改良低壓回腸代膀胱術(shù)的療效評價

改良低壓回腸代膀胱術(shù)的療效評價【摘要】目的總結(jié)改良原位低壓回腸代膀胱術(shù)的療效及患者生活質(zhì)量。方法膀胱癌患者53例，平均年齡61歲，均施行根治性膀胱全切術(shù)。截取末端35-45cm回腸，“U”形縫合形成代“膀胱”，并與輸尿管形成抗返流的“乳頭”縫合。結(jié)果術(shù)后所有患者血生化及電解質(zhì)均正常，隨訪3-6個月，51例患者白天完全可控排尿，完全夜間可控制排尿25例。47例無殘余尿，5例有殘余尿20-35mL。結(jié)論改良低壓回腸代膀胱術(shù)，膀胱容量大、壓力低、無返流、效果好、無吸收性酸中毒，患者白天均能夠控制尿液，夜間需定時排尿，生活質(zhì)量高，多數(shù)患者滿意。

【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤膀胱切除術(shù)回腸膀胱生活質(zhì)量

膀胱全切術(shù)后，建立一個可以從尿道自控排尿，而無尿液返流和重吸收的新“膀胱”，一直是人們探索的課題。我院自1992年4月-2007年1月為53例患者行改良低壓回腸代膀胱術(shù)，療效較好，患者生活質(zhì)量高，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

臨床資料53例患者，男46例，女7例，年齡35-88歲。膀胱癌50例，腎癌膀胱轉(zhuǎn)移3例，其中12例為多發(fā)的復發(fā)性膀胱癌。術(shù)前常規(guī)進行IVP檢查，除3例曾行一側(cè)腎、輸尿管、膀胱袖狀切除，一側(cè)腎積水3例，余47例雙腎功能、形態(tài)正常。CT檢查提示：腫瘤侵及肌層，但未侵及前列腺及膀胱鄰近組織，無腹膜后及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膀胱鏡及術(shù)后病理檢查為膀胱移行細胞癌48例，鱗狀細胞癌3例，腺癌2例，病理分期與CT檢查相符。尿道鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，均為多發(fā)性膀胱癌，其中三角區(qū)多發(fā)癌11例，有膀胱全切指征。

手術(shù)方法下腹正中切口進腹，探查腹腔無轉(zhuǎn)移病灶，16例先行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，在腹膜外，切除全膀胱(男性患者包括前列腺及精囊，于前列腺尖部切斷尿道)。距回盲部30-35cm處截取并間置回腸35-45cm(根據(jù)系膜血運)，端端吻合回腸兩斷端，重建腸道連續(xù)。間置段回腸于腸系膜對側(cè)縱行剪開，目的為切斷腸環(huán)狀肌以降低腸腔內(nèi)壓；末端6cm腸管不剪開分離少許腸系膜后套入腸腔內(nèi)3cm準備形成一“乳頭”。兩輸尿管末端剪開后縫合成一個整腔與套入的回腸末端吻合。只有單腎者直接將輸尿管末端與回腸吻合，形成一個抗返流的“乳頭”，輸尿管內(nèi)置支架管(大部分為雙J管)。將剪開的腸壁近遠兩端向黏膜側(cè)對折成“U”形，縫合形成一個大容量的新“膀胱”，新“膀胱”底部留7mm不縫合，與尿道殘端吻合4-6針。經(jīng)尿道留置一Follegs尿管，用線與輸尿管支架連接以便拔除。新“膀胱”原位置于腹膜外，放置引流。

術(shù)后處理術(shù)后保持各引流管通暢，第3天起用1∶4000的呋喃西林液或生理鹽水沖洗，每天沖洗4次，防止脫落的腸黏膜阻塞。12-16d拔除Folleys尿管和輸尿管支架管。并進行提肛練習。

2結(jié)果

住院情況和血電解質(zhì)53例住院時間20-47d，平均29d，其中創(chuàng)口感染2例，經(jīng)換藥治愈，尿?qū)?例(有糖尿病)重新插入導尿管內(nèi)外引流，換藥住院45d治愈出院。住院期間每周復查血電解質(zhì)、血尿素氮與肌酐，血二氧化碳結(jié)合力正常，出院后每半年復查血生化、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，無高氯血癥等中毒表現(xiàn)(除1例糖尿病者例外)。

療效本組53例，隨訪1-14年，平均9年，失訪3例。1例于術(shù)后3年死于心肌梗塞，1例術(shù)后5年死于糖尿病酮癥酸中毒，1例術(shù)后1年死于腦轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后10個月死于肺轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后5年發(fā)生腦溢血偏癱，尿失禁加重。其余45例隨診期內(nèi)健康狀況良好，能自行生活或正常工作。

排尿功能53例患者術(shù)后20-40d開始逐漸能控制排尿，術(shù)后3-6個月51例患者白天完全可控排尿，2例部分控制，時有尿失禁。夜間尿失禁2例需套引尿袋(均為男性)。夜間需定時排尿26例，夜間完全可控制排尿25例。排尿間隔時間2-4h，每次尿量250-410mL。

膀胱容量及壓力47例患者無殘余尿，6例殘余尿20-35mL，“膀胱”未充盈前壓力均小于10cmH2O，膀胱容量300-410mL，且較恒定，隨著隨訪時間延長，無明顯容量改變。

