門靜脈高壓癥患者的護理課件

解剖生理概要

門靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈血流量占肝血流量的75%其中約20%的血液來自脾臟肝動脈血占全肝血流量的25%門靜脈與腔靜脈之間存在有四個交通支

胃底、食管下段交通支

直腸下段、肛管交通支

前腹壁交通支

腹膜后交通支

概述門靜脈高壓癥是指門靜脈血流回流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管胃底粘膜下靜脈曲張、腹水等臨床綜合征。門靜脈正常壓力為13～24cmH2O門靜脈高壓癥時，壓力可增至30～50cmH2O門靜脈高壓癥主要病因：

前型門靜脈高壓癥內(nèi)型門靜脈高壓癥后型門靜脈高壓癥肝炎后肝硬化血吸蟲病肝硬化病理生理：肝炎后肝硬化引起的門靜脈高壓癥，有兩方面病理改變。肝小葉內(nèi)的肝竇受壓，導(dǎo)致門靜脈血流受阻，隨之門靜脈壓力增高肝小葉間動、靜脈交通支開放，肝動脈血流直接反注入小分支，使門靜脈壓力增加。門靜脈高壓形成后引起的病理改變?yōu)椋浩⒛[大，久之出現(xiàn)脾功能亢進消化器官淤血，突出表現(xiàn)為：門-腔靜脈交通支開放。腹腔積液--腹水原因：

門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管濾過壓增加，導(dǎo)致大量淋巴液漏入腹腔。

肝硬化引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降。肝功能不全時，醛固酮和血管升壓素蓄積，腎小管對鈉、水的再吸收，引起鈉和水潴留。護理評估健康史：

了解患者生活習(xí)慣，有無長期酗酒史

評估患者有無乙型肝炎、血吸蟲病史身心狀況：

脾腫大--脾臟充血腫大，程度不一，可達臍下。

脾功能亢進--紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板不同程度下降。嘔血或黑糞：食管、胃底靜脈曲張、破裂，突發(fā)生急性大出血。

肝功能損害，凝血功能障礙，脾功能亢進引起血小板減少，出血不易自止，導(dǎo)致出血性休克。肝組織嚴(yán)重缺血、缺氧誘發(fā)肝衰竭而死亡腹腔積液：(腹水)

大出血后，常引起或加劇腹水

患者表現(xiàn)為：腹脹、氣急、食欲下降焦慮不安、悲觀失望--慢性疾病門靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意患者有無神志改變和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生三腔二囊管應(yīng)用護理：血生化檢查--血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；肝移植--替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。--術(shù)后48小時內(nèi)取平臥位或15°半臥位食管胃底曲張靜脈破裂急性大出血護理：肝動脈血占全肝血流量的25%選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。--避免腹內(nèi)壓增高因素，保持排便排尿通暢病人以內(nèi)科治療為主注意充分休息，降低肝的代謝率，有利于增加肝血流量，保護肝功能。食管胃底靜脈曲張破裂出血--體液不足經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。門靜脈高壓癥時，壓力可增至30～50cmH2O--做好口腔護理、保持皮膚清潔，黃疸者皮膚癢時及時止癢。手術(shù)治療應(yīng)強調(diào)有效性、合理性和安全性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機。--術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護理主要措施是預(yù)防和控制食管--胃底曲張靜脈破裂出血。肝病表現(xiàn)：肝病面容、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房

發(fā)育、睪丸萎縮等。心理狀態(tài)：焦慮不安、悲觀失望--慢性疾病

緊張、恐懼--突然大出血輔助檢查：

食管吞鋇X線檢查--曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

B超--確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。內(nèi)鏡檢查--直接觀察食管、胃底靜脈曲張情況，明確出血部位及原因。

血常規(guī)檢查--全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計數(shù)下降明顯。血生化檢查--血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。治療要點病人以內(nèi)科治療為主食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。門靜脈高壓癥：主要措施是預(yù)防和控制食管--胃底曲張靜脈破裂出血。

主要包括：抗休克、藥物止血、三腔兩囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。

手術(shù)治療應(yīng)強調(diào)有效性、合理性和安全性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機。

對于沒有黃疸和明顯腹水的患者，若發(fā)生大出血，應(yīng)爭取即時、短時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，進行手術(shù)治療。斷流術(shù)：

手術(shù)--阻斷門--奇靜脈間的反常血流，以達到止血目的。

方法：脾切除后賁門周圍血管離斷術(shù)

