6咳嗽的診斷與治療指南

PAGEPAGE10/12咳嗽的診斷與治療指南(草案>中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組咳20年對(duì)咳嗽原因3<33~8≥8竇炎、哮喘等。3.哮喘(CVA>、鼻后滴流綜合征(PNDs>、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EXX哮喘(CVA>、鼻后滴流綜合征(PNDs>、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(E和胃食管反流性咳嗽(GERC>,這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95% 。其他病因較少見但涉及面廣如慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC>、心理性咳嗽等。二、病史與輔助檢查詢問(wèn)病史和體格檢仔細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、誘發(fā)或加重因素、體位影響伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷如聞及吸氣性哮鳴音要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。MM松(每鼻孔50μg/>1~2次。色甘酸鈉吸入對(duì)變20mg/3~4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時(shí)間較長(zhǎng)。抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌3口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周。鼻用減充血?jiǎng)?周。鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流>EB1.(PEFR>正常,無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。3.CVA,2>:(1(2>X線胸片正常。(3>,PEF常。(4>。(5>:EBM松(每次250~50024天10~20mg,3~7d>GERC1.GERC是慢性咳嗽的常見原因。GERGERC患者沒(méi)有反流癥狀,咳嗽是其惟一的意義。24hpHGERC動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP3>GERC的4.:(1>(2>24hpHDemeester積≥12.70>SAP≥75%。(3>排除CVAEB、PNDs等疾病?？狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失。對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。(1>(2>GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3>排除CVAEBPNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳鱃ERC。:(1>調(diào)整(2>H2受體拮抗(3>(4>(5>32~423ChB是慢性咳,ChBXCT變應(yīng)性咳嗽(AC>1.ACEB不高。(1>(3>SPT陽(yáng)性。③血清總IgE(4>CVAEBPNDs等其他原(5>(3~7嗽(postinfectioough>?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色3~8周,甚至更長(zhǎng)時(shí)間。X線胸片檢查無(wú)異常。感慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對(duì)少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無(wú)效的情況下10~20mg潑尼松(或等量其他激素>3~7dX線胸片無(wú)明顯異常改XCT特別是高分辨率CTX(ACEl>誘發(fā)的咳嗽咳嗽是ACEI10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3% 。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs。七>心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%~10% 。典型表現(xiàn)為日間咳嗽專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。八>其他少見病因如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。六、慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則:(1>重視病史包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。(2>根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。(3>先檢查常見后少見病。(4>診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如前者條件不具備根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖1>如下詢問(wèn)病史和查通過(guò)病史詢問(wèn)縮小診斷范圍有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病如吸煙史、暴露于環(huán)ACEI2.XXX或服用,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽EBPNDsH11~2周癥狀無(wú)CT或行鼻咽鏡檢查。24h食管pH值監(jiān)測(cè)。無(wú)條件進(jìn)行pHSPTIgE和咳嗽敏感性檢測(cè)。CT并其他病因依賴性鎮(zhèn)咳藥1>依賴性鎮(zhèn)咳藥1>mg,30~90mg。(2>5~10mg鎮(zhèn)咳藥1>右美沙芬(dextromethorphan>:15~30mg,3~4次。(2>(pentoxyverine>:25mg,3次。(3>(dextrophan>.苯丙派林2~4倍?？梢种仆庵軅魅松窠?jīng),亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?0~40mg,每天3次。鎮(zhèn)咳藥1>右美沙芬(dextromethorphan>:(moguisteine>:非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,作用較強(qiáng)?？诜看?00mg,每天3次。.那可丁15~30mg,3~41:3%4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT>等。儀器:超聲霧化器。操作方法：<1>10min400。(2>(3>3%高滲鹽水超聲霧化吸入15(4>4%高滲鹽水繼續(xù)7min。(5>5%化,7min后終止誘導(dǎo)程序。痰液處痰液稱重加入4倍體積的的DTT充分混合水浴10離心沉淀細(xì)計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)。沉渣涂片蘇木精伊紅(HE>染色細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。注意事項(xiàng)：<1>重癥哮喘患者不宜進(jìn)行高滲鹽水痰誘導(dǎo)。當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計(jì)值百分比占預(yù)計(jì)值%><70%, 對(duì)患者進(jìn)行自然咳痰或等滲鹽水誘導(dǎo)處理。(2>誘導(dǎo)前必須準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救設(shè)備和藥物誘導(dǎo)過(guò)程中密切觀察患者表必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺功能。附件2食管24hpH值監(jiān)測(cè)方法檢測(cè)儀便攜式24hpH值監(jiān)測(cè)單極或雙極銻電極及參考電極,pH1.00pH7.00操作方法：<1>pH7.00pH1.00(2>2%pH值梯度法將導(dǎo)聯(lián)下電極置于食管下括約肌上緣5cm處,導(dǎo)聯(lián)上電極置于食管下括20cm處。監(jiān)測(cè)時(shí)間:18hDemeester6:24hpH<4的次>5minpH值<4的時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比。同時(shí)計(jì)算SAP<1>檢查4h(2>1(3>7d3dH2(4>(5>但禁食酸、辣刺激性食品、飲料和抗酸藥物。附件3咳嗽激發(fā)實(shí)驗(yàn)≥5(C5>Tween80100%8ml配成0.01mol/L3.97.815.631.262.51252505000.1