血常規(guī)檢查及鏡檢

血常規(guī)檢查及鏡檢第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四今日議題血常規(guī)檢查的內(nèi)容血球分析儀的發(fā)展歷程鏡檢的意義血球分析儀存在的問題及解決方案第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四血常規(guī)檢查的內(nèi)容血紅蛋白測定各種細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例各種細(xì)胞的形態(tài)學(xué)變化血液中其它物質(zhì)和生物體第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四各種細(xì)胞的形態(tài)學(xué)第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四各種細(xì)胞的形態(tài)學(xué)第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四各種細(xì)胞的形態(tài)學(xué)第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四血球計(jì)數(shù)儀的發(fā)展史590年荷蘭人米德爾堡和詹森設(shè)計(jì)制造了最原始的顯微鏡1610年伽利略使用望遠(yuǎn)鏡觀察小的物體并將其放大，后來被列文霍克改進(jìn)成為原始的顯微鏡。1658年意大利人馬爾皮基應(yīng)用最原始的顯微鏡首先觀察到了紅細(xì)胞，他是第一個(gè)見到紅細(xì)胞的人開始進(jìn)行紅細(xì)胞計(jì)數(shù)則是200年后的事情了而設(shè)計(jì)并生產(chǎn)出第一臺(tái)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀則又過了近100年。第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

1852年就有人開始設(shè)計(jì)對(duì)紅細(xì)胞的計(jì)數(shù)辦法1855年發(fā)明了用于計(jì)數(shù)血細(xì)胞的計(jì)數(shù)板

目前仍然使用的改良Neubauer計(jì)數(shù)板就是應(yīng)用最為廣泛和持續(xù)時(shí)間最為長久的經(jīng)典一種，仍然是最為可靠和最為經(jīng)典的計(jì)數(shù)技術(shù)它不僅適用于血細(xì)胞計(jì)數(shù)，還可用于其他細(xì)胞、動(dòng)物血細(xì)胞、微小粒子及需要在顯微鏡下計(jì)數(shù)的各種樣品。第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四

直到PaulEhrlich通過用苯胺染料(anilinedyes)對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行染色，可以區(qū)分細(xì)胞核、細(xì)胞漿以及一些完好的細(xì)胞結(jié)構(gòu)把各種不同的白色的細(xì)胞（whitecells）劃分為五種類型，也就是今天仍然沿用的分類標(biāo)準(zhǔn)。

第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四1912年出生在美國阿肯色州一個(gè)小城的人WallanceH.Coulter發(fā)現(xiàn)了微小粒子通過特殊的小孔時(shí)可產(chǎn)生電阻變化這一現(xiàn)象，并根據(jù)這種電阻變化特點(diǎn)將其應(yīng)用于微小粒子的粒度測量和計(jì)數(shù)上?？萍冀鐬楸碚盟陌l(fā)明，將其稱為庫爾特原理（Coulterprinciple）。

Coulter先生將其引入到血液細(xì)胞計(jì)數(shù)上，在1953年獲得美國發(fā)明專利

第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四細(xì)胞分類儀器將體積為35～450fL的血細(xì)胞，分為256個(gè)通道（channel）。每個(gè)通道：1.64fl。根據(jù)細(xì)胞大小，分別置于不同的通道中，顯示血細(xì)胞體積分布直方圖(Histogram)。

經(jīng)溶血素處理脫水后，血細(xì)胞體積大小發(fā)生了變化?。?！第一群（35～90fl）小細(xì)胞區(qū)：淋巴細(xì)胞（體積最?。?。第二群（90～160fl）單個(gè)核細(xì)胞區(qū)，（中間細(xì)胞）：單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、原始、幼稚細(xì)胞、異常細(xì)胞等。第三群（160fl以上）大細(xì)胞區(qū)：嗜中性粒細(xì)胞（體積最大）。第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，這種儀器已經(jīng)有了非常明顯的進(jìn)步。以前因?yàn)橹荒苓M(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)，因此我們一般將這類儀器叫做血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（BloodCellCounter）,由于技術(shù)的進(jìn)步目前這類儀器可以提供除了血細(xì)胞計(jì)數(shù)以外的更多參數(shù)的聯(lián)合測定和分析，因此我們一般將這類儀器統(tǒng)稱為血液細(xì)胞分析儀(HematologyAnalyzer)。

