業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)導(dǎo)管相關(guān)血流感染二稿

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)導(dǎo)管相關(guān)血流感染二稿第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六相關(guān)概念流行病與微生物學(xué)診斷方法診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防處理第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于導(dǎo)管感染相關(guān)概念

導(dǎo)管細(xì)菌定植(cathetercolonization)：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)(>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)）。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六出口部位感染(exit-siteinfection)：分為臨床定義和微生物學(xué)定義。臨床出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑．硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六導(dǎo)管隧道感染(tunnelinfection)：指來自導(dǎo)管出口部位2cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導(dǎo)管外，無其他明顯的血行感染源。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六在明確血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血行感染時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，因?yàn)橛行┚Y導(dǎo)致的BSIs是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。目前臨床實(shí)際過程中兩者較難區(qū)分。第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六流行病及微生物學(xué)

表述導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率有以下兩種方式。一種是發(fā)生感染的導(dǎo)管占總的導(dǎo)管數(shù)的百分比。另一種是每1000導(dǎo)管留置日中發(fā)生的感染數(shù)。

JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六常見的致病菌常見的致病菌有凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌；少見的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑蔓不動(dòng)桿菌等，放射性土壤桿菌也有報(bào)道。真菌感染在近年來有增加趨勢(shì)。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91S第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率最高，達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，約為0.7%。真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率更高。MermelLA,FarrBM,SherertzRJetal.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections.InfectControlHospEpidemiol.2001Apr;22(4):222-42第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病機(jī)制

1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI3）微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。

SafdarN,MakiDG.Inflammationattheinsertionsiteisnotpredictiveofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithshort-term，noncufedcentralvenouscatheters.CritCareMed.2002;30(12):2632-5第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六診斷方法：包括臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷

臨床診斷：導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)，或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。穿刺部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)病人同時(shí)伴有發(fā)熱或膿毒癥的其他表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的CVC相關(guān)性BSI。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見不能僅依靠臨床表現(xiàn)來診斷是否存在導(dǎo)管相關(guān)血行感染（推薦級(jí)別：B）

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室診斷快速診斷導(dǎo)管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六快速診斷主要有革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞(AOLC)試驗(yàn)革蘭染色對(duì)診斷導(dǎo)管相關(guān)感染敏感性較低，但對(duì)于診斷外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，不失為快速、有效的方法。僅以吖啶橙白細(xì)胞(AOLC)試驗(yàn)作為診斷導(dǎo)管感染的方法并不可靠。AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用簡(jiǎn)單快速廉價(jià)但對(duì)其評(píng)價(jià)不一，有報(bào)道稱其應(yīng)用價(jià)值較高，但也有報(bào)道稱其不具有診斷價(jià)值第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六拔除導(dǎo)管后培養(yǎng)診斷當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。半定量（平皿滾動(dòng)法）或定量（導(dǎo)管攪動(dòng)或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。和定性培養(yǎng)技術(shù)相比，診斷的特異性更高。半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU。定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU。當(dāng)懷疑CRI而拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進(jìn)行培養(yǎng)。對(duì)于多腔導(dǎo)管，由于每一個(gè)導(dǎo)管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，為提高陽性檢出率，需對(duì)每一個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)，即使該導(dǎo)管腔為空置，也應(yīng)對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)。第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見僅在可疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)；（推薦級(jí)別：B）拔除可疑感染的導(dǎo)管時(shí)，同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行培養(yǎng)能提高陽性檢出率（推薦級(jí)別：B）使用定量或半定量法進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B）；對(duì)可疑肺動(dòng)脈導(dǎo)管感染，應(yīng)對(duì)導(dǎo)引管頂端進(jìn)行培養(yǎng)。(推薦級(jí)別：C)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六不拔除導(dǎo)管的診斷