食管下端橫斷術(shù)門腔靜脈分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。非選擇性門體分流術(shù)

選擇性門體分流術(shù)其他手術(shù)：嚴(yán)重脾腫大--單純脾切除術(shù)頑固性腹水--腹水-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

肝移植--替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。主要護理問題食管胃底靜脈曲張破裂出血--體液不足突然大量出血--肝功能受損害、循環(huán)血量不足和引起低蛋白血癥并發(fā)癥--出血、肝性腦病、感染及血栓形成護理措施術(shù)前及非手術(shù)患者護理一般護理注意充分休息，降低肝的代謝率，有利于增加肝血流量，保護肝功能。飲食護理--低脂、高熱量、高維生素飲食，限制（特別是分流術(shù)后）蛋白質(zhì)的攝入，預(yù)防肝性腦病發(fā)生。用藥護理：補液、輸血、維持水電解質(zhì)平衡抗生素預(yù)防感染，使用護肝藥物。用藥期間注意觀察藥物療效和毒副作用。心理護理：

護理人員要積極應(yīng)對患者緊張恐懼心理，避免出血加重，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

病情觀察：

密切觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理對于沒有黃疸和明顯腹水的患者，若發(fā)生大出血，應(yīng)爭取即時、短時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，進行手術(shù)治療。--術(shù)后48小時內(nèi)取平臥位或15°半臥位--術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護理腸系膜血栓形成傷口感染嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意患者有無神志改變和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生大出血后，常引起或加劇腹水食管胃底靜脈曲張破裂出血--體液不足迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血，以維持有效循環(huán)血容量。食管下端橫斷術(shù)手術(shù)--阻斷門--奇靜脈間的反常血流，以達到止血目的。門靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈高壓癥是指門靜脈血流回流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管胃底粘膜下靜脈曲張、腹水等臨床綜合征。血生化檢查--血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；定時監(jiān)測氣囊壓力，維持有效壓力。--術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護理門靜脈血流量占肝血流量的75%口服非腸道吸收的殺菌藥物，減少腸道細(xì)菌，使用緩瀉劑或灌腸，刺激排泄，使氨的產(chǎn)生和吸收減少，預(yù)防肝性腦病?；颊弑憩F(xiàn)為：腹脹、氣急、食欲下降經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。焦慮不安、悲觀失望--慢性疾病食管胃底曲張靜脈破裂急性大出血護理：迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血，以維持有效循環(huán)血容量。

準(zhǔn)確及時應(yīng)用止血藥，必要時應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血。

注意觀察患者有無意識障礙、皮下出血斑、黃疸或加重，有無呼吸深大或呼氣帶異味?？诜悄c道吸收的殺菌藥物，減少腸道細(xì)菌，使用緩瀉劑或灌腸，刺激排泄，使氨的產(chǎn)生和吸收減少，預(yù)防肝性腦病。避免使腹腔內(nèi)壓突然升高的因素三腔二囊管應(yīng)用護理：

插管期間密切觀察生命體征變化，有無繼續(xù)出血情況。定時監(jiān)測氣囊壓力，維持有效壓力。注意三腔管有無漏氣及滑出，防止氣囊阻塞。

患者頭側(cè)臥，防止吸入性肺炎或窒息。

12h/放氣/一次，20-30分鐘/次，先放食管氣囊、再放胃氣囊的氣體

三腔管壓迫一般以3-5天為宜，在放氣狀態(tài)下觀察24小時，無出血方可拔管。拔管時先放松牽引，抽凈氣體，患者口服液狀石蠟20m1，隨后慢慢將管拔出。術(shù)后護理分流術(shù)后護理：--術(shù)后48小時內(nèi)取平臥位或15°半臥位--術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護理--避免腹內(nèi)壓增高因素，保持排便排尿通暢--分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予

適當(dāng)抬高患肢。病情觀察:嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意患者有無神志改變和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生腹腔內(nèi)出血肝性腦病腸系膜血栓形成

傷口感染飲食護理：

腸蠕動恢復(fù)后，飲食逐漸由流質(zhì)改為半流質(zhì)或普食，對分流術(shù)后的患者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，以減少肝性腦病發(fā)生，忌食粗糙和過熱食物。預(yù)防脾切除術(shù)后靜脈血栓形成：脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。

術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計數(shù)，如超過600×109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。預(yù)防感染--術(shù)前2日使用廣譜抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素

