輸液給藥中的問題分析及其預(yù)防57

輸液與輸液療法靜脈輸液給藥的危害輸液給藥的適應(yīng)癥輸液給藥量的問題輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)的類型輸液反應(yīng)的預(yù)防1當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期二\14點2010年，我國大輸液銷售數(shù)量達到104億瓶/袋2當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期二\14點大輸液：一般≥100ml輸液（習(xí)慣稱呼）=輸液療法（學(xué)稱）輸液療法優(yōu)點：生物利用度100%

藥效發(fā)揮快靜脈給藥或聯(lián)合給藥方便大輸液、輸液與輸液療法優(yōu)點3當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期二\14點輸液給藥的特點：直接進入體循環(huán)危害：迅速強烈和慢性致毒雙重危害性熱原毒性（異性蛋白、磷脂、多糖等）——發(fā)熱反應(yīng)劇毒藥或病菌——死亡不溶性微粒—末稍循環(huán)血管阻塞、組織肉牙腫、肺動脈炎、腫瘤、熱原反應(yīng)輸液量大、滴速過快—肺水腫、心臟病提示：輸液給藥是風(fēng)險較大的給藥方式?。?！靜脈輸液給藥的危害4當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期二\14點

慢性疾病確需適量輸液給藥進食困難，需補充營養(yǎng)素術(shù)后大量失血者嚴(yán)重脫水者危重患者急需搶救者提示：大量輸液時注意電解質(zhì)平衡輸液給藥的適應(yīng)癥5當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期二\14點適量——調(diào)節(jié)治療作用過多——電解質(zhì)紊亂、腎病、心臟病患者病情加重過少——脫水患者延誤治療；藥液濃度過高發(fā)生不良反應(yīng)兒童、老年患者——適量是關(guān)鍵輸液給藥量的問題6當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期二\14點大輸液作用：補充體液、糾正酸中毒、補充電解質(zhì)輸液反應(yīng)的定義：

是采用輸液療法產(chǎn)生各種不良反應(yīng)的統(tǒng)稱。輸液反應(yīng)的原因：

藥物、輸液器具、輸液操作、輸液環(huán)境、聯(lián)合用藥、輸液量及速度、個體差異等。大輸液與輸液反應(yīng)7當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期二\14點常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)8當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期二\14點常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

1.熱原反應(yīng)特點

2.熱原樣反應(yīng)

3.過敏反應(yīng)

4.細(xì)菌污染引起的反應(yīng)9當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期二\14點致熱物質(zhì)——細(xì)菌內(nèi)毒素原因——熱原超標(biāo)熱原累加超過耐受量個體差異主要臨床表現(xiàn)：體溫升高甚至高熱，伴之寒顫、皮膚蒼白、瞳孔散大、血壓快速升高、白細(xì)胞下降、重者有惡心、嘔吐、頭痛、昏迷、休克、死亡。熱原反應(yīng)的特點：雙熱峰，一般在1~3小時內(nèi)有2次體溫上升第一峰是內(nèi)毒素直接作用于下丘腦體溫中樞第二峰是外來性致熱物質(zhì)被體內(nèi)多核白細(xì)胞吞噬后再從白細(xì)胞分離出來的致熱物質(zhì)稱白細(xì)胞熱原，毒性比內(nèi)毒素高100倍，可使體溫上升到40℃，甚至更高。熱原反應(yīng)臨床表現(xiàn)10當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期二\14點致熱物質(zhì)：不溶性微粒

原因：不溶性微粒超過限量臨床表現(xiàn)：顯性表現(xiàn)同熱原反應(yīng)相似隱性表現(xiàn)無法判斷熱原樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)11當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期二\14點原因：藥物個體差異一般表現(xiàn)：皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹嚴(yán)重表現(xiàn)：頭痛、頭昏、心慌、發(fā)熱、甚至發(fā)生惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，更嚴(yán)重者休克、死亡。提示：要注意與熱原反應(yīng)的區(qū)別，因搶救、處理措施完全不同。過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)12當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期二\14點原因：藥物或器材被細(xì)菌或真菌污染，如輸液瓶破裂、輸液器長霉等。后果：菌血癥或敗血癥。提示：雖然此種情況較其它反應(yīng)少見，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視。細(xì)菌污染引起的反應(yīng)臨床表現(xiàn)13當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期二\14點藥物過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點

熱原反應(yīng)

