鮑曼不動桿菌的診治規(guī)范演示文稿

鮑曼不動桿菌的診治規(guī)范演示文稿當前第1頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌的診治規(guī)范當前第2頁\共有48頁\編于星期六\19點Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視當前第3頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌屬于非發(fā)酵菌不動桿菌屬的革蘭氏陰性桿菌。有莢膜、菌毛，無芽孢和鞭毛。有較強的粘附能力，易吸附于物體表面和手表等。最適生長溫度為37℃。當前第4頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌為G-球桿菌，單個或成對排列，需氧、觸酶陽性、氧化酶陰性、動力陰性，易于其它非發(fā)酵菌鑒別不動桿菌分布廣泛，抵抗力強，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活25天在健康人群中其定植率>40%，而在住院患者中其定植率為75%。大多為醫(yī)院感染定植遠大于感染不動桿菌當前第5頁\共有48頁\編于星期六\19點Bouvet和Grimont通過DNA雜交技術將不動桿菌分為16個基因種：①鮑曼不動桿菌（Abaumanii）②醋酸鈣不動桿菌（Acalcoacelicus）③溶血性不動桿菌（Ahaemolyticus）④約翰遜不動桿菌（Ajohnonii）⑤洛菲不動桿菌（Alwoffii）⑥瓊氏不動桿菌（Ajunii）⑦耐放射性不動桿菌（Aradioresistens）在臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見不動桿菌分類當前第6頁\共有48頁\編于星期六\19點呼吸道感染：最常見，不動桿菌肺炎臨床表現(xiàn)無特殊性，其病死率高，為30%-75%，呼吸機依賴患者遠較非呼吸機依賴患者為高。血流感染：多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于燒傷創(chuàng)面感染、皮膚感染、肺炎、尿路感染等泌尿系統(tǒng)感染：僅次于呼吸系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)感染：預后較差，腦膜炎病死率達80％腹膜感染皮膚軟組織感染不動桿菌感染當前第7頁\共有48頁\編于星期六\19點臨床上選用下列五種抗菌藥物治療抗假單胞菌頭孢霉素抗假單胞菌碳青霉烯類含內酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮氨基糖苷類鮑曼不動桿菌具有強大地獲得耐藥性和克隆傳播能力，已成為我國院內感染最重要的病原菌之一不動桿菌感染當前第8頁\共有48頁\編于星期六\19點目前針對鮑曼不動桿菌并沒有指南可供參考為規(guī)范鮑曼不動桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學的原則，專家擬在2011制定

《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略當前第9頁\共有48頁\編于星期六\19點共識推出千錘百煉32位國內知名專家共同發(fā)起，邀請全國323位專家參與歷時7個多月，召開了12場專題討論會《中華醫(yī)學雜志》權威出版衛(wèi)生部行業(yè)基金《臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應用》支持薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進展，總結了我國絕大多數(shù)權威專家對于鮑曼不動桿菌感染診治與防控的寶貴經驗當前第10頁\共有48頁\編于星期六\19點共識主要內容概述：共識目的和意義流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療當前第11頁\共有48頁\編于星期六\19點共識主要內容(2)主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他鮑曼不動桿菌感染防控當前第12頁\共有48頁\編于星期六\19點概述：共識目的和意義MDRMultiDrugResistant（多重耐藥）XDRExtensivelyDrugResistant(廣泛耐藥)PDRPanDrugResistant(全耐藥)當前第13頁\共有48頁\編于星期六\19點XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122當前第14頁\共有48頁\編于星期六\19點流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制2005-2010年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐年增加1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333檢出率(%)菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪復等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)當前第15頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌感染死亡率高鮑曼不動桿菌血流感染ICU患者死亡率＞35%顱腦術后鮑曼不動桿菌腦膜炎死亡率可達70%濕熱地區(qū)酗酒患者不動桿菌引起CAP死亡率約50%1.CID2005;41:848-54.2.JAC2007;60:197-9.3.Chest2006;129:102-9.4.CID2007;45:409-15.5.BrazJInfectDis2010;14:437-440合適的起始治療能夠降低死亡率！當前第16頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴重基礎疾病

常見于危重患者，常伴有其它細菌和/或真菌的感染Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81

當前第17頁\共有48頁\編于星期六\19點2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%當前第18頁\共有48頁\編于星期六\19點耐藥狀況頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上當前第19頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過度表達AdeABC系統(tǒng)beta-內酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位點鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是產碳青霉烯酶KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62當前第20頁\共有48頁\編于星期六\19點碳青霉烯類抗生素暴露后

的革蘭陰性菌感染腸桿菌科細菌極少(除非為耐藥株)碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌(尤其是不動桿菌)明顯增加當前第21頁\共有48頁\編于星期六\19點碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨立的高危因子應策略性地選用碳青霉烯類YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947當前第22頁\共有48頁\編于星期六\19點不動桿菌天然攜帶的β-內酰胺酶AmpC酶：基礎的低水平表達對廣譜頭孢菌素的活性影響很小OXA-51型酶：處于基礎低水平表達的菌株對所有β-內酰胺類藥物仍然敏感IS(ISAba1，IS1135等)：增加染色體介導β-內酰胺酶基因表達，介導AmpC酶對頭孢他啶、OXA-51為對碳青霉烯類抗生素耐藥天然攜帶ISAba1、OXA-51基因鮑曼不動桿菌具備碳青霉烯類抗生素誘導耐藥的條件當前第23頁\共有48頁\編于星期六\19點碳青霉烯類抗生素暴露后

－碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.4086–4095當前第24頁\共有48頁\編于星期六\19點不動桿菌混合感染發(fā)生率高鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染對一項回顧性調查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌當前第25頁\共有48頁\編于星期六\19點病原學診斷采集血液、腦脊液等體液標本時，應進行嚴格的皮膚消毒、避免污染臨床微生物實驗室要嚴格把握痰標本的質量呼吸道標本的半定量、定量細菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值對于鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣應注意采用不同的方法：淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染:清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽性率較低復雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進行培養(yǎng)當前第26頁\共有48頁\編于星期六\19點感染病原學診斷將不動桿菌鑒定到種水平困難，但應區(qū)分鮑曼不動桿菌群和其他不動桿菌因為其他不動桿菌對許多抗生素敏感，院內播散能力較弱對于研究流行病學、致病性和臨床意義非常必要目前，臨床微生物實驗室采用傳統(tǒng)的生化實驗和半自動商品化鑒定系統(tǒng)(如，API20NE、Vitek2、Phoenix和MicroScanWalkAway等)鑒定不動桿菌其他不動桿菌鑒定的研究進展包括：通過檢測blaOXA-51基因鑒定鮑曼不動桿菌、PCR-質譜聯(lián)用、gyrB測序鑒別鮑曼不動桿菌和不動桿菌基因組13TU型2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案當前第27頁\共有48頁\編于星期六\19點感染治療原則根據(jù)藥敏試驗結果聯(lián)合用藥通常需用較大劑量療程常需較長根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調整；常需結合臨床給予支持治療和良好的護理當前第28頁\共有48頁\編于星期六\19點不動桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素的復合制劑舒巴坦劑量：4g/d，耐藥6～8g/d，分3～4次/日碳青霉烯類抗生素多粘菌素2.5～5mg/kgor200～400萬U,分2～4次/日替加環(huán)素首劑100mg，50mgq12h四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他：氟喹諾酮類、第三四代頭孢菌素、利福平等當前第29頁\共有48頁\編于星期六\19點常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物特點舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET細菌耐藥顯示，目前國內臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對鮑曼不動桿菌敏感株的抗菌活性強但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(包括中國)的耐藥率在50％以上氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過50％多粘菌素類臨床應用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異質性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案當前第30頁\共有48頁\編于星期六\19點根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類，可聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類多重耐藥(MDR)敏感的β內酰胺類或其他抗菌藥非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇兩聯(lián)：含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合治療三聯(lián)：含舒巴坦合劑或舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類碳青霉烯類+利福平+多粘菌素或妥布霉素XDR/PDRAB2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案當前第31頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合①含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類②多粘菌素+含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類③替加環(huán)素+含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類/多粘菌素/喹諾酮/氨基糖苷類

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類碳青霉烯類+利福平+多粘菌素或妥布霉素2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》草案當前第32頁\共有48頁\編于星期六\19點不動桿菌可導致人體各部位感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學.人民衛(wèi)生出版社.2006版不動桿菌可導致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎呼吸道感染敗血癥腹膜炎泌尿系感染當前第33頁\共有48頁\編于星期六\19點不動桿菌肺炎最新調查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位于我國院內獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29％左右2010年CHINET提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動桿菌占17.5%高危因素：機械通氣當前第34頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌感染死亡率高Respirology(2007)12,787–791.VAP病死率(%)P<0.05不動桿菌或假單胞菌所致VAP其他病原體所致VAP當前第35頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動CAP特點病原體通常在口咽部有定植肺炎進展迅速，死亡率高與酗酒和腫瘤的病史相關多發(fā)生在夏季，與高溫和潮濕環(huán)境有關當前第36頁\共有48頁\編于星期六\19點定植or感染與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學改變宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關的危險因素如機械通氣時間等先期抗菌藥物使用從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結果的臨床意義2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長

當前第37頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌肺炎治療鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，有學者推薦療程不小于2周應重點參考臨床病情的改善、而非細菌學的清除病情允許應該盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸當前第38頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌血流感染國外：鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET監(jiān)測顯示血流感染病原菌不動桿菌占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占3.4%高危因素：常繼發(fā)于肺部、導管留置、腹腔感染當前第39頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌血流感染療程取決于感染嚴重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉后10~14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴重并發(fā)癥，應延長療程：感染性心內膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預后的重要環(huán)節(jié)導管相關性感染，應盡可能拔除導管對植入人工裝置以及治療效果差的患者，應查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內膜炎外科治療也是處理嚴重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時應考慮外科手術治療當前第40頁\共有48頁\編于星期六\19點鮑曼不動桿菌顱內感染高危因素：外傷手術破壞血腦屏障、留置引流管等需根據(jù)藥敏結果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周腦脊液引流應嚴格掌握適應癥，密切觀察，病情好轉后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染當前第41頁\共有48頁\編于星期六\19點混合感染—中樞感染西班牙兩家醫(yī)院術后鮑曼不動桿菌腦膜炎51例同時合并感染17例(33.3%)銅綠假單胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黃色葡萄球菌5例