my 1重癥支氣管哮喘

PAGE1PAGE1重癥支氣管哮喘講稿 年 月日第三章常見內(nèi)科急癥第一節(jié) 重癥支氣管哮喘重癥支氣管哮喘(severeasthmag/dβ受體激12小時(shí)者稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)(statusasthmaticus需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。我國(guó)的發(fā)病率為1%-23.35%-5.82%。在世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率均呈增加趨勢(shì)。重癥支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮證”、“喘證”、“痰飲”等范疇。[病因病理]一、西醫(yī)病因病理層的增生與肥厚等，引起肺泡通氣/血流(v/Q)比例失調(diào)(在某些肺泡區(qū)v/Q比值降低)以及氧的彌散距離增大。重癥哮喘患者常見中度低氧血癥。小氣道阻塞可導(dǎo)致肺泡過度充氣以及相應(yīng)區(qū)域毛細(xì)血管的灌注減低過敏原小支氣管平滑肌收縮易感人群

多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜上皮細(xì)胞損傷

氣道變應(yīng)性炎癥

黏膜水腫炎性細(xì)胞浸潤(rùn)腺體分泌功能亢進(jìn)分泌物阻塞肺泡通氣/失調(diào)氧的彌散距離增大重癥支氣管哮喘講稿年月日重癥支氣管哮喘講稿年月日PAGE2PAGE2二、中醫(yī)病因病機(jī)襲及肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。寒痰阻肺 素有痰疾，罹感寒邪，內(nèi)客于肺，或因中陽不足，寒從內(nèi)生，聚濕成痰，上干于肺，寒痰阻肺，痰氣搏結(jié)，上涌氣道，故喉中痰而發(fā)寒哮。熱痰阻肺 外邪犯肺，郁而化熱，熱傷肺津，煉液成痰，或素有痰疾內(nèi)蘊(yùn)日久化熱痰與熱結(jié)雍阻于肺肺失清肅肺氣上逆故發(fā)熱哮陰虛痰熱 患者素體陰虛，易生虛火，加之又感痰熱之邪，陰虛熱相夾，犯于肺部則清肅功能失常，肺氣上逆，故發(fā)哮喘。陽虛痰盛 肺、脾、腎三臟俱虛，肺不能主氣，腎不能納氣，脾生痰，故見哮喘持續(xù)不解。陽氣暴脫 因肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行命門之火不能上濟(jì)于心則心陽亦同時(shí)受累，發(fā)生喘脫危候。[臨床表現(xiàn)]呼吸極度困難，以呼氣性呼吸困難為主，端坐呼吸；現(xiàn)意識(shí)障礙，可因呼吸衰竭而死亡。合并肺部感染時(shí)可有發(fā)熱、咳嗽及咳痰。端坐位，情緒極度不安，說話困難，面色蒼白，額部以至全身出汗，皮膚黏膜發(fā)紺，明顯的三凹征。30/靜止肺l20次分，甚至心律不齊、心率減慢及血壓下降，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)“肺性奇脈危重的征象：神志改變、意識(shí)模糊、嗜睡、表情淡漠。[實(shí)驗(yàn)室檢查]肺通氣功能氣道阻力增加，使有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均明顯下(FEV1<60%或呼氣峰流速(PEF)<60%FEV1>30(FVCFEV1/FVC(MEFR)下降更為明顯。血?dú)夥治?PaO)<60mmHg；早期由于過度通氣，二氧2(PaCO)常正?；蚪档停砥诳芍鸩缴?，高于45mmHg；氧飽和度2(SaO)<90%；肺泡氣與動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)DO(pH)值2 2正常或下降。血生化與常規(guī)2-5痰液涂片哮喘患者的痰液中可見到大量嗜酸性粒細(xì)胞Charcot-LeydenCurshmann在菌絲。X線不張或肺炎等表現(xiàn)。心電圖竇性心動(dòng)過速，電軸右偏，偶見肺性P[診斷與鑒別診斷]一、診斷要點(diǎn)2002113-1。表3-1 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜有時(shí)焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及常無可有常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)二凹征哮鳴音散在，呼吸末期響亮，彌漫響亮彌漫 減弱乃至無脈率(次/分)<100100-120>120脈率減慢或不規(guī)則奇脈 無，<10mmHg 可有，10-25mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2受體激動(dòng)PEF個(gè)人最佳值>80%60%-80%<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2hPaO2(吸空氣)正常≥60mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空氣)>95%91%-95%≤90%pH降低二、鑒別診斷心源性哮喘 常見于急性左心衰大多數(shù)發(fā)生于老年人特別是原有高血壓病、冠心病者，也常見于風(fēng)濕性心臟病、心肌病的病人特點(diǎn)：夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，咳嗽頻數(shù)，常咳出粉紅色泡沫樣痰兩肺可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音左心界擴(kuò)大心率增快心尖部可聞及奔馬律。胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血，且對(duì)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物反應(yīng)較好。急性肺栓塞 多有深靜脈栓塞腫瘤手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床病史。癥狀自發(fā)性氣胸 病程長(zhǎng)的哮喘病人由于肺氣腫和肺大泡的形成，特征:出現(xiàn)X[治療]一、治療原則解除氣道阻塞；改善缺氧狀態(tài)；控制感染；二、西醫(yī)治療腎上腺素性 給氧受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿類藥 重哮白三烯拮抗劑

