高血壓的治療與合理用藥

藥師用藥指導(dǎo)高血壓的治療與合理用藥高血壓的治療目標(biāo)和原則治療目標(biāo)最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險。因此，在治療高血壓的同時，還應(yīng)當(dāng)：干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病)；適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況。降壓目標(biāo)：普通高血壓患者——應(yīng)降至＜140/90mmHg,(▲降至正常高值以下年輕人或糖尿病及腎病患者一一降至＜130/80mmHg,(^要求稍嚴(yán)，收縮壓、舒張壓比正常高值各少10)老年人一一收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。(^要求稍松，收縮壓比正常高值多10即可)治療原則高危及很高?；颊咭灰槐仨毩⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中?；颊咭灰幌扔^察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療；低?；颊咭灰挥^察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始藥物治療。應(yīng)緊密結(jié)合高血壓的分級和危險分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險因素、臨床情況以及靶器官損害，為每例患者制定具體的全面治療方案。全面治療方案包括：監(jiān)測患者的血壓和各種危險因素；藥物治療，降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況；改善生活行為(適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者)。高血壓非藥物治療非藥物治療一一提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括：控制體重；采用合理均衡的膳食，減少鈉鹽、減少膳食中脂肪、注意補充鉀和鈣等；增強體育活動；減輕精神壓力，保持平衡心理；戒煙、限酒；▲⑥補充葉酸和維生素b12抗高血壓藥物治療原則采用最小有效劑量以獲得可能有的療效，以使不良反應(yīng)最小。如療效不滿意，可逐漸增加劑量以獲得最佳療效。為防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)。如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一日1次給藥而有持續(xù)24h作用的藥物。針對高血壓的發(fā)病機制用藥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡：①腎素活性增加■-腎素抑制劑阿利克侖；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；③醛固酮受體激動■-醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯或阿利克侖；④血管緊張素II作用亢進(jìn)一血管緊張素II受體阻斷劑。腎上腺素能系統(tǒng)失衡：①過度緊張與精神刺激--鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑；②節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增高一利血平；③髓質(zhì)釋放腎上腺素一利血平、a或B受體阻斷劑。高血容量一利尿劑。胰島素抵抗一胰島素增敏劑。（4） 為使降壓效果增強，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠者，可采用兩種或多種藥物聯(lián)合治療。主要緣于：①一種抗高血壓藥往往只針對一種發(fā)病機制進(jìn)行調(diào)整，單藥治療的有效率僅為40%-60%；②聯(lián)合治療可使作用協(xié)同和互補，增強降壓效果；③抵銷彼此的不良反應(yīng)；④利于重要器官的保護(hù)；⑤降低各藥劑量；⑥方便服用，提高用藥依從性。（5） 需長期堅持治療，不要隨意停藥或頻繁改變治療方案，血壓平穩(wěn)控制l?2年后，可根據(jù)需要（季節(jié)、并發(fā)癥）逐漸減少藥物品種與劑量。★4.常用抗高血壓藥的種類（要求記住常用5類藥物名稱的詞根及各類藥典型不良反應(yīng)；熟悉其他類降壓藥常用的主要有5類降壓藥：利尿藥：氫氯唾嗪、呋塞米一一不良反應(yīng)為血鉀降低阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）等一一不良反應(yīng)為血鉀升高8受體阻斷劑（8—RB）:普萘洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾。（洛爾類）一不良反應(yīng)為支氣管痙攣、心功能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:卡托普利、依那普利、西拉普利。（普利類）一一良反應(yīng)為咳嗽、血鉀升高血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）:洛沙坦、纈沙坦等。（沙坦類）一一不良反應(yīng)為血鉀升高鈣通道阻滯劑（CCB）:硝苯地平、尼卡地平等。（地平類。）一一不良反應(yīng)為面部潮紅此外，還有作用于中樞的藥物：利血平一一不良反應(yīng)為心動過緩直接擴張血管的藥一一肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）a受體阻斷劑一一哌唑嗪、特拉唑嗪一一不良反應(yīng)為體位性低血壓、下肢浮腫5.抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)（整體理解；掌握眾多細(xì)節(jié)）A.抗高血壓藥的合理應(yīng)用明確最佳的首選藥治療應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，選擇合適的首選藥物。