--做好口腔護理、保持皮膚清潔，黃疸者皮膚癢時及時止癢。

--身體情況較差者加強營養(yǎng)，可進行病室隔離，防止交叉感染健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。結(jié)束門靜脈高壓形成后引起的病理改變?yōu)椋浩⒛[大，久之出現(xiàn)脾功能亢進消化器官淤血，突出表現(xiàn)為：門-腔靜脈交通支開放。護理評估健康史：

了解患者生活習(xí)慣，有無長期酗酒史

評估患者有無乙型肝炎、血吸蟲病史腹腔積液：(腹水)

大出血后，常引起或加劇腹水

患者表現(xiàn)為：腹脹、氣急、食欲下降心理狀態(tài)：焦慮不安、悲觀失望--慢性疾病

緊張、恐懼--突然大出血其他手術(shù)：嚴(yán)重脾腫大--單純脾切除術(shù)頑固性腹水--腹水-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

肝移植--替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。腹腔內(nèi)出血肝性腦病--分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予肝移植--替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。主要措施是預(yù)防和控制食管--胃底曲張靜脈破裂出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血--體液不足--避免腹內(nèi)壓增高因素，保持排便排尿通暢開放，肝動脈血流直接反注入按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。血生化檢查--血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；了解患者生活習(xí)慣，有無長期酗酒史手術(shù)--阻斷門--奇靜脈間的反常血流，以達到止血目的。腹腔內(nèi)出血肝性腦病--避免腹內(nèi)壓增高因素，保持排便排尿通暢--避免腹內(nèi)壓增高因素，保持排便排尿通暢血常規(guī)檢查--全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計數(shù)下降明顯。肝功能不全時，醛固酮和血管升壓素蓄積，腎小管對鈉、水的再吸收，引起鈉和水潴留。保證足夠休息，避免過度勞累；迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血，以維持有效循環(huán)血容量。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意患者有無神志改變和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生了解患者生活習(xí)慣，有無長期酗酒史頑固性腹水--腹水-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)方法：脾切除后賁門周圍血管離斷術(shù)密切觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血，以維持有效循環(huán)血容量。--分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。血常規(guī)檢查--全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計數(shù)下降明顯。肝移植--替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。肝組織嚴(yán)重缺血、缺氧誘發(fā)肝衰竭而死亡大出血后，常引起或加劇腹水--分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予肝移植--替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。肝功能不全時，醛固酮和血管升壓素蓄積，腎小管對鈉、水的再吸收，引起鈉和水潴留。做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強的食物；--分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予突然大量出血--肝功能受損害、循環(huán)血量不足和引起低蛋白血癥迅速建立靜脈通道，快速輸液輸血，以維持有效循環(huán)血容量。血生化檢查--血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；手術(shù)--阻斷門--奇靜脈間的反常血流，以達到止血目的。胃底、食管下段交通支密切觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理血常規(guī)檢查--全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計數(shù)下降明顯。保證足夠休息，避免過度勞累；選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。門靜脈血流量占肝血流量的75%--術(shù)前2日使用廣譜抗生素，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素直腸下段、肛管交通支肝炎后肝硬化引起的門靜脈高壓癥，有兩方面病理改變。腹腔內(nèi)出血肝性腦病肝移植--替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。--避免腹內(nèi)壓增高因素，保持排便排尿通暢門靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成--術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護理了解患者生活習(xí)慣，有無長期酗酒史12h/放氣/一次，20-30分鐘/次，先放食管氣囊、再放胃氣囊的氣體大出血后，常引起或加劇腹水門靜脈高壓癥是指門靜脈血流回流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管胃底粘膜下靜脈曲張、腹水等臨床綜合征。避免使腹腔內(nèi)壓突然升高的因素大出血后，常引起或加劇腹水選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血--體液不足患者表現(xiàn)為：腹脹、氣急、食欲下降--避免腹內(nèi)壓增高因素，保持排便排尿通暢患者頭側(cè)臥，防止吸入性肺炎或窒息。了解患者生活習(xí)慣，有無長期酗酒史病人以內(nèi)科治療為主患者表現(xiàn)為：腹脹、氣急、食欲下降脾腫大，久之出現(xiàn)脾功能亢進胃底、食管下段交通支血生化檢查--血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；定時監(jiān)測氣囊壓力，維持有效壓力。食管胃底靜脈曲張破裂出血--體液不足--術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護理經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意患者有無神志改變和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生--分流