光散射法血液分析儀檢測原理

組合應(yīng)用 電學(xué) 光學(xué) 細(xì)胞化學(xué)等第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四血細(xì)胞分類方法采用VCS技術(shù)進(jìn)行五分類的儀器采用采用阻抗、激光散射和熒光染色技術(shù)

激光散射和細(xì)胞化學(xué)染色技術(shù)

多角度偏振光散射法應(yīng)用于白細(xì)胞五分類（MAPSS技術(shù)）

采用圖像分析的單純細(xì)胞分類儀

第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四VCS技術(shù)V代表體積測量法，可有效區(qū)分體積大小差異顯著的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。C代表高頻電導(dǎo)性。細(xì)胞核的化學(xué)組份可使電流的傳導(dǎo)性產(chǎn)生變化，其變化量可以反映出細(xì)胞內(nèi)含物的信息?？蓞^(qū)分體積相近而內(nèi)部性質(zhì)不同的細(xì)胞群體，如淋巴細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞S代表激光散射測量技術(shù)，激光束可穿透細(xì)胞，探測細(xì)胞內(nèi)核分葉狀況和胞漿中的顆粒情況，以區(qū)分出顆粒特性不同的細(xì)胞群體。例如細(xì)胞內(nèi)顆粒粗的要比顆粒細(xì)的散射光更強(qiáng)，因此可以用于區(qū)分粒細(xì)胞中的嗜中性、嗜酸性和嗜堿性三種細(xì)胞。第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四阻抗、激光散射和熒光染色技術(shù)白細(xì)胞分析DIFF通道：STROMATOLYSER-4DL試劑中的表面活性劑可以溶解掉標(biāo)本中的紅細(xì)胞和血小板，并在白細(xì)胞膜上打出小孔；然后第二種試劑TROMATOLYSER-4DS中的聚次甲基染料通過這個(gè)小孔進(jìn)入白細(xì)胞中，與細(xì)胞核的核酸和細(xì)胞器結(jié)合，在經(jīng)過波長633nm的激光照射，產(chǎn)生的熒光強(qiáng)度與細(xì)胞的核酸含量成正比。STROMATOLYSER-4DL試劑還具有與嗜酸性顆粒特異性結(jié)合的能力，可根據(jù)側(cè)向散射光信號(hào)強(qiáng)度，將嗜酸性粒細(xì)胞從中性粒細(xì)胞中分離出來。前向散射光（FSC）信號(hào)可反應(yīng)細(xì)胞體積大小；側(cè)向散射光（SSC）信號(hào)可反應(yīng)細(xì)胞的顆粒和細(xì)胞核等內(nèi)含物的信息在DIFF散射圖當(dāng)中可以得到中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等四個(gè)分群第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四WBC/BASO通道是專用作檢測嗜堿性粒細(xì)胞的通道STROMATOLYSER–FB是一種酸性試劑，可將紅細(xì)胞和血小板形成淡影化，將除嗜堿性粒細(xì)胞以外的白細(xì)胞處理成裸核形態(tài)，然后采用前向散射光（FSC）信號(hào)和側(cè)向散射光（SSC）信號(hào)使嗜堿性粒細(xì)胞從其它細(xì)胞中分離出來。第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四核酸熒光染色法幼稚粒細(xì)胞分析上有特殊的IMI通道，在IMI檢測通道中主要應(yīng)用射頻（RF）技術(shù)和直流電阻抗法（DC）。這個(gè)測定通道根據(jù)幼稚細(xì)胞膜表面比成熟細(xì)胞膜表面含有脂質(zhì)少的現(xiàn)象，在稀釋液中加入硫化氨基酸（IM試劑），由于占位不同，結(jié)合在幼稚細(xì)胞表面的氨基酸較多，對(duì)溶血?jiǎng)┯械挚棺饔?，?duì)幼稚細(xì)胞具有保護(hù)作用。當(dāng)加入溶血?jiǎng)┖蟪墒旒?xì)胞易被溶解掉，而幼稚細(xì)胞不易被溶解破壞，用通道-NRBC通道，在處理標(biāo)本時(shí)加入STROMATOLYSER－NR專用試劑，它能使成熟紅細(xì)胞溶解又可保持有核紅細(xì)胞的核結(jié)構(gòu)，通過檢測熒光強(qiáng)度得到：白細(xì)胞核大熒光強(qiáng)度高，有核紅細(xì)胞核小，熒光強(qiáng)度低，正常紅細(xì)胞無細(xì)胞核和破碎，熒光強(qiáng)度極低。第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四激光散射和細(xì)胞化學(xué)染色技術(shù)

