斷劑的治療，死亡率從60%降致28%。KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.當(dāng)前第51頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)β1受體阻斷劑β1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重?zé)齻∪说呢?fù)氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.β1受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預(yù)后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.當(dāng)前第52頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)β1受體阻斷劑對(duì)感染病人的代謝作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.當(dāng)前第53頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)丙泊酚（Propofol）丙泊酚、咪唑安定同屬-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑，是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)前第54頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)丙泊酚丙泊酚與巴比妥類(lèi)藥物一樣可以顯著降低腦氧代謝率、降低顱內(nèi)壓、強(qiáng)勁的抗癲癇作用。丙泊酚不影響腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。當(dāng)前第55頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)丙泊酚丙泊酚可抑制β-腎上腺能受體，對(duì)交感神經(jīng)活性降低作用大于對(duì)副交感神經(jīng)活性的作用。當(dāng)前第56頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)對(duì)94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，在給予phenytoin預(yù)防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出現(xiàn)6次以上抽搐的病人有20例。

VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.丙泊酚當(dāng)前第57頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)丙泊酚隆德概念的治療可以保護(hù)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐的二次打擊。MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.當(dāng)前第58頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)丙泊酚用于控制頑固性癲癇AndreaO.Rossetti,etal.propofoltreatmentofrefractorystatusepilepticus:Astudyof31episodes.Epilepsia,2004;45(7):757-63.丙泊酚：先給予負(fù)荷量2mg/kg靜注，繼之以4.8mg/kgh-1（2.1-13mg/kgh-1

）持續(xù)靜滴。丙泊酚的平均劑量為（3.6-108g），持續(xù)時(shí)間平均為3天（1-9天）。有一例病人使用丙泊酚9天，總劑量達(dá)到108g，只出現(xiàn)無(wú)癥狀的甘油三酯血癥，沒(méi)有橫紋肌溶解。當(dāng)前第59頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)中樞性的2激動(dòng)劑可樂(lè)定降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。擴(kuò)張外周血管，而不擴(kuò)張腦血管。降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，控制腦水腫。治療嗎啡類(lèi)藥物所導(dǎo)致的咳嗽，以及“戒斷反應(yīng)綜合征”。當(dāng)前第60頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)譫忘：受到持續(xù)關(guān)注概念：譫亡是一種急性而頑固的認(rèn)知和意識(shí)功能障礙，表現(xiàn)為不能正確地思考問(wèn)題和集中注意力，被定義為急性腦功能障礙。在ICU危重患者中，譫亡發(fā)生率達(dá)到20-80%，其中尤以接受機(jī)械通氣的病人常見(jiàn)。發(fā)生譫亡后，其6個(gè)月的死亡率增加，并易發(fā)生遲發(fā)神經(jīng)精神功能障礙。當(dāng)前第61頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)發(fā)生譫亡的多危險(xiǎn)因素當(dāng)前第62頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療未必可改善患者的睡眠咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受體的鎮(zhèn)靜藥均不能增加慢波和/或快動(dòng)眼睡眠，且可能減少高質(zhì)量睡眠而誘發(fā)譫亡。當(dāng)前第63頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)譫亡治療：常規(guī)鎮(zhèn)靜治療不能有效緩解譫亡。中樞性的2激動(dòng)劑可顯著降低譫亡的發(fā)生率。當(dāng)前第64頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)氨茶堿可快速逆轉(zhuǎn)丙泊酚所導(dǎo)致的術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的殘余睡眠.1981年Stirt報(bào)告氨茶堿可以拮抗安定類(lèi)藥物的促眠作用，其機(jī)制推斷是抑制中樞性腺苷受體。全身麻醉病人術(shù)中用BIS監(jiān)測(cè)，靜脈輸注腺苷可增強(qiáng)靜脈麻醉藥物的促眠效益。臨床研究表明，低劑量的氨茶堿（12mg/kg）可以快速安全逆轉(zhuǎn)安定類(lèi)、巴比妥類(lèi)、以及嗎啡類(lèi)藥物的鎮(zhèn)靜作用。SatoruSakurai,etal.aminophyllinereversalofprolongedpostoperativesedationinducedbypropofol.JAnesth(2008)22:86-88.當(dāng)前第65頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)Lund概念評(píng)估常規(guī)腦水腫治療方法過(guò)度換氣：過(guò)度換氣被用來(lái)降低顱內(nèi)高壓，主要是因?yàn)樗梢哉T導(dǎo)腦血管收縮，造成呼吸性堿中毒，毛細(xì)血管前動(dòng)脈收縮，毛細(xì)血管流體靜力壓、組織間壓降低，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原則，組織滲出增多，血容量減少，導(dǎo)致腦水腫發(fā)生。然而，過(guò)度換氣在有限的時(shí)間內(nèi)（4～6h）對(duì)降低顱內(nèi)壓是非常有效的，同時(shí)存在循環(huán)障礙區(qū)域腦缺血加重危險(xiǎn)。而且，患者存在血管活性受損，PCO2改變對(duì)降低顱內(nèi)壓沒(méi)有作用。苯巴比妥鹽治療：小劑量苯巴比妥鹽治療能降低顱內(nèi)高壓，但大劑量則引起“爆發(fā)性腦電抑制”，同時(shí)還會(huì)引起肺部支氣管纖毛細(xì)胞麻痹，誘發(fā)肺部分泌停止和肺炎危險(xiǎn)，應(yīng)該避免。另外，硫噴妥鹽只對(duì)CO2反應(yīng)性正常的患者才有降低顱內(nèi)壓作用。腦脊液引流裝置：根據(jù)Lund概念，低顱壓也會(huì)降低腦組織間壓，引起毛細(xì)血管滲透性增加，很快發(fā)生代償性腦水腫。當(dāng)前第66頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)Lund概念評(píng)估常規(guī)腦水腫治療方法開(kāi)顱手術(shù)：開(kāi)顱手術(shù)降低腦組織間壓，尤其是術(shù)區(qū)腦組織，顱內(nèi)壓下降，CPP升高，濾過(guò)增加，導(dǎo)致腦水腫加重。滲透性脫水治療：滲透治療的目的是降低BBB破壞的顱內(nèi)高壓癥，實(shí)際上只有輕微的降顱內(nèi)壓作用，甚至?xí)T導(dǎo)腦組織水腫。高

