人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)草案

人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)（草案）當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)人工氣道氣囊的管理人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損傷和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。

建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)人工氣道氣囊的管理國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原的重要來源。因此，管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段之一。為規(guī)范我國(guó)人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。其中的推薦意見依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1）。當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見EⅤ至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和賣家意見僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持非隨機(jī)，同期對(duì)照研究?jī)H有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A—E級(jí)，其中A級(jí)為最高。D

ⅣC

ⅢBⅡ至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持

大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低AⅠ

當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊的作用1對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，建立人工氣道的主要目的是進(jìn)行機(jī)械通氣，氣囊最基本的作用是保持聲門以下的氣道封閉，從而保障正壓通氣的有效完成；

當(dāng)撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，不再需要?dú)饽曳乐孤獾淖饔?，此時(shí)是否需要?dú)饽胰Q于患者的自主氣道保護(hù)能力。

患者只要存在防止漏氣和（或）誤吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊的作用1對(duì)于氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊需要始終保持充氣以防誤吸。

若患者已接受氣管切開并撤機(jī)，神志清楚、可自主進(jìn)食無嗆咳等，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無氣囊的氣管切開套管，好處是患者可部分通過上氣道呼吸，氣道阻力降低，將氣管切開口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)推薦意見1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸。對(duì)于氣管切開無需機(jī)械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管（推薦級(jí)別：B級(jí)）。氣囊的作用最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)自主氣道保護(hù)能力較好且撤機(jī)的氣管切開患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機(jī)時(shí)間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)。當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)2若氣囊充氣量過大，氣囊壓過高會(huì)影響氣道黏膜供血，研究結(jié)果顯示，當(dāng)氣囊壓超過30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時(shí)，黏膜毛細(xì)血管血流開始減少；當(dāng)氣囊壓超過50cmH2O時(shí)，血流完全被阻斷。氣管黏膜壓迫超過一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)推薦意見2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）。氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達(dá)210mmHg（1mmHg=0.133kPa），即使有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不例外。因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法充氣。當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)2研究結(jié)果顯示，患者在接受氣管插管前8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（RR=4.23）。多項(xiàng)VAP預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O。然而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，氣囊發(fā)生微漏氣，壓力出現(xiàn)下降。Nseir等發(fā)現(xiàn)，在對(duì)101例ICU患者氣囊壓持續(xù)監(jiān)測(cè)的8h內(nèi)，僅18%的時(shí)間內(nèi)患者氣囊壓維持在25-30cmH2O。使用氣囊自動(dòng)充氣泵可維持氣囊壓力于理想范圍內(nèi)，研究結(jié)果顯示使用自動(dòng)充氣泵組患者的氣囊壓力<20cmH2O的發(fā)生率明顯低于手動(dòng)測(cè)壓表充氣組。當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)2隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，使用自動(dòng)充氣泵組始終維持氣囊壓力為25cmH2O的患者微量誤吸的發(fā)生率、氣道分泌物的細(xì)菌濃度以及VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)氣囊壓，連接氣囊指示球閥門時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測(cè)量后氣囊壓力下降約2cmH2O，因此每次手動(dòng)測(cè)壓時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O。當(dāng)氣囊測(cè)壓管內(nèi)有積水時(shí)，氣囊內(nèi)實(shí)際壓力較監(jiān)測(cè)壓力小，因此應(yīng)注意觀察并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水。當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)2推薦意見