在白細(xì)胞分類上采用了白細(xì)胞過氧化酶測定通道和嗜堿粒細(xì)胞測定通道。嗜酸性粒細(xì)胞具有最強(qiáng)的過氧化物酶，中性粒細(xì)胞含有較強(qiáng)的過氧化物酶，嗜堿粒細(xì)胞不含此酶。單核細(xì)胞除早期原始階段外，均含有較弱的過氧化物酶。淋巴細(xì)胞不含過氧化物酶。根據(jù)激光法散射光強(qiáng)度進(jìn)行的細(xì)胞體積的測量同時(shí)也獲得了細(xì)胞大小的信息在白細(xì)胞過氧化物酶散點(diǎn)圖上，X軸表現(xiàn)過氧化物酶強(qiáng)度，過氧化物酶強(qiáng)陽性細(xì)胞位于右端；Y軸表現(xiàn)散射光強(qiáng)度信號(hào)。嗜堿細(xì)胞則是通過嗜堿細(xì)胞和分葉核通道測定的，因淋巴細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞都無過氧化物酶第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四多角度偏振光散射法應(yīng)用于白細(xì)胞五分類（MAPSS技術(shù)）

標(biāo)本在水動(dòng)力聚焦系統(tǒng)的作用下進(jìn)入檢測部，在激光束的照射下，細(xì)胞在多個(gè)角度都產(chǎn)生散射光。儀器特別設(shè)置了四個(gè)角度來收集散射光的信號(hào)。0度為前角光散射，