CPP：多創(chuàng)傷中心研究表明，正?；蚋逤PP（MAP）可以減少低氧血癥對(duì)大腦的損害，使用升壓藥物可以適當(dāng)提高動(dòng)脈壓（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺或間羥胺）。抬高頭部：頭部抬高不但促進(jìn)靜脈回流，而且還降低CPP，是一個(gè)可供選擇的符合藥代動(dòng)力學(xué)的降低高顱內(nèi)壓的治療方法，還可以降低交感神經(jīng)興奮性并減少兒茶酚胺分泌。當(dāng)前第67頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療顱內(nèi)壓的治療：

在Lund療法中，由于可接受比最初推薦的70mmHg更低的CPP和避免使用血管升壓藥物，這些副作用會(huì)減輕。Lund概念甚至主張使用β-1阻滯劑，α-2激動(dòng)劑和血管緊張素受體拮抗劑進(jìn)行抗高血壓治療來(lái)抵抗水腫的發(fā)展。根據(jù)Lund概念提出的液體療法，盡管使用了抗高血壓藥物，CPP仍將會(huì)保持在可接受的水平。而且，根據(jù)Starling液體平衡方程，糾正下降的血漿膠體滲透壓將對(duì)抗腦組織的過(guò)濾，這也表示可以接受更高的CPP而不會(huì)引起毛細(xì)血管過(guò)濾。糾正下降的血漿膠體滲透壓可通過(guò)使用白蛋白作為主要的血漿擴(kuò)容藥達(dá)到。在最初的Lund指南里，當(dāng)ICP明顯升高時(shí)，雙氫麥角胺被用于減少顱內(nèi)靜脈血量。由于開(kāi)顱減壓術(shù)已經(jīng)成為打斷ICP失控性增加的更有效的選擇，并且雙氫麥角胺作為血管收縮劑，影響人體各個(gè)組織的血液循環(huán)，Lund治療不再推薦使用這種藥物了。