推薦意見：如果懷疑病人存在CRBSI，應(yīng)該在給予抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng)，一份由血管內(nèi)導(dǎo)管取，一份由外周靜脈取，在血培養(yǎng)申請(qǐng)單和培養(yǎng)瓶上標(biāo)記上取血部位（推薦級(jí)別：B）推薦意見：同時(shí)從外周靜脈和導(dǎo)管抽血培養(yǎng)，陰性結(jié)果可排除導(dǎo)管相關(guān)感染（推薦級(jí)別：A）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六不拔除導(dǎo)管的診斷推薦意見：外周靜脈血與導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)取血定量培養(yǎng)法較為可靠（推薦級(jí)別：A）推薦意見：若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時(shí)間差超過2小時(shí)，可診斷為CRBSI。（推薦級(jí)別：D）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六確診（導(dǎo)管能被證明為感染來源）至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥100CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥5：1；陽性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，稱為與導(dǎo)管有關(guān)的血行感染）需要包括以下一或者兩條：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導(dǎo)管外無其他感染來源，在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）需滿足以下之一：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導(dǎo)管無明顯感染來源，在導(dǎo)管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細(xì)菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋;血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六預(yù)防第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六教育培訓(xùn)計(jì)劃經(jīng)過培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的無菌操作過程的認(rèn)同性加強(qiáng)了，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化操作比例明顯上升，可以使得導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率顯著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培訓(xùn)成為經(jīng)濟(jì)有效的控制感染發(fā)生的方式。第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級(jí)別：A)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六外周靜脈的選擇推薦意見：留置導(dǎo)管時(shí)間短于7天，可考慮首先選擇頸內(nèi)靜脈。(推薦級(jí)別：C)推薦意見：擬留置時(shí)間超過7天，優(yōu)先考慮選擇鎖骨下靜脈.(推薦級(jí)別：A)推薦意見：存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，首先考慮選擇股靜脈。(推薦級(jí)別：C)條件允許時(shí)，優(yōu)先使用床邊B超介導(dǎo)下的中心靜脈留置。(推薦級(jí)別：A)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見不推薦定期更換外周靜脈作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染的方法。當(dāng)外周靜脈無功能或者出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即予以拔除。(推薦級(jí)別：E)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CVCs(包括PICCs和血液透析導(dǎo)管)

推薦意見：導(dǎo)管功能正常且沒有證據(jù)顯示存在局部及全身并發(fā)癥時(shí),定期更換中心靜脈置管是沒有必要的.(推薦級(jí)別：B)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生的可能性仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時(shí)間段，（例如導(dǎo)管留置28天，則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能超過24%，所以當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。推薦意見：當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除.(推薦級(jí)別：D)第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見緊急條件下的導(dǎo)管留置,若無嚴(yán)格的無菌操作,事后盡快更換,不可超過48小時(shí)(推薦級(jí)別：B)推薦意見血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,同時(shí)懷疑有CRBSI,立即拔除中心靜脈導(dǎo)管，并且重新選擇置換位點(diǎn)。(推薦級(jí)別：C)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見在醫(yī)療操作所需通路足夠的前提下，盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)于有較多用藥需求的情況下，權(quán)衡利弊，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管。(推薦級(jí)別：B)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六抗感染導(dǎo)管1)氯已定/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管2)二甲胺四環(huán)素（美滿霉素）/利福平涂層導(dǎo)管3)鉑/銀材料導(dǎo)管4)銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管.第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六最新的2007年度有關(guān)銀涂層的多腔導(dǎo)管應(yīng)用于危重病患中的研究病患基本情況，置管位置，置管時(shí)間和感染的其它危險(xiǎn)因素均一致的前提下，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生（14.7％vs12.1％）和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（2.5％vs2.7％）與標(biāo)準(zhǔn)的多腔導(dǎo)管并無差別。所以對(duì)于抗感染導(dǎo)管是否存在優(yōu)勢(shì)可能仍然需要在將來的研究中確證，尤其注意那些存在較高的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的機(jī)構(gòu)。推薦意見：不常規(guī)推薦抗菌材料覆蓋導(dǎo)管。(推薦級(jí)別：A)第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六全身抗生素預(yù)防55名接受靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者,隨機(jī)分為應(yīng)用萬古霉素組和不使用萬古霉素組,導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥發(fā)生率為25%,預(yù)防應(yīng)用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)病率對(duì)于存在嚴(yán)重免疫抑制的人群中,應(yīng)用萬古霉素預(yù)防也不能改善導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥的發(fā)生.;同樣,應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生