激素混合氣體排痰抗生素

鎮(zhèn)靜劑

防治并發(fā)癥給氧重癥哮喘患者都存在不同程度的低氧血癥。給氧方式：鼻導(dǎo)醇的起始劑量為2.5mg器(MDI)4(400μg)，2035mg，給藥間隔也可縮短，甚至可連續(xù)使用。但給藥過程中一定要注意竇性心動(dòng)過速以及手顫等副作用，一旦出現(xiàn)則需要嚴(yán)密觀察，甚至停藥?；蚨N苯基異丙氨基乙醇l5mg霧化吸入或帶儲(chǔ)藥罐的MDI3噴1‰0.3-0.5ml，必要20-301次，或舒喘靈lmg2-8μg/min1小時(shí)后才發(fā)揮藥效，因此要盡早使用。用法：氫可首次劑200mg，以后l00-200mg6-8120-60mg，分次給予。甲40mg6160mg81激素應(yīng)用10-14天。應(yīng)用激素時(shí)，應(yīng)注意感染擴(kuò)散、水鈉潴留、血鉀降低、潰瘍病加重、消化道出血、結(jié)核復(fù)發(fā)、高血壓及血糖升高等，并應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施。茶堿類常用藥物為氨茶堿，通常靜脈給藥，首劑4-6mmg/kg，加入100ml液體中靜脈滴注，0.5小時(shí)滴完，此為負(fù)荷量，繼以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。最好的辦法是根據(jù)個(gè)體化劑量及監(jiān)測(cè)血氨茶堿濃度，以確定氨茶堿應(yīng)用的劑量及速度6-15μg/ml>20μg/mlβ0.25-1mg2物多時(shí)，可靜脈應(yīng)用適量的654-2。20mg，2l0mg1l0mg2200-300ml以糾正脫水，若有心衰時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)減少。pH7.2pH失代償明顯，且不能在短時(shí)間內(nèi)迅速改善通氣，以排出二氧化碳，則可補(bǔ)充少量5%碳酸氫鈉(40-60ml)，使pH7.2β2受體激動(dòng)劑和激素后，鉀排化，及時(shí)補(bǔ)鉀。果選用足量、敏感的抗生素，并經(jīng)靜脈給藥，以盡快控制感染。機(jī)械通氣經(jīng)上述治療仍無效者，可進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的原則:①對(duì)已處于呼吸衰竭或邊緣狀態(tài)下的哮喘患者，降低其呼吸功；②改善患者的通氣和氣體交換；③清除氣道內(nèi)的分泌物。性酸中毒，如pH<7.20，或正在下降中；伴有嚴(yán)重的代謝性酸中毒；伴有嚴(yán)態(tài)，患者若極度疲勞，呼吸頻率下降，說話困難，意識(shí)狀態(tài)下降，即使其PaCO2氣管插管機(jī)械通氣，應(yīng)采用經(jīng)口氣管插管，一般不首先行氣管切開術(shù)。插管，使患者與通氣機(jī)同步，從而迅速改善通氣。(SMV，吸氧濃度(FiO2)1.00(盡快下調(diào)但使SaO2>哮喘持續(xù)狀態(tài)患者應(yīng)用機(jī)械通氣一般不超過124-72使患者度過危險(xiǎn)期，并注意處理機(jī)械通氣時(shí)的并發(fā)癥。停用機(jī)械通氣的指標(biāo):①潮氣量達(dá)10ml/kg。②患者清醒合作。③哮鳴音明顯減少。④自主呼吸通氣60-120分鐘，PaCO2低于5OmmHg。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用和精神安慰 一般不應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以免加重二氧化碳儲(chǔ)留當(dāng)患者緊張或煩躁時(shí)在機(jī)械通氣的情況下可配合使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑使患者得到休息并加強(qiáng)解痙平喘的作用，可試用10%水合氯醛保留灌腸。醫(yī)護(hù)人員耐心安慰病人是十分重要的。克、心律失常、肺水腫、心力衰竭和DIC氦氧混合氣體(He-O2)的應(yīng)用重癥哮喘出現(xiàn)呼吸性酸中毒或呼吸面罩吸入氦氧混合氣體2L/min，可根據(jù)患者缺氧的程度配成不同的吸入氧濃度(25%-40%)。促進(jìn)排痰可選用下列藥物。8-16mg30.3-0.6g3α5mg2α鹽水和必嗽平等霧化吸入。三、中醫(yī)治療(一)辨證論治1.證候:呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸脯滿悶，咳痰稀白，面色晦滯，或有惡寒，發(fā)熱，身痛，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊。治法:宣肺散寒，化痰平喘。夏、生姜、紫苑、款冬花、甘草、五味子、大棗、蟬蛻、地龍。續(xù)難平者，加豬牙皂、白芥子豁痰利竅以平喘。痰熱壅肺證滑數(shù)。治法:清熱化痰，宣肺定喘。枳實(shí)、蘇子、桔梗、冬花、黃芩、桑白皮、全瓜蔞、大黃。地龍；口唇發(fā)紺，胸悶痛者，加丹參、延胡索、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎；陰虛痰熱證證候:喘息氣促持續(xù)不解，嗆咳痰少，煩熱顴紅，手足心熱，或張口抬肩，不能平臥，唇色暗紅，舌質(zhì)暗紅少苔，或苔薄黃滑，脈弦細(xì)滑。治法:養(yǎng)陰清肺，化痰止喘。貝、半夏、竹茹、玉竹、知母、地骨皮、ft藥、全瓜蔞。悶，加丹參、赤芍、郁金。陽虛痰盛證證候:哮喘持續(xù)不解，胸悶憋氣，痰多色白，形寒肢冷，心悸氣短，神疲自汗，腰膝酸軟，納呆腹脹，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。治法:溫陽化痰平喘。蔞、肉桂、附片。者，加桃仁、丹參、紅花。陽氣暴脫證面青唇紫，神疲氣怯，汗出如油，四肢厥冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。治法:回陽救逆固脫。加味合黑錫丹《代太平惠民和劑局方人參、熟附子、肉桂、五味子、生姜、大棗，急煎頻服，并送服黑錫丹。面色