3：應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O（推薦級(jí)別：D級(jí)）。可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓（推薦級(jí)別：B級(jí)）；無該裝置時(shí)每隔6~8h重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O；應(yīng)及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水（推薦級(jí)別：E級(jí)）。當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)2最小閉合技術(shù)是根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣后，當(dāng)氣囊充氣不足以封閉氣道時(shí)，在患者喉部可聞及漏氣聲，此時(shí)將聽診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽漏氣聲，直至聽不到漏氣聲為止。雖然該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道。研究結(jié)果顯示，雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于20cmH2O。推薦意見4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣（推薦級(jí)別：E級(jí)）。當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)影響氣囊密閉性的因素3氣囊充氣能否完全密閉氣道，阻止氣囊上滯留物下流，除了與氣囊充氣量和壓力有關(guān)外，還取決于氣囊在氣管內(nèi)的位置、氣囊充氣后的直徑與患者氣道的直徑是否匹配、氣囊的材質(zhì)和形狀、機(jī)械通氣時(shí)的參數(shù)和模式以及吸痰、翻身等操作。如果氣管插管位置過淺，氣囊剛好卡在聲門處，聲門的“V”字形狀與氣囊的圓柱狀難以完全匹配，氣囊無法封閉氣道，此時(shí)需要將導(dǎo)管進(jìn)一步送入。氣管切開時(shí)，如果患者的頸部皮膚過于肥厚或者切開徑路傾斜時(shí)，套管長(zhǎng)度較切開徑路短，氣囊可能位于皮下而不是氣管內(nèi)，無法封閉氣道，需要更換為加長(zhǎng)型氣管切開套管。因此，人工氣道建立后，需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)影響氣囊密閉性的因素3國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，當(dāng)氣管導(dǎo)管型號(hào)較大，氣囊充氣后的橫截面積比患者氣道橫截面積大時(shí)，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣和誤吸。而當(dāng)導(dǎo)管型號(hào)較小時(shí)，氣囊難以完全封閉氣道，造成泄漏。不同品牌不同型號(hào)導(dǎo)管氣囊充氣后的面積不同，不同患者的氣道直徑也不同，難以精確選擇。當(dāng)氣囊壓足夠且位置合適，仍存在漏氣或誤吸時(shí)，應(yīng)考慮更換其他型號(hào)的人工氣道。推薦意見5：應(yīng)為患者選擇合適型號(hào)的人工氣道，建立后需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣時(shí)，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號(hào)的人工氣道（推薦級(jí)別：E級(jí)）。當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)影響氣囊密閉性的因素3傳統(tǒng)的氣囊充氣后呈圓柱狀，與氣道黏膜之間容易形成皺褶，從而使氣囊上滯留物通過這些縫隙進(jìn)入下呼吸道。近年來改良的氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減少氣囊上滯留物沿著氣囊縫隙下流的風(fēng)險(xiǎn)，因其充氣量較圓柱狀氣囊充氣量減少，俗稱為低容低壓氣囊。

當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)影響氣囊密閉性的因素3

推薦意見6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者（推薦級(jí)別：A級(jí)）。應(yīng)用聚氨酯或天然乳膠制成的氣囊較傳統(tǒng)聚氯乙烯制成的氣囊密閉性明顯改善。聚氨酯制成的氣囊因囊壁僅7μm，較聚氯乙烯氣囊（>50μm）薄，故稱為超薄氣囊。國(guó)外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但當(dāng)應(yīng)用的PEEP為0時(shí)，仍有一定程度的泄漏，而天然乳膠制成氣囊的導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄漏。當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)影響氣囊密閉性的因素3國(guó)外研究結(jié)果證實(shí)，PEEP、氣道峰壓與密閉性成正比，氣道壓力越高，氣囊密閉性越好，泄漏量越??；當(dāng)PEEP為0時(shí)，絕大多數(shù)氣囊均發(fā)生泄漏。壓力控制通氣模式下，氣囊泄漏量最大；當(dāng)出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，泄漏量明顯減少。進(jìn)行負(fù)壓吸引吸痰時(shí)，氣囊密閉性降低，負(fù)壓越大，泄漏量越大；增大氣囊壓可減少泄漏。因此，建議在吸痰時(shí)適當(dāng)增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復(fù)。當(dāng)患者體位改變時(shí)，氣囊壓力也隨之改變。推薦意見7：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓（推薦級(jí)別：E級(jí)）。當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊上滯留物的清除4雖然上述方法阻止氣囊上滯留物下流進(jìn)入下呼吸道，但這些包含大量致病菌的分泌物仍需及時(shí)清理，尤其是在氣囊放氣前必須將滯留物完全清除。目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性，使用帶SSD的導(dǎo)管，無論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對(duì)比，均可降低VAP發(fā)生率。