用于粗略判斷細(xì)胞體積大?。?0度為狹角散射，

用于檢測細(xì)胞結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部復(fù)雜性的指標(biāo)；90度為垂直光散射，用于對(duì)細(xì)胞內(nèi)部顆粒及細(xì)胞核分葉情況的分析；90度偏振光散射，基于顆粒可以將垂直角度的激光消偏振的特性，將嗜酸性細(xì)胞從中性粒細(xì)胞和其他細(xì)胞中分離出來。第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四血球分析儀的盲點(diǎn)紅細(xì)胞形態(tài)RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC、RDW球形？大or小，哪個(gè)多？中心淡染區(qū)情況？細(xì)胞內(nèi)有無異常？碎片？有核細(xì)胞除了正常大小，細(xì)胞內(nèi)限定的內(nèi)含物之外概不知道?。?！各類細(xì)胞間有干擾第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四環(huán)境溫度的干擾計(jì)數(shù)時(shí)稀釋液的溫度應(yīng)為(22土4)℃有些溶血?jiǎng)┰诘蜏貢r(shí)可出現(xiàn)結(jié)晶白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高易激活血小板，引起血小板凝集，造成血小板計(jì)數(shù)假性降低劉忠倫等報(bào)告1O℃時(shí)血小板計(jì)數(shù)結(jié)果儀器法顯著低于手工法，且血小板直方圖異常；25℃時(shí)儀器法計(jì)數(shù)結(jié)果與手工法一致，顯示正常的血小板直方圖第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四抗凝劑的影響ICSH推薦采用EDTA-K2抗凝的靜脈血進(jìn)行血液細(xì)胞分析血量過多抗凝不充分，會(huì)出現(xiàn)凝塊；血量過少，會(huì)導(dǎo)致抗凝劑過濃，延長血細(xì)胞內(nèi)外K+的平衡時(shí)間第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四標(biāo)本放置時(shí)間的影響靜脈全血標(biāo)本，大部分參數(shù)在8h內(nèi)沒有顯著改變平均血小板體積、血小板分布寬度、大血小板比率和血小板壓積在2h內(nèi)已明顯增高標(biāo)本放置時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞分層，分層的細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生不同的代謝物，形成微環(huán)境第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾對(duì)新生兒血液進(jìn)行分析時(shí)，使用正常量溶血?jiǎng)┯?jì)數(shù)白細(xì)胞，各項(xiàng)結(jié)果與實(shí)際有差異常規(guī)溶血?jiǎng)┯昧坎荒軐⒓t細(xì)胞完全破壞當(dāng)平均紅細(xì)胞體積小于70fL時(shí)，血小板計(jì)數(shù)假性升高，這時(shí)需用顯微鏡人工計(jì)數(shù)才能得到準(zhǔn)確的結(jié)果黃疸導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)降低，與膽紅素濃度呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.9925；當(dāng)膽紅素濃度大于或等于47.2μmol/L時(shí)，血紅蛋白測定受干擾乳糜標(biāo)本，血紅蛋白濃度假性增高，相關(guān)系數(shù)為0.9991；第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾脂血標(biāo)本脂血是最常見的干擾因素，干擾所有型號(hào)的血液分析儀的HGB、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、WBC、PLT等參數(shù)的檢測。脂肪乳液成為臨床常用腸外營養(yǎng)和高脂血癥患者的增加第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾冷凝集標(biāo)本某些疾病的患者(如支原體肺炎等)血液里存在冷凝集素，使血液RBC在離開機(jī)體后幾分鐘內(nèi)發(fā)生聚集。干擾所有型號(hào)的血液分析儀的RBC、MCV和MCHC等參數(shù)。在報(bào)告單的備注欄注明該標(biāo)本有冷凝集現(xiàn)象，并提示醫(yī)生注意第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾RBC緡錢狀標(biāo)本某些疾病(如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等)的血液標(biāo)本RBC呈緡錢狀排列。干擾所有型號(hào)的血液分析儀的RBC、MCV和MCHC等參數(shù)。在報(bào)告單備注欄注明該標(biāo)本的RBC呈緡錢狀排列，提示醫(yī)生注意(該現(xiàn)象對(duì)診斷漿細(xì)胞系統(tǒng)疾病很有幫助)。第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾難溶血或溶血不良(細(xì)胞碎片)標(biāo)本某些疾病，如嚴(yán)重肝病、球形RBC增多癥等。全博等對(duì)3O例肝病患者的全血標(biāo)本用血液分析儀進(jìn)行了分析，對(duì)WBC異常增高的樣本進(jìn)行手工復(fù)檢，同時(shí)用洗滌法與水浴法排除了高球蛋白、纖維蛋白原與冷凝集素的干擾以及用溶血?jiǎng)┢茐腞BC后重新進(jìn)行試驗(yàn)。