當(dāng)前第68頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療血容量擴(kuò)充劑：

當(dāng)血容量低于正常時(shí)，被Lund概念以及現(xiàn)在的美國(guó)指南所接受并推薦的低CPP值可能難以維持足夠的腦灌注，尤其是在半暗帶區(qū)。因此在Lund概念里，著重強(qiáng)調(diào)了避免低容量導(dǎo)致的壓力感受器反射激活，并對(duì)使用何種擴(kuò)容療法，以及如何使液體治療的不良反應(yīng)最小化都給出了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕ㄗh。而傳統(tǒng)指南中并沒(méi)有就如何維持正常血容量給出指導(dǎo)意見(jiàn)，因此患者可能存在潛在的血容量不足的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第69頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)在Lund療法里，由于與包括血腦屏障受損的創(chuàng)傷腦組織在內(nèi)的全身組織水腫有關(guān)，晶體溶液并不用作血容量擴(kuò)張劑。但是為了維持正常的體液平衡，成年人每天輸入大約1L的晶體溶液可能還是有必要的。在Lund概念里，由于吸收作用更有效，能減少受損腦組織以及全身其他部位的組織間隙液容量，白蛋白，最好是20%濃度的白蛋白是作為主要的擴(kuò)容劑。與晶體液不同，白蛋白不會(huì)進(jìn)入受損腦組織間隙，可以減少腦組織水腫的發(fā)生。根據(jù)尚未發(fā)表的數(shù)據(jù)，與快速輸注相比，以較慢的速度輸入膠體會(huì)產(chǎn)生更長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)容效應(yīng)。該措施與相對(duì)較低的動(dòng)脈壓，避免使用血管升壓藥，維持相對(duì)正常的血紅蛋白濃度（如下所述），適當(dāng)?shù)奈锢懑煼ㄒ源碳ち馨鸵飨到y(tǒng)一道，能減少血漿滲漏和擴(kuò)容劑的使用量，以及白蛋白在組織間隙蓄積導(dǎo)致的不良反應(yīng)。當(dāng)前第70頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)在評(píng)估頭部創(chuàng)傷患者使用白蛋白或生理鹽水液體的比較研究中，使用白蛋白的患者預(yù)后更差，這可能是由于大量使用血管升壓藥而導(dǎo)致血漿白蛋白滲漏增加。由于紅細(xì)胞對(duì)腦組織的氧合以及維持正常的血容量很有必要，在Lund概念里，推薦通過(guò)輸血(去白細(xì)胞血)使血紅蛋白濃度上升至12g/dL。傳統(tǒng)指南在關(guān)于輸血方面并沒(méi)有相關(guān)指導(dǎo)，血紅蛋白濃度下降至8g/dL通常還是可以接受的。當(dāng)前第71頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療改善灌注治療組織灌注取決于灌注壓和血管阻力。相對(duì)較低的CPP可以通過(guò)適當(dāng)?shù)囊后w療法保證腦灌注和腦組織氧合作用。對(duì)采用Lund觀念治療的腦外傷患者的微量滲析研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。此研究中，盡管使用了抗高血壓藥物降低動(dòng)脈血壓，但通過(guò)測(cè)量半暗帶區(qū)間質(zhì)乳酸/丙酮酸的比值、甘油、葡萄糖和谷氨酸鹽，發(fā)現(xiàn)其氧合改善，血流量增加，組織降解減少。這個(gè)結(jié)果可以用Lund療法避免了去甲腎上腺素使用引起的血管收縮，血漿滲漏及避免了低血紅蛋白濃度來(lái)解釋。這些數(shù)據(jù)支持了“相比高CPP，足夠的血容量對(duì)半暗帶區(qū)的氧合更為重要”這一觀點(diǎn)。

當(dāng)前第72頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)接受Lund療法的大部分成年患者的CPP維持在60-70mmHg范圍內(nèi)。在Lund概念里，當(dāng)必須降低增高的ICP時(shí)，在給予適當(dāng)?shù)囊后w治療的前提下，可接受低至50mmHg的CPP，微量透析研究也支持該觀點(diǎn)。兒童中，CPP值低至38-40mmHg也是可以接受的。這些關(guān)于成人和兒童的CPP值在最近更新的美國(guó)指南中也有推薦。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，只有在遵循Lund治療的血流動(dòng)力學(xué)和血容量原則時(shí)，才能接受如此低的CPP值。當(dāng)前第73頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療滲透療法：自從19世紀(jì)60年代以來(lái),滲透療法，尤其是甘露醇作為傳統(tǒng)指南的基石，在全世界廣泛用于降低顱內(nèi)壓。但該療法能否改善預(yù)后仍然缺乏可靠的研究證據(jù)。少數(shù)研究得出了大劑量甘露醇有益的結(jié)論，但是由于質(zhì)疑這些研究的誠(chéng)信度，它們還不足以支持甘露醇療法。由于缺乏科學(xué)和生理學(xué)支持以及已被證實(shí)的不良反應(yīng)，Lund療法中未采用滲透療法。滲透療法，至少甘露醇和尿素的降顱內(nèi)壓效果是短暫的，而在給藥幾個(gè)小時(shí)后反彈性的顱內(nèi)壓升高會(huì)加重腦水腫。甘露醇還與腎功能不全和嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂有關(guān)。滲透療法，尤其是高透鹽液可能能用于在救護(hù)車(chē)上或是向手術(shù)室轉(zhuǎn)送患者的途中等緊急情況下，以降低顱內(nèi)壓消除腦疝的威脅。當(dāng)前第74頁(yè)\共有78頁(yè)\編于星期一\16點(diǎn)適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療肺功能眾所周知，嚴(yán)重腦損傷之后顱外并發(fā)癥如肺功能不全會(huì)造成預(yù)后不良。Lund概念中包括一些特異性的肺保護(hù)措施，這些措施是采用Lund治療嚴(yán)重ARDS發(fā)生率低的原因。血管收縮藥及大劑量的巴比妥鹽仍是嚴(yán)重腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)療法，但其與肺部并發(fā)癥如ARDS，肺炎，發(fā)熱的產(chǎn)生有關(guān)。由于Lund療法不使用這些藥物，并且極力提倡PEEP，這些肺部并發(fā)癥減少。PEEP是治療肺不張的一個(gè)重要措施，但由于其有增加靜脈壓而導(dǎo)致ICP增加的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在腦損傷患者中的應(yīng)用存在