當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊上滯留物的清除4從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，盡管使用帶SSD功能的人工氣道可能增加醫(yī)療成本，但與發(fā)生VAP造成的醫(yī)療成本大幅增高相比，仍有很高的價(jià)值，特別是機(jī)械通氣時(shí)間>72h的患者。因此，目前多項(xiàng)VAP預(yù)防指南已推薦機(jī)械通氣時(shí)間>72h的患者使用SSD導(dǎo)管預(yù)防VAP。然而，SSD導(dǎo)管在使用過程中仍存在一定的局限性：（1）使用不當(dāng)可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù)SSD。因此，目前傾向于使用間斷SSD；（2）引流導(dǎo)管較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時(shí)不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3）SSD導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴。當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊上滯留物的清除4國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)明了一種無需特殊人工氣道而采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物的方法，醫(yī)療成本低、應(yīng)用面廣，可行性強(qiáng)，但其有效性和安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。推薦意見8：為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級(jí)別：A級(jí)）。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級(jí)別：A級(jí)），宜進(jìn)行間斷吸引（推薦級(jí)別：D級(jí)）。當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)估上氣道通暢度5氣管插管的患者，將氣囊完全放氣后，呼吸機(jī)送入的氣量會(huì)從氣囊周圍漏出；如果患者上氣道阻塞，例如喉頭或聲門水腫，即使氣囊完全放氣，氣體也不會(huì)通過上氣道漏出。據(jù)此原理提出氣囊漏氣試驗(yàn)，即將氣囊充氣狀態(tài)時(shí)和氣囊放氣后的呼氣量進(jìn)行對(duì)比，以兩者的差值作為結(jié)果進(jìn)行判讀，間接判斷上氣道狹窄的可能性，但評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)有一定爭(zhēng)議。目前比較認(rèn)可的是：成人患者呼氣量差值≤110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時(shí)呼氣量的比值≤15%，提示陽性。一項(xiàng)薈萃分析評(píng)價(jià)氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)成人患者拔管后發(fā)生上呼吸道阻塞以及因此造成的再插管率，最終納入了16項(xiàng)研究，結(jié)果提示該試驗(yàn)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)成人上呼吸道阻塞發(fā)生。當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)估上氣道通暢度5

另一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示，以氣囊漏氣試驗(yàn)篩選出的上氣道阻塞高危成人患者，拔管前至少4h靜脈應(yīng)用激素，可降低再插管率。推薦意見9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)上氣道通暢度（推薦級(jí)別：A級(jí)），陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：將氣囊充氣狀態(tài)時(shí)和氣囊放氣后的呼氣量進(jìn)行對(duì)比，成人患者呼氣量差值≤110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時(shí)呼氣量的比值≤15%（推薦級(jí)別：D級(jí)）。當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)氣囊漏氣試驗(yàn)2當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)上氣道阻塞（UpperAirwayObstruction，UAO）

基本概念氣管插管導(dǎo)致UAO喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成發(fā)生原因在插管或拔管過程中操作不當(dāng)氣管導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等……臨床癥狀輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭輔助檢查氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)如何早期識(shí)別UAO氣管鏡或喉鏡等直視氣管導(dǎo)管阻擋，不利于觀察CT等影像學(xué)檢查風(fēng)險(xiǎn)效益比較高氣囊漏氣試驗(yàn)（Cuff-leakTest，CLT）原理簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)CLT原理氣管導(dǎo)管氣囊大氣道VTI=VTE肺部呼吸機(jī)氣管導(dǎo)管氣囊大氣道VTI＞VTE肺部呼吸機(jī)當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期四\18點(diǎn)操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物選用容量控制A/C模式（