過敏反應(yīng)致病因素發(fā)病機制

過敏體質(zhì)發(fā)生人群臨床表現(xiàn)

熱原檢測熱原（內(nèi)毒素）內(nèi)毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞

無關(guān)可群體發(fā)病寒戰(zhàn)高熱，雙熱峰一般不會出現(xiàn)皮疹嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，但較少見一般不會出現(xiàn)支氣痙攣和喉頭水腫多陽性藥物本身首次接觸某種藥物后，使機體致敏，再次接觸同一藥物時，引起變態(tài)反應(yīng)。密切相關(guān)與個體相關(guān)，不會群體發(fā)病可有發(fā)熱，但體溫一般相對低多不伴有寒戰(zhàn)皮疹常見休克（可不伴有其他的過敏癥狀），屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)常伴有支氣管痙攣和喉頭水腫

陰性14當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期二\14點臨床輸液中的不安全因素輸液微粒輸液器材質(zhì)安全隱患15當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期二\14點16當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期二\14點微粒對安全輸液的影響微粒：直徑小于等于50微米；肉眼看不到的不溶性顆粒雜質(zhì)；微粒的特點：一旦進入機體，終身滯留；輸液微粒的直徑大多為5—10微米≤10微米占98.4%＞10微米占1.6%17當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期二\14點空氣中的煙塵、粉塵塵埃微粒18當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期二\14點

脂肪栓微?！救槿榛煌耆幰褐袔淼奈⒘?9當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期二\14點玻璃屑微?！懈畎碴钞a(chǎn)生操作過程產(chǎn)生的微粒20當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期二\14點橡膠微?！┐棠z塞造成斜面針側(cè)孔針側(cè)孔針操作過程產(chǎn)生的微粒21當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期二\14點22當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期二\14點1.采購質(zhì)量合格的輸液藥品和輸液器具2.改善輸液環(huán)境如建立萬級潔凈配藥室，改善配藥環(huán)境。3、使用精密的過濾輸液器。如何防止微粒產(chǎn)生？23當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期二\14點

我國輸液器發(fā)展史

40年代乳膠管輸液器應(yīng)用于臨床，需要進行反復(fù)消毒；

80年代一次性PVC輸液器應(yīng)用于臨床；

90年代，我國淘汰了PVC大輸液袋

1998年15微米終端過濾器應(yīng)用于臨床；

2001年精密過濾輸液器應(yīng)用于臨床；目前非PVC輸液器應(yīng)用于臨床；

24當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期二\14點

使用精密過濾輸液器25當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期二\14點

精密輸液器與普通輸液器26當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期二\14點

精密終端過濾器最終將取代普通終端過濾器

從安全角度的講：精密終端過濾器適用于所有需要輸液治療的患者。

27當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期二\14點紫外光對藥物的影響紫外光分解、變色、氧化、沉淀、毒性增加

藥物療效降低

某些藥物作用于導(dǎo)致對患者增加治療費用延長治療周期影響醫(yī)療水平降低醫(yī)院知名度對醫(yī)院導(dǎo)致波長250—380的紫外光能引發(fā)藥物的光化學(xué)反應(yīng)28當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期二\14點50%醫(yī)院，使用避光輸液器+避光罩；20%醫(yī)院，不采取避光措施；

避光藥物的臨床輸注現(xiàn)狀30%醫(yī)院，仍使用黑布包裹；29當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期二\14點輸液反應(yīng)原因分析30當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期二\14點藥物致熱

有些藥物給藥后會使患者發(fā)生類似輸液反應(yīng)的藥物熱，應(yīng)注意與輸液反應(yīng)區(qū)別。如：干擾素、胸腺素、丙種球蛋白等免疫調(diào)節(jié)劑特點：初次使用體溫升高可致38℃隨著使用時間延長逐漸適應(yīng)。提示：要正確區(qū)分藥物致熱和輸液反應(yīng)，處理原則不同對血管刺激性藥物及作用劇烈藥物應(yīng)注意其配制濃度并