推薦意見：不推薦全身抗生素使用預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。(推薦級(jí)別：C)第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六消毒

手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一。常規(guī)采用有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗雙手.導(dǎo)管置入,更換,查看,觸診,調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手推薦意見：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的有效措施。(推薦級(jí)別：B)第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六無菌操作CVC需更嚴(yán)格的無菌操作,，例如戴口罩,帽子,無菌手套,穿無菌手術(shù)衣,鋪無菌單較標(biāo)準(zhǔn)的消毒方式，可顯著減少CRBSI的發(fā)生率。最嚴(yán)格的無菌操作對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)菌定植或者感染發(fā)生無影響。推薦意見：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，采用更嚴(yán)格的無菌操作.(推薦級(jí)別：A)第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六皮膚消毒

置管和換藥時(shí)適當(dāng)消毒皮膚.2%洗必泰常作為首選也可選用2-5%(2%)碘酊1%碘伏5-15%(10%)聚維酮碘或75%(70%)酒精進(jìn)行消毒,碘酊優(yōu)于碘伏聚維酮碘.推薦意見：置管和換藥時(shí)適當(dāng)消毒皮膚，優(yōu)先選擇2%洗必泰。(推薦級(jí)別：A)第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六敷料選擇及更換擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇具體的使用。透明的,半透性聚安酯敷貼可保護(hù)導(dǎo)管,便于發(fā)現(xiàn)檢查導(dǎo)管位點(diǎn),可進(jìn)行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機(jī)會(huì)?；颊叱龊馆^多或存在高溫,導(dǎo)管置管處血液滲出較多者,紗布為首選。第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六建立規(guī)范的流程來進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療過程第1步進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)教育，達(dá)到對(duì)指南推薦的認(rèn)知。第2步建立有關(guān)中心靜脈留置的表格。第3步每日評(píng)估是否可以拔除中心靜脈。第4步按照表格規(guī)范和監(jiān)督床邊護(hù)理完成情況。

推薦意見：建議將多項(xiàng)推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。(推薦級(jí)別：C)第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六封管預(yù)防

肝素封管

沉積在導(dǎo)管中的血栓，纖維蛋白是微生物定植部位，肝素預(yù)防，可降低血栓發(fā)生，尤其是對(duì)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的方法。第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理由于感染微生物的多樣性以及宿主因素的不確定性，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染是一個(gè)復(fù)雜的疾病過程。對(duì)于臨床個(gè)體情況處理，目前還沒有充足的臨床資料給出普適性的推薦意見，所以指南給出的推薦并不能夠替代醫(yī)師的臨床判斷。第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見短程外周靜脈導(dǎo)管在懷疑并發(fā)感染時(shí)應(yīng)立即拔除，并進(jìn)行導(dǎo)管與血標(biāo)本的培養(yǎng)（推薦級(jí)別：B級(jí)）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見中心靜脈導(dǎo)管合并可能的感染表現(xiàn)，僅出現(xiàn)發(fā)熱但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)，可以不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但必須同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)與經(jīng)皮穿刺獲得的兩份標(biāo)本培養(yǎng)；（推薦級(jí)別：B級(jí)）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見懷疑因中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管；（推薦級(jí)別：A級(jí)）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見的致病菌，對(duì)其相應(yīng)的臨床特點(diǎn)和預(yù)后尚有一定爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的研究。有報(bào)道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導(dǎo)管可以很大程度上縮短菌血癥時(shí)程。盡管有46％的病例在保留導(dǎo)管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復(fù)。第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并采用必要的檢查手段明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（推薦級(jí)別：B級(jí)）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：D）有研究表明,如果CRBSI引發(fā)G-桿菌菌血癥,尤其由鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌這類有形成生物膜傾向的桿菌所致,拔除CVC是明智的選擇。嗜麥芽窄食單胞菌所致CRBSI少見,可在免疫功能低下的宿主中出現(xiàn)。拔除導(dǎo)管至關(guān)重要,拔管者存活率為92%,而未拔除管者存活率僅為54%。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：A）

