教學(xué)查房腦梗塞

教學(xué)查房-腦梗塞重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研ICU教承擔(dān)科室ICU室研室時間2015年10月7日地點ICU病房及辦公室參加本科醫(yī)陳遠(yuǎn)平醫(yī)師人員師輪科醫(yī)林俊鋒醫(yī)師、劉春明主治醫(yī)師、師李惠陽醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師活動通過查房，使所有臨床醫(yī)師腦梗塞的重點目的查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病一、基本情況歷 患者，葉海華，男，75歲，因“昏摘3小時”入院，住院號：0963319要二、病歷特點1、老年男性，急性發(fā)病。23言亂語，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴發(fā)2重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房熱。家屬急送我院就診，急診行頭顱CT示："⑴、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞。⑵、腦萎縮。⑶、慢支、肺氣腫改變。⑷、心影增大；冠狀動脈粥樣硬化。⑸、右側(cè)上頜竇慢性炎癥"。擬："發(fā)熱昏迷查因"收入我科?；颊咦圆∑鹦”闶Ы淮?，大便未排。330支左右每天。2年前、1年前及半年前各發(fā)生一次腦梗2年，平時堅持服藥（，血壓控制可。有慢性咳嗽、咳痰史，2年，9月前曾在我院行白內(nèi)障"手術(shù)，住院期間發(fā)現(xiàn)有"梅毒"，已接受治療。否認(rèn)糖無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。4、體查：BP165/79mmHg，P113次/分，R22次分，T37.3全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，甲床紅潤，各淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔1.0mm1.5mm對光3重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房反射遲鈍，頸無抵抗，雙下肺可聞及少許102次/分，心律絕對不規(guī)腹部未查及明顯異常。雙下肢無浮腫。神口角向右歪斜。頸軟，右巴彬氏征（+，左側(cè)（-）左側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)肢體正常。四肢肌力因昏迷難測。5CT示："⑴、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞。⑵、腦萎縮。⑶、慢支、肺氣腫改變。"心電圖示：1.心房顫動，2.考慮左室肥大。三、初步診斷1（1、腦干梗塞？（2樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？2、心律失常：房顫3、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）4、腦梗塞后遺癥期分1.腦梗塞的概述？析2.腦梗塞的病因？4重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房思3.腦梗塞的臨床表現(xiàn)有哪些？考4.腦梗塞的檢查及其特點？題5.分析思考題教一、病房內(nèi)學(xué) 1.順序進(jìn)入病房查 2.聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查房 歷具 3.住院醫(yī)師補充入院后治療體 4.住院醫(yī)師進(jìn)行有重點的體格檢查過 5.必要時糾正體檢手法和順序程 6.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論解總結(jié)二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面5重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房1、講解重點體檢方法。什么是腦梗塞的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。腦梗塞“重點查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因6重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的概述？【解答】：腦梗塞規(guī)范名稱為腦梗死教（cerebralinfarction）,又稱缺血性腦卒學(xué)中（cerebralischemicstroke查腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的房局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床具表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、體言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死過不僅給人類健康和生命造成極大威脅，而程且給患者、家庭及社會帶來極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。2、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的病因？栓塞等。前者是由于動脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。3、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的臨床表現(xiàn)有哪些？7重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房【解答】：1）.主要臨床癥狀部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：暈、惡心、嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。8重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房2）.腦梗死部位臨床分類（多,表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步教學(xué)查分患者沒有定位體征。房 （中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體具旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表體現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔過吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙程偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。重，可以有偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。4、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的檢查及其特點？【解答】：1）.CT檢查CT的部位、形狀及大小，較大的梗死灶可使腦室受壓，變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗9重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房4～65mm的梗死灶。后顱凹梗死不易CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CTCT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。2）.MRI檢查MRI對腦梗死的檢出極為敏感，對腦部1小時內(nèi)見6MRITl加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號。3）.常規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進(jìn)行動態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以10重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房后是否發(fā)生吸入性肺炎的診斷依據(jù)。4）.特殊檢查B磁共振、血管造影（MRA），數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。5、腦梗塞的治療有哪些？1）.急性期一般治療急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理，注意水電解48～72行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。由于部分腦梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)，能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。2）.腦水腫的治療（1）甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水11重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）：可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善，通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。（速尿、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。氫化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素調(diào)節(jié)，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。人血白蛋白（白蛋白）：人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用，有利于液體保留在血管腔內(nèi)。3）.急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神12重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。三、總結(jié)腦梗塞規(guī)范名稱為腦梗死（cerebralischemicstrok。是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