選擇首選藥需要考慮：患者有否心血管危險因素；有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿??；患者有否受抗高血壓藥影響的其他疾??；與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價格狀況及患者支付能力；▲⑦患者用藥經(jīng)驗和意愿。注意劑量個體化抗高血壓藥的療效及不良反應(yīng)與劑量有密切關(guān)系。對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓者，既要尋找最小有效耐受劑量，也▲不宜降壓太迅速。初始給予小劑量，經(jīng)1個月后：如療效不足而不良反應(yīng)少或可耐受，可酌增劑量；開始給小劑量藥物，l個月后，如療效不夠，而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；▲（最小有效劑量，1個月增量血壓長期穩(wěn)定達(dá)l年以上，可以考慮減少劑量，減少藥物可能的副作用，但以不影響療效為前提。▲1年減量）給藥方案要科學(xué)用藥要依從生物鐘規(guī)律：正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化。晨起6時后開始升高，8?10時達(dá)峰，在傍晚開始降低，夜間睡眠期降至低谷。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關(guān)。一般高血壓者的血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰?！虼?，為有效控制血壓高峰，尤其是晨峰，一日僅服1次的降壓藥在早7點服用最佳，不宜在睡前或夜間服用。（氨氯地平、拉西地平、復(fù)方降壓平、依那普利、纈沙坦、索他洛爾）（氨氯拉西復(fù)方平、依那纈沙索他爾）如一日服用2次，則以晨7時和下午14?16時為好，不宜在睡前或夜間服用依據(jù)血壓類型選擇給藥時間人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、交感和副交感神經(jīng)活性的不同，血壓類型可分為杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。【約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人從晨起收縮壓迅速升高20-50mmHg，舒張壓升高10-15mmHg，在8-10時達(dá)峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨2?3時最低，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%?20%，稱為杓型高血壓。或有些患者血壓在上午8?10時、下午14?16時各出現(xiàn)1次高峰，即“雙峰一谷”。為在血壓峰前給藥以控制血壓最為有效，對杓型或深杓型患者可選擇清晨服藥，對“雙峰一谷”者可在下午補服一次短效的抗高血壓藥?！可俨糠只颊撸s10%）由于血壓晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心功能不全等，血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓。患者可能增加左心肥厚和心血管事件的發(fā)生危險，實際上非杓型血壓者對靶器官的損傷高于杓型高血壓者。對非杓型高血壓：者可選擇睡前給藥。研究顯示，晚間服用培哚普利與清晨服用比較，晚間服用則能更好的降壓，切可扭轉(zhuǎn)非杓型高血壓為杓型高血壓?！?.關(guān)注特殊人群的降壓治療（1）老年人要逐步降低血壓。SBPMl50mmHg,DBPM70mmHg。N80歲，降壓效果待評估。合并前列腺肥大者，優(yōu)先使用a受體阻斷劑（哌唑嗪、特拉唑嗪）。（2）妊娠高血壓者▲①當(dāng)血壓＞170/110mmHg時，須積極降壓▲②不宜使用ACEI、ARB和利尿劑（在五類常用降壓藥中，只適用B受體阻斷劑洛爾類和鈣通道阻滯劑地平類）緊急降壓一一口服硝苯地平；靜注拉貝洛爾、靜注肼苯達(dá)嗪；緩慢降壓（全部口服）一一肼苯達(dá)嗪、氧希洛爾、阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平。用藥禁忌：▲a）鈣通道阻滯劑與硫酸鎂存在協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用?！鴅）8-RB不能長期使用，否則引起胎兒生長遲緩。（3）兒童（不宜用或慎用）尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦均不宜用于兒童；賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。（4）司機、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應(yīng)用：尼索地平；②ARB(沙坦類)應(yīng)注意服藥與工作間隔時間：服用后可引起頭昏、步履蹣跚。★6.注意高血壓合并癥的治療(牢固掌握各類合并癥時的首選用藥)高血壓合并腦血管病記?。菏走x兩類受體阻斷劑ARB>B-RB)預(yù)防腦卒中，ARB優(yōu)于B-RB,CCB優(yōu)于利尿劑，如纈沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯唾嗪。冠心病首選ACEI和B-RB，心梗后還可用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯可小劑量服用阿司匹林或氯毗格雷預(yù)防心血管事件。高血壓合并心力衰竭首選：ACEI和B-RB癥狀較重的：將ACEI、B-RB、ARB和醛固酮受體阻斷劑與祥利尿劑合用。