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009年更新長(zhǎng)期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，發(fā)生CRBSI后，存在以下情況時(shí)應(yīng)該拔除導(dǎo)管：嚴(yán)重膿毒癥；化膿性血栓性靜脈炎；心內(nèi)膜炎；致病微生物對(duì)抗感染藥物敏感，針對(duì)性治療72小時(shí)以后，血培養(yǎng)仍為陽性；致病微生物為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌(A-II)。短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，致病微生物為革蘭陰性桿菌、金葡菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌時(shí)，應(yīng)該拔除導(dǎo)管(A-II)。如果試圖保留感染相關(guān)的血管內(nèi)導(dǎo)管，應(yīng)該在抗菌治療后追加血培養(yǎng)，存在以下情況應(yīng)該拔除導(dǎo)管：經(jīng)72小時(shí)以上針對(duì)性抗感染治療，血培養(yǎng)（普通病人在一天內(nèi)取2套血培養(yǎng)，新生兒可取1套）仍為陽性(B-II)。長(zhǎng)期或者短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，如果致病微生物毒力很低但難以清除（例如芽胞桿菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌、丙酸桿菌等），如果多次血培養(yǎng)為陽性（至少一次血標(biāo)本經(jīng)外周靜脈抽?。懦囵B(yǎng)污染后，一般來講應(yīng)該拔除導(dǎo)管(B-III)。第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009年更新留置長(zhǎng)期血管內(nèi)導(dǎo)管的病人，血管內(nèi)導(dǎo)管常常為病人生存所必需（例如血液透析、短腸綜合征），可用穿刺點(diǎn)有限，如果發(fā)生CRBSI，是否拔除導(dǎo)管存在很大矛盾。如果CRBSI無并發(fā)癥，致病微生物排除金葡菌、銅綠假單胞菌、芽胞桿菌屬細(xì)菌、微球菌屬細(xì)菌、丙酸桿菌、真菌、分枝桿菌，可以嘗試在不拔除導(dǎo)管的前提下進(jìn)行抗感染治療，全身用抗感染藥物，同時(shí)使用抗感染藥物封管(B-II)。第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)性菌血癥等情況下，應(yīng)該盡可能拔除導(dǎo)管和植入裝置；（推薦等級(jí)：B級(jí)）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六推薦意見導(dǎo)管相關(guān)性感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，主要依據(jù)各地區(qū)和各病區(qū)根據(jù)病原學(xué)流行病學(xué)資料進(jìn)行，選用藥物應(yīng)該覆蓋可能性最大的病原微生物。（推薦級(jí)別：E級(jí)）導(dǎo)管相關(guān)性感染的抗生素療程主要取決于感染的程度和性質(zhì)，對(duì)于可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥的感染必須適當(dāng)延長(zhǎng)療程；（推薦級(jí)別D級(jí)）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六由于凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對(duì)偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療5~7天。對(duì)于那些長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，如需靜脈營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療、透析的患者，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，而且全身情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，可暫不拔管，在全身抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)聯(lián)合局部抗菌藥物“封閉”治療10~14天。但如臨床癥狀惡化或停用抗菌藥物后感染復(fù)發(fā)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗菌藥物治療至少2周。(推薦級(jí)別：B)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009年更新：在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的MRSA菌株，對(duì)萬古霉素的MIC常常＞2mg/L，應(yīng)該選擇其他藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如達(dá)托霉素(A-II)。利奈唑烷不宜作為經(jīng)驗(yàn)治療的首選藥物，例如病人只是懷疑存在CRBSI但尚未證實(shí)(A-I)。

第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療