內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路前顱底腦膜瘤切除術(shù)課件

內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路前顱底腦膜瘤切除術(shù)1

講課目的外科手術(shù)不斷的引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)。如何更好的配合新型手術(shù)是手術(shù)室護(hù)士的主要問題。學(xué)習(xí)了解新的手術(shù)術(shù)式的相關(guān)知識（以前顱底腦膜瘤為例）。更多剛剛單獨(dú)配合臺下工作的新同事，如何更好的配合總結(jié)手術(shù)流程也是本次講課的重點(diǎn)。2

主要內(nèi)容背景介紹內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路手術(shù)相關(guān)知識手術(shù)配合相關(guān)知識總結(jié)及注意事項(xiàng)3背景介紹52001年將眶上鎖孔技術(shù)引入中國。11879年3月7日，Schlotte首次開展經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù).41991年日本神經(jīng)外科醫(yī)師報(bào)告相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。31971年Wilson最早提出鎖孔手術(shù)的概念。21918年，Wilson將X射線成像引用在神經(jīng)外科領(lǐng)域。比如腦室造影技術(shù)。4經(jīng)眉弓鎖孔入路目前國內(nèi)應(yīng)用不多，從2001年至2018年共有中文文獻(xiàn)118篇5目前我們醫(yī)院主任2018年下半年首次開展眶上鎖孔手術(shù)，目前雖然只做了不到五類手術(shù)，但是住院時(shí)間短，預(yù)后良好。主要問題：定位時(shí)間長器械不全面配合不熟練我院現(xiàn)狀6（A）Dandy的額顳入路；（B）Yasargil的翼點(diǎn)入路（應(yīng)用顯微外科技術(shù)）；（C）眶上keyhole開顱入路：顯露Yasargil翼點(diǎn)入路的額底部分，顯著縮小了開顱范圍，也顯著降低了顱內(nèi)、外的手術(shù)創(chuàng)傷。額顳開顱-額下入路的發(fā)展歷程7（A）標(biāo)準(zhǔn)的大范圍開顱，暴露術(shù)野深部病變的視角呈漏斗型；（B）這種傳統(tǒng)的大范圍開顱方法可以被視為若干keyhole手術(shù)入路的整合8（C）只要選擇正確的小骨窗路徑，手術(shù)視角呈扇形擴(kuò)大。路徑越短，手術(shù)視角越窄；而路徑越長（術(shù)野深部病變），手術(shù)視角則越寬。這種路徑選擇方法，有時(shí)還可同時(shí)處理對側(cè)的病變。901內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路手術(shù)相關(guān)知識10眶上入路適于高度不超過鞍結(jié)節(jié)水平2cm的鞍區(qū)病變切除手術(shù)，且尤其適合鞍區(qū)囊性病變和較大腫瘤，如：適應(yīng)癥：垂體瘤囊性顱咽管瘤表皮樣囊腫前顱底腦膜瘤11優(yōu)點(diǎn)BDACE美觀創(chuàng)傷小并發(fā)癥少減少腫瘤的殘留無需備皮12缺點(diǎn)：01術(shù)中定位定向困難03損傷面神經(jīng)的額顳支；02狹小的手術(shù)空間，可能會限制操作；04誤入額竇；顱內(nèi)感染1314手術(shù)切口手術(shù)時(shí)間手術(shù)操作路經(jīng)對腦組織的保護(hù)創(chuàng)傷預(yù)后常規(guī)開顱大長短牽拉破壞大時(shí)間長眉弓眶上鎖孔入路5cm短長保護(hù)小時(shí)間短眉弓眶上鎖孔入路和常規(guī)開顱手術(shù)比較1502手術(shù)配合相關(guān)知識16什么是前顱底腦膜瘤？根據(jù)腫瘤的位置分為：前顱底型：嗅覺減退，以及視力減退的癥狀；中顱底型：視力下降、重影，面麻、面痛；后顱底型：耳鳴，聽力下降，面癱。腦膜瘤是顱內(nèi)良性腫瘤最常見的一種，大約30%的腦膜瘤是顱底的腦膜瘤。17顱底的腦膜瘤治療方法：手術(shù)切除：直接緩解腫瘤對正常腦組織的壓迫放射治療：而放射治療對于腦神經(jīng)功能，通常不會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。18前顱底腦膜瘤的手術(shù)方式選擇前顱底腦膜瘤腫瘤位于靠近中線，且體積較小，可以考慮選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路。內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生視力損傷的并發(fā)癥較多；腦脊液漏的發(fā)生較高?？羯湘i孔視力損傷的發(fā)生更低。一些臨床中心已經(jīng)開始眶上鎖孔入路聯(lián)合經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路治療前顱窩底腫瘤19術(shù)前準(zhǔn)備全麻仰臥位頭略后仰眼內(nèi)涂金霉素眼膏或貼護(hù)眼貼內(nèi)鏡及物品用物消毒20手套貼膜*2吸引器短電刀消毒紗球*2腦外套針11、22號刀片0、4、7號線各一包導(dǎo)尿包棉片骨蠟明膠海綿若干常規(guī)用物準(zhǔn)備胸腹臺、腹單、四件手術(shù)衣、開顱付包、開顱甲包銑刀垂體瘤包21B動脈瘤微創(chuàng)器械包A短電刀長雙極電凝22豬膠