高血壓合并左心室肥厚(未發(fā)展為心衰，首選藥與合并心衰不同)首選ARB或CCB高血壓合并糖尿病目標(biāo)血壓降至130/80mmHg以下，藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB慢性腎病嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg)，首選ACEI或ARB高血壓合并高脂血癥首選B-RB，次選a-RB對老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大者應(yīng)選用CCB★★總結(jié)高血壓合并各種并發(fā)癥時的首選用藥：高血壓合并冠心病或心力衰竭一一ACEI和B受體阻斷劑。高血壓合并糖尿病或慢性腎病一一ACEI和ARB高血壓合并左心室肥厚——ARB和CCB高血壓合并高脂血癥——首選B-RB，次選a-RBo老年人收縮、舒張壓均高、脈壓差大一一^CB(8)高血壓危象(記住高血壓危象的分類和常用藥物)▲高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點是血壓嚴(yán)重升高(BP>180/120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等。需立即進(jìn)行降壓治療，組織靶器官進(jìn)一步損害?！ｌo脈注射藥物：硝酸甘油、硝普納、烏拉地爾、尼卡地平。(硝酸硝普烏拉尼卡)些高血壓急癥患者應(yīng)用口服短效抗高血壓藥可能有益：如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定，也可舌下含服硝苯地平。高血壓亞急癥是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害B.抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳(記住總結(jié))ACEI可引起非特異性氣道超反應(yīng)性、呼吸困難、支氣管痙攣、持續(xù)性干咳、水腫。其中咳嗽多發(fā)生于夜間，或于夜間或平臥時加重，尤其是婦女或非吸煙者。對有干咳者給予硫酸亞鐵，或以色甘酸鈉氣霧吸入，嚴(yán)重者以ARB的氯沙坦、纈沙坦替代治療?！涀。貉芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可刺激氣道，引起干咳干咳時，可氣霧吸入色甘酸鈉注意監(jiān)護(hù)腎毒性（記住總結(jié)處）應(yīng)用ACEI和ARB者可出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰竭。因此，對用藥初始2個月血肌酎可輕度上升（升幅＜30%）不需停藥。但如升幅大于30%?50%,提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI或減量。但雙側(cè)腎狹窄者禁用?！涀。篈CEI和ARB（高血壓伴糖尿病或腎病的首選藥）可能引起腎衰，需監(jiān)測腎功能。血肌酊升高30%以上，提示腎缺血，應(yīng)停藥規(guī)避服用可使血壓升高的藥物（歸納記憶一一總結(jié)處）非甾體抗炎藥：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是體內(nèi)升壓系統(tǒng)，而激肽-前列腺系統(tǒng)是體內(nèi)降壓系統(tǒng)，當(dāng)長期大量應(yīng)用非甾體抗炎藥致使前列腺素合成受阻時，人體血壓平衡便會失調(diào)，引起血壓升高；人促紅素部分患者用后出現(xiàn)血壓升高，與紅細(xì)胞生長過快、血黏度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關(guān)。減輕鼻充血劑鹽酸麻黃素、偽麻黃堿、萘甲唑琳、羥甲唑琳、抗感冒藥的復(fù)方制劑（麗珠感樂、聯(lián)邦傷風(fēng)素、新康泰克、銀得菲等含偽麻黃堿），可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時過量，易發(fā)生心動過速、血壓升高；抗腫瘤藥酪氨酸激酶抑制劑索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血壓，可能與藥物減少腫瘤組織中血管形成的數(shù)量、破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能、改變N0的代謝有關(guān)；抗菌藥物紅霉素、利福平、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等可抑制單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高。▲記?。阂灰豢墒寡獕荷叩乃幬锓莻潴w抗炎藥人促紅素抗鼻粘膜充血藥（麻黃素、偽麻黃堿、荼甲哩啉、羥甲哩啉）和感冒藥抗腫瘤藥替尼類（索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼）?？咕幰灰焕Ｆ?、異煙肼、紅霉素、妥布霉素（紅妥布）監(jiān)護(hù)藥品對性功能的影響常用的抗高血壓藥如硝苯地平、普荼洛爾、氫氯噻嗪、哌哩嗪、肼屈嗪、可樂定、甲基多巴、利血平、依那普利、可使患者性欲減退并發(fā)生陽萎；監(jiān)護(hù)抗血壓藥引起的體位性低血壓（大體了解，記憶重點）應(yīng)用部分抗高血壓藥后由于阻滯交感神經(jīng)功能，使血管無法立即收縮，直立時血液伴隨重力作用而淤積在腹腔內(nèi)臟及下肢血管，使血液不易到達(dá)大腦，引起暫時性腦部缺血而易跌到、眩暈。可引起體位性低血壓的抗高血壓藥有：神經(jīng)節(jié)阻斷劑——美加明、六甲漠銨。受體阻斷劑▲a受體阻斷劑一一哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、烏拉地爾、萘哌地爾、酚妥拉明（注射）可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，尤其在服后0.5?2h最易發(fā)生，表現(xiàn)為嚴(yán)重體位性低血壓、眩暈、暈厥等。B受體阻斷劑一一阿替洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛也可引起體位性低血壓。單胺氧化酶抑制劑一一帕吉林。交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑一一利血平可使神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)神經(jīng)