光明中醫(yī)大中醫(yī)方劑講義02各論-3攻里劑

第三章攻里劑72。主治及煎服方法凡是攻逐里實(shí)的方劑，稱攻里劑，又稱瀉下劑。即“八法”中的下法。這類方下、潤(rùn)下和攻補(bǔ)兼施四類。本章主要介紹寒下法，其方劑如大承氣湯、大陷寒下法治里熱實(shí)證，用于攻下燥屎宿食，蕩滌實(shí)熱，常用藥物如大黃、芒硝等。但穢物之不去，由于氣之不順，故攻積之劑，又配氣分之藥為佐，如厚樸、枳實(shí)等，三承氣湯即為其代表方。如果屬于水飲內(nèi)積之實(shí)證，宜攻下者，又當(dāng)配伍逐水之品，如甘遂、芫花、大戟、牽牛之類，方如大陷胸湯73有在表邪已解、里已成實(shí)之時(shí)，方可使用瀉下劑。如表證未解，里實(shí)已具，可采用表時(shí)，既要注意實(shí)的一面，更應(yīng)考慮有無虛證存在，一般地?fù)p胃氣，得效即止，轉(zhuǎn)予調(diào)理；同時(shí)注意忌口，油大承氣湯《傷寒論》74〔組成〕大黃四兩，酒洗(12克)厚樸八兩，去皮，炙(24克)枳實(shí)五枚(15克)芒硝三合(12克)升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一、兩沸，分溫再服。得下，余勿服(現(xiàn)代用法：水煎，大黃后下，芒硝溶服)。積滯，是一種有形的熱結(jié)?？傊俗C病變部位在陽明(胃、腸)，病因?yàn)闊釋?shí)(可由寒化熱，或溫?zé)岵魅胫薪?與積滯壅結(jié)腸胃，熱結(jié)則產(chǎn)生燥實(shí)，氣滯則產(chǎn)生痞滿，主證為傳導(dǎo)失常之便秘，其證狀雖異，病機(jī)則同，均是實(shí)熱積滯內(nèi)結(jié)腸胃所致。因此，治以峻下熱結(jié)，釜底抽薪，急下存陰。方中大黃苦寒，蕩滌胃腸，瀉下通便為君藥，輔以芒硝咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，二藥相須為用，加強(qiáng)瀉熱通便作用。熱實(shí)內(nèi)結(jié)，氣機(jī)閉塞，燥屎不下，故用厚樸、枳實(shí)為佐，消痞除滿，通暢腑氣，助硝黃推蕩積滯，四藥合用，共奏峻行，故名曰“承氣”湯。病即止，且勿過用，過用耗傷正氣；若氣虛陰腹痛拒按，按之硬，不惡寒，反惡熱，潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔焦黃清水，色純青，腹部疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌75，厚樸量改為二兩，枳實(shí)量改為三枚，名為小承氣湯。治陽明腑實(shí)輕證。以痞、滿、實(shí)為主，而燥證不明顯，癥見胸腹痞滿，大便秘結(jié)，譫語，潮熱，舌苔老黃，脈滑而疾，亦可治療痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者，或治濕溫里結(jié)，脘腹脹滿疼痛，大便不爽或秘結(jié)，舌后納入芒硝，治陽明腑實(shí)證，以燥、實(shí)為主，而無痞滿之證。癥見大便不通，發(fā)熱心煩譫語，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。亦治腸胃燥熱引起的發(fā)斑吐衄，口故瀉下熱結(jié)之力峻猛，主治痞、滿、燥、實(shí)俱備陽明熱結(jié)重證。小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，厚樸用量較大承氣湯少四分之三，枳實(shí)亦少二枚，故瀉下之功較輕，主治痞、滿、實(shí)而不燥之陽明腑實(shí)輕證。調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，加入甘草，取其和中調(diào)胃，下不傷正，雖后納入芒硝，且大黃與甘草同煎，故瀉下熱結(jié)之力，較與兩方和緩，主治陽明熱結(jié)，燥實(shí)在下而無痞中，結(jié)，義，則施用承氣，自無弊竇。大黃蕩滌熱結(jié)，芒硝入陰軟堅(jiān)，枳實(shí)開幽門之不通，厚樸瀉中宮之實(shí)滿，大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅(jiān)不破，無微大陷胸湯《傷寒論》76〔組成〕大黃去皮六兩(18克)芒硝一升(15克)甘遂一錢匕(1克)二沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。(現(xiàn)代用法：水煎，溶芒硝，沖甘遂末服)。能觸及，以及大便秘結(jié)，心煩口渴為其主證。本證病機(jī)為水飲與熱邪互結(jié)于則，水熱結(jié)實(shí)，當(dāng)以瀉熱逐水之法。故方中用甘遂苦寒，為峻下逐水藥，尤善瀉水逐飲，泄熱散結(jié)，使結(jié)于胸中之水與熱從大小便而去；大黃苦寒，長(zhǎng)于蕩滌邪熱，共瀉水熱互結(jié)之邪，為君藥。芒硝咸寒瀉熱軟堅(jiān)，助君藥破除積結(jié)，推陳致新，為輔佐藥。全方藥雖三味，但量大、力專、效宏，為瀉熱證情急而重，在治療上，要及時(shí)攻下，以防留邪傷正氣。如平素體質(zhì)虛弱，或病后不任攻伐劑，均用硝黃，但病因病位不同，所以兩方在配按，手不可近，或下午三至四點(diǎn)鐘有潮熱，大便不通，舌苔黃滑厚膩，脈沉藶子名為大陷胸丸，具有瀉熱破結(jié)，下氣逐飲之。但其病因、病位、病證尚有別，故臨證必須明辨，區(qū)別運(yùn)用。主治大結(jié)胸證(即結(jié)胸之重證)，病因?yàn)樗疅峄ソY(jié)于胸脅77硬滿痛，拒按，大便秘結(jié)，脈沉弦緊，舌苔黃膩，其病位范圍較大。而小陷胸湯，主治小結(jié)胸證(即結(jié)胸之輕證)，病因輕，有峻下熱結(jié)的作用，皆有便秘、潮熱等癥。然不可近為主，病性為水熱互結(jié)之實(shí)熱證。大承氣湯，病位在中下二焦，癥狀可見脘腹脹滿疼痛拒按為主，病性為實(shí)熱與積滯內(nèi)結(jié)于腸胃，氣機(jī)阻滯。大陷胸湯作用在于瀉熱逐水，故用甘遂與大黃相伍，而且大黃要先煎而后納諸藥，取其“治上者宜緩”之義。而大承氣湯的作用，攻逐腸胃之燥實(shí)，故用大黃、芒硝與枳實(shí)、厚樸配伍，意在峻下熱結(jié)，急下存陰，先煎枳樸，而后納大黃，取其“治下者制宜急”之意。