上尿路功能術(shù)后隨診每年均做B超，了解雙腎情況，無腎積水；IVP檢查39例見雙腎功能好，無上尿路擴張。本組術(shù)后年49例做膀胱造影，除3例有單側(cè)輸尿管1級返流外，其余無返流現(xiàn)象，輸尿管乳頭顯示清楚。2例術(shù)前有腎積水者，術(shù)后均消失。代膀胱發(fā)生結(jié)石1例。

尿常規(guī)檢查術(shù)后尿中有膿球，12例術(shù)后1個月膿球消失；7例術(shù)后3個月仍有膿球(+)，培養(yǎng)為表皮葡萄球菌感染，患者無發(fā)熱等中毒癥狀，經(jīng)服用抗生素后膿球消失，培養(yǎng)無細菌生長；5例術(shù)后始終均有少許膿球，但患者無自覺癥狀。全部患者均有腸黏膜排出，隨著時間的延長，逐漸減少。

3討論

膀胱全切后尿流改道方式很多，原位建立可控性膀胱是目前較好的方法之一。但最好能達到如下條件：有足夠的容量，膀胱內(nèi)壓低，腸黏膜重吸收少，順應性好，無體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，能有效防止輸尿管返流，遠期效果可靠，自控效果好，患者能保持正常的生活習慣，能提高生活質(zhì)量。本著這些原則，我們參考有關(guān)文獻[1]，并進行改進，將間置回腸的環(huán)形肌剪開，使腸管的張力降低、容量大、順應性好、重吸收少。長期隨訪50例證明患者術(shù)后膀胱容量達300-410mL，隨著時間的延長，容量無明顯改變。膀胱充盈前壓力均在10cmH2O以內(nèi)，由于壓力低，腸管重吸收量少，本術(shù)式對間置代膀胱的腸管限制在45cm以內(nèi)，也是減少重吸收的重要措施。Studer等用60cm回腸袢建立回腸袋其代謝性酸中毒的發(fā)生率明顯高于45cm組。多數(shù)學者認為腸膀胱黏膜隨時間推移絨毛會漸漸萎縮消失，腸黏膜的重吸收作用消失[34]，而Hall等認為高氯性代謝性酸中毒取決于腎功能情況。本組隨訪50例未發(fā)生代謝紊亂。為了防止輸尿管反流，保護腎功能，本術(shù)式將間置的回腸遠端6cm不剪開，做一內(nèi)套疊與合并的輸尿管吻合形成一大乳頭抗返流裝置。術(shù)后49例經(jīng)膀胱返流造影，僅3例單側(cè)有1級返流，其余46例均無返流現(xiàn)象，有效地保護了腎功能，且不影響尿液順向排出。全部患者泌尿系統(tǒng)感染被控制后無反復發(fā)作現(xiàn)象，尿常規(guī)基本正常。重建的膀胱原位于尿道吻合，術(shù)后經(jīng)功能鍛煉，51例患者術(shù)后3-6個月內(nèi)白天能完全控制排尿。患者基本恢復了正常的生活習慣，生活質(zhì)量高，2例術(shù)后白天有部分尿失禁與尿道切除過多有關(guān)。說明改良低壓回腸代膀胱具有手術(shù)成功率高、可控性好、遠期并發(fā)癥少等優(yōu)點，是理想的尿流改道術(shù)式。

膀胱全切除后存在著尿道發(fā)生腫瘤和盆腔復發(fā)的可能性，為了徹底切除腫瘤，防止腫瘤殘留和復發(fā)，雖然將部分后尿道或精囊、前列腺一并切除加盆腔淋巴清掃，因新建的膀胱原位與尿道吻合，手術(shù)中仍要注意病理檢查，尤其是尿道切緣及前列腺部尿道必須連續(xù)病理切片。有下列情況者，不宜采用本手術(shù)方法：①膀胱頸、后尿道多發(fā)性腫瘤，術(shù)中連續(xù)病理切片發(fā)現(xiàn)有癌變或不典型增生者，術(shù)后尿道腫瘤發(fā)生可能性大；②膀胱外腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移，術(shù)后短期內(nèi)盆腔可能復發(fā)腫瘤者；③膀胱有癌旁原位癌，尤其是發(fā)生在膀胱頸部者；④術(shù)前尿道造影和鏡檢發(fā)現(xiàn)尿道可疑腫瘤者，膀胱全切后采用本手術(shù)方法，發(fā)現(xiàn)尿道腫瘤，可行尿道切除及腸袢腹壁造口術(shù)。

綜上所述，本術(shù)式有如下優(yōu)點：①低壓。環(huán)形肌被剪開，壓力降低，容量增大，減少了酸中毒及電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥；②抗返流。輸尿管乳頭的抗返流裝置，防止了腎功能被損害，且新膀胱內(nèi)壓力低，也減少了返流的機會；③尿糞分流，防止了泌尿系感染，且抗返流裝置與尿道外括約肌的作用，減少了逆行感染的機會；④基本保持自控排尿。新“膀胱”與后尿道吻合，患者保留了尿道外括約肌，術(shù)后經(jīng)過功能鍛煉，能自控排尿[78]，提高了患者生活質(zhì)量。

【參考文獻】

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