控制滴速當(dāng)多種藥物混合配伍使用時，必須注意配伍禁忌。

藥物原因分析31當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期二\14點正確的配制輸液要求：認(rèn)真核對患者、醫(yī)囑的相關(guān)信息仔細(xì)檢查藥品名稱、批號、效期、質(zhì)量正確選擇合適的大容量注射液聯(lián)合用藥時注意防止配伍禁忌現(xiàn)配現(xiàn)用，杜絕配好的輸液長時間放置后使用配藥操作要正規(guī)提示：正規(guī)的輸液配制是確保輸液質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)輸液配制操作原因分析32當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期二\14點輸液反應(yīng)與季節(jié)的關(guān)系7、8月份輸液反應(yīng)發(fā)生率最高寒冷冬季由于溫差較大，容易發(fā)生輸液反應(yīng)主要是老齡患者及冠心病、高血壓、腦梗塞、體弱者輸液主要污染源來自輸液時病房空氣中的粉塵、細(xì)菌等提示：應(yīng)加強輸液環(huán)境的衛(wèi)生及溫度控制輸液環(huán)境原因分析33當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期二\14點疾病原因：上呼吸道感染、咽炎等病情發(fā)展出現(xiàn)體溫升高其它炎癥發(fā)熱性疾病或體虛、免疫力失調(diào)等輸液反應(yīng)發(fā)生率偏高腦血管系統(tǒng)疾病、放、化療腫瘤患者對細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高患者因素原因分析34當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期二\14點患者年齡老年患者、嬰幼兒等免疫功能低下或不健全，對內(nèi)毒素敏感，輸液反應(yīng)發(fā)生率高人體差異患者對細(xì)菌內(nèi)毒素的量均有一個耐受范圍，即細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受閾值不同。故同一廠家同一批號的注射劑絕大多數(shù)患者應(yīng)用安全，但個別仍會發(fā)生輸液反應(yīng)。提示：不同的疾病、不同的年齡、不同的個體對細(xì)菌內(nèi)毒素耐受性不同，輸液反應(yīng)發(fā)生率不同。原因分析35當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期二\14點無論是任何原因引起的輸液反應(yīng)首要的處理原則是：立即停止輸液。發(fā)生輸液反應(yīng)后應(yīng)注意鑒別所屬類別，以便對癥處理，臨床常見的輸液反應(yīng)以熱原反應(yīng)和藥物過敏反應(yīng)最為常見36當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期二\14點輸液反應(yīng)的防范

在日常工作中一旦發(fā)生輸液反應(yīng)，醫(yī)生護士都很動，因此而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也不少。所以必須強調(diào)：1、把好藥品質(zhì)量關(guān)：選購質(zhì)量保障體系完好的廠家產(chǎn)品，選購不易發(fā)生輸液反應(yīng)的液體；2、把好液體配制關(guān)：每一位護士嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，在操作前都養(yǎng)成先把液體瓶倒過來晃一晃、對著窗口看一看(看有無雜質(zhì)及混濁)、把住瓶蓋轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)(看瓶蓋是否松動)、配好液體再晃一晃看一看的好習(xí)慣；3、堅持“一人一管”、“一液一管”；4、縮小液體與體溫的溫差：若液體瓶子太涼則不宜急用，適當(dāng)升溫最好；5、輸液速度要慢；6、液體配伍應(yīng)避繁就簡，尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合，如要用,必須有文獻資料支持作依據(jù)，不可憑經(jīng)驗或想當(dāng)然。

37當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期二\14點避免過多聯(lián)合用藥，必須聯(lián)用時要注意配伍禁忌。要加強巡視，避免發(fā)生藥療事故，特別是年老體弱者更應(yīng)注意觀察。加強學(xué)習(xí)，及時了解藥物相關(guān)知識及信息。要建立輸液反應(yīng)登記報告制度，出現(xiàn)輸液反應(yīng)應(yīng)認(rèn)真登記，以便查找原因。防范38當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期二\14點輸液反應(yīng)搶救流程39當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期二\14點過敏性休克診斷要點1、有過敏接觸史；2、表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感、繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感，嚴(yán)重者可咳出粉紅色泡沫樣痰；3、常有劇烈的腸絞痛，惡心、嘔吐、或腹瀉；4、意識障礙，四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁、脈細(xì)弱、血壓下降40當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期二\14點過敏性休克搶救程序

1、立即應(yīng)用腎上腺素；

2、靜脈快速注入腎上腺皮質(zhì)激素；

3、擴容；

4、吸氧或高壓給氧；

5、給予鈣劑及抗組織胺藥物；

6、及時處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫41當(dāng)前第41頁\共有46頁\編于星期二\14點過敏性休克搶救措施

1、0.1%腎上腺素0.5~1.0毫升肌注或靜注;2、去甲腎上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中靜滴；

3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（靜滴）；42當(dāng)前第42