液態(tài)明膠

速即紗1962

3-0倒刺縫線

特殊用物23凝血酶?2ml生理鹽水配合液態(tài)明膠使用凝血酶凝血酶作用：局部應(yīng)用。皮下及腹腔給藥也可吸收。靜脈注射后5-10分鐘起效，止血效應(yīng)持續(xù)24小時(shí)；肌內(nèi)或皮下注射后20分鐘起效，藥效持續(xù)48小時(shí)。進(jìn)入體內(nèi)的酶被逐步代謝，降解產(chǎn)物隨尿排出體。24部位選擇右側(cè)眉弓切口（無需備皮）眉弓切口內(nèi)緣以眶上孔為界，盡量保護(hù)眶上神經(jīng)及其伴行動脈不受損傷。切口長度5cm25

手術(shù)配合（一）消毒，鋪單；連接內(nèi)鏡器械，銑刀，短電刀，雙極電凝（3-4s一滴）注射局麻藥，注意血壓；切皮。26腔鏡頭向左旋轉(zhuǎn)卡住，連接完畢，向后輕拉，看是否安緊內(nèi)鏡連接安裝指南27請?jiān)诖颂幪砑游谋咀⒁鉄o菌操作U盤和鏡頭插座在這里哦28看圖找問題29消毒器械較多，注意核對。檢查內(nèi)鏡器械的完整性。低溫等離子器械是否需要包鍋，如有需要記得簽字。再次提醒注意??！30LOREM4-0小圓針懸吊縫合皮膚，顯露額肌，顳肌及眶周組織。31注意：皮瓣要用無損傷鑷子或艾麗斯鉗夾持。也不能過分牽拉，避免眶周血腫。32皮膚與額肌層一同切開保護(hù)額肌深面的眼輪匝肌，應(yīng)在高于眉弓水平向深部切開腱膜下組織。切開骨膜，并作骨膜下剝離，暴露額骨。手術(shù)配合（二）33準(zhǔn)備角度附件用小磨鉆去除骨窗緣的內(nèi)板（注意保護(hù)好硬腦膜）顱骨鉆孔定位于顳線后方(關(guān)鍵孔)34“C’型向上銑開，游離骨瓣。A小針細(xì)線懸吊硬腦膜。一般為Y切口，為了方便視野的暴露。B打開硬腦膜，內(nèi)鏡輔助下切除顱底腦膜瘤。C35操作主要通過正常神經(jīng)血管間隙進(jìn)行,棉片格擋，保護(hù)眶上神經(jīng)。注意保護(hù)眼部神經(jīng)36暴露視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈（黑箭）高放大倍數(shù)下，識別頸內(nèi)動脈，視神經(jīng)37顯微鏡下確認(rèn)視神經(jīng)腦壓板牽拉額葉，銳性分離蛛網(wǎng)膜后釋放腦脊液。腦膜瘤暴露后，打開其包膜，進(jìn)行瘤內(nèi)切除腫瘤

標(biāo)本切除38切下的標(biāo)本用裝有生理鹽水的小藥杯放置。通知家屬看標(biāo)本手術(shù)結(jié)束與巡回護(hù)士，與醫(yī)生共同核對后送檢標(biāo)本注意事項(xiàng)39Part1Part24041Part3Part4424303總結(jié)及注意事項(xiàng)44巡回護(hù)士注意事項(xiàng)眼部護(hù)眼貼保護(hù)。注意壓瘡13電凝鑷再次確認(rèn)是長電凝鑷，凝血酶提前配好。52提前消毒連接片，內(nèi)鏡器械。4標(biāo)本與醫(yī)生巡回護(hù)士再次確認(rèn)。注意確認(rèn)費(fèi)用，正確填寫護(hù)理信息單45器械護(hù)士注意事項(xiàng)提前準(zhǔn)備好用物13術(shù)中沒有托盤，一定要注意器械不要掉落。5標(biāo)本的保護(hù)2內(nèi)鏡器械的保護(hù)4術(shù)中器械的處理。46問題：1.術(shù)者必須確認(rèn)和保護(hù)的重要解剖結(jié)構(gòu)？2.凝血酶的作用？47答案：1.眶上神經(jīng)、眶上動脈2.用于搭配液態(tài)明膠術(shù)中止血。48文獻(xiàn)參考：[1]王永剛.神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展史及其在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20(13):73-77.[2]王磊,張愁植,趙繼宗.經(jīng)眉弓切口眶上小骨窗入路切除前顱窩病變[R].上海:全國第二屆微侵襲神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議,2001.109-2[3]劉坤,蔣宇鋼,張凌云.神經(jīng)內(nèi)鏡———?dú)v史、發(fā)展和展望[J].醫(yī)學(xué)研志,2007,36(8):108-112.[4]王忠誠,張亞卓.積極穩(wěn)妥的開展微侵襲內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科[J].中華神經(jīng)外科微血管雜志,2000,16(1):1-2.[5]趙繼宗.微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)-微骨孔入路[J].繼續(xù)教育,2004,19(7):18[7]陳高,李珉,張建民,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤[J].浙江醫(yī)學(xué)雜志學(xué),2006,28(1):29-31.[8]袁紹紀(jì)，張榮偉，張洪俊，等.經(jīng)眉弓眶上入路切除鞍區(qū)病變[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2002,7(2)：78-79[9]王向宇，王清華，等.九種小骨窗開顱手術(shù)入路的實(shí)用性探[J].中華神經(jīng)外