結(jié)果顯示其測定值同手工測定結(jié)果一致說明WBC的異常增高與RBC的存在有關(guān)由于疾病因素的影響而使紅細(xì)胞膜抗溶性增強(qiáng)，最終影響WBC的準(zhǔn)確計(jì)數(shù)第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾馬曉明等報(bào)道3例病例，臨床體征均有嚴(yán)重的感染，嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均增高用瑞氏染色法進(jìn)行人工復(fù)片．發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞呈中毒性改變，粒細(xì)胞中出現(xiàn)了大量的中毒顆粒、形似嗜堿性顆粒，同時(shí)細(xì)胞核分葉減少固縮，染色質(zhì)呈塊狀，核漿比例改變，影響了血細(xì)胞分析儀的判讀，最終造成了嗜堿性粒細(xì)胞假性升高的結(jié)果。第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾溶血標(biāo)本某些傷害(如毒蛇咬傷后)誘發(fā)的彌散性血管內(nèi)溶血(DIC)，或采血不順利等因素可引起標(biāo)本溶血。干擾所有型號(hào)的血液分析儀RBC、MCV和MCHC等參數(shù)。第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾小RBC由于方法學(xué)的問題，某些貧血(如缺鐵性貧血、地中海貧血等)患者的小RBC對(duì)KX-21、K4500和XS-1000i等儀器測定PLT數(shù)量時(shí)有明顯干擾，使PLT假性增高。第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾巨大PLT如PLT增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病等血液系統(tǒng)疾病患者血液中可能出現(xiàn)與WBC大小樣的巨大PLT，其干擾所有型號(hào)的血液分析儀的WBC參數(shù)。第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾PLT聚集采血不順利或部分患者高凝狀態(tài)。干擾所有型號(hào)血液分析儀的PLT參數(shù)。PLT衛(wèi)星現(xiàn)象PLT聚集在中性粒細(xì)胞周圍的現(xiàn)象，稱為衛(wèi)星現(xiàn)象，出現(xiàn)這種現(xiàn)象公認(rèn)的原因，是在當(dāng)血液與EDTA抗凝劑接觸的15min內(nèi)可能出現(xiàn)。但有少數(shù)患者的標(biāo)本，采集2h后仍存在此現(xiàn)象，干擾所有型號(hào)的血液分析儀的PLT參數(shù)。第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾有核紅細(xì)胞(NRBC)在某些病理情況下外周血出現(xiàn)NRBC，干擾所有型號(hào)血液分析儀的WBC參數(shù)。高WBC某些疾病(如白血病)引起WBC異常增高。干擾所有型號(hào)血液分析儀的RBC參數(shù)。第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾豪-周(Howell-Jollys，HJ)小體見于巨幼R(shí)BC貧血和溶血性貧血、脾切除等，為RBC內(nèi)存在的染色質(zhì)小體，干擾XE-2100血液分析儀的RET參數(shù)。瘧原蟲寄生在RBC內(nèi)的瘧原蟲使RET計(jì)數(shù)假性增高。干擾XE-2100血液分析儀的RET參數(shù)。第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾敖凌云等報(bào)道，血細(xì)胞儀分析標(biāo)本結(jié)果顯示，白細(xì)胞直方圖在5OfL以下出現(xiàn)異常峰，紅細(xì)胞提示懷疑有核紅細(xì)胞存在，血小板提示懷疑血小板聚集。在排除其他干擾因素后，經(jīng)涂片染色，油鏡下檢查發(fā)現(xiàn)間日瘧原蟲。第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四生理和病理因素的干擾念珠菌孢子念珠菌菌血癥患者血液里的真菌孢子可對(duì)所有型號(hào)的儀器的WBC、PLT干擾院內(nèi)真菌感染的發(fā)病率不斷遞增第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四小結(jié)自動(dòng)化血液分析儀是以正常細(xì)胞為模板，建立起來的分析系統(tǒng)，對(duì)異常形態(tài)的細(xì)胞識(shí)別能力有限血液中的各種細(xì)胞間有相互干擾儀器的重復(fù)性可能很好，但有可能是“假”的各種生理和病理情況均會(huì)對(duì)儀器的分析產(chǎn)生干擾作用第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四鏡檢的意義是血常規(guī)檢查中不可或缺的內(nèi)容是目前任何儀器均無法替代的操作某些形態(tài)學(xué)的改變和發(fā)現(xiàn)是臨床診斷的有力證據(jù)是對(duì)儀器分析結(jié)果的校正，是最后的確認(rèn)手段第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四血分析儀結(jié)果真的可以直接報(bào)告嗎？這些能分辨嗎？

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》認(rèn)為以下情況均需鏡檢：血液分析儀檢測結(jié)果出現(xiàn)異常計(jì)數(shù)、警示標(biāo)志、異常散點(diǎn)圖等情況這些顆粒能分辨48第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期四鏡檢的意義以患者為中心降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全局觀念盡快使患者得到有效治療，解除病痛縮短平均住院日，加快病床周轉(zhuǎn)，接納更多的患者增加收入第四