醫(yī)院藥事管理制度匯編2021版

藥事管理制度匯編YS—001：醫(yī)院用藥管理制度YS—002：基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法YS—003：藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度YS—004：藥品處方資格認(rèn)定制度YS—005：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法YS—006：抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則YS—007：抗菌藥物分級管理辦法YS—008：抗菌藥物臨床使用管理實(shí)施細(xì)則YS—009：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定YS—010：抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評制度YS—011：細(xì)菌耐藥性監(jiān)測管理辦法YS—012：抗菌藥物采購供應(yīng)目錄調(diào)整辦法YS—013：抗菌藥物新藥遴選和定期評估制度YS—014：超說明書用藥管理規(guī)定YS—015：靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)范YS—016：麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度YS—017：精神藥品管理制度YS—018：放射藥品管理制度YS—019：醫(yī)療用毒性藥品管理制度YS—020：特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案YS—021：高危藥品臨床使用管理辦法YS—022：細(xì)胞毒性藥品臨床使用管理辦法YS—023：糖皮質(zhì)激素臨床使用管理辦法YS—024：生物制劑臨床使用管理辦法YS—025：腸外營養(yǎng)藥物應(yīng)用管理制度YS—026：用藥錯誤報(bào)告處理制度YS—027：藥品儲存制度YS—028：藥品報(bào)損制度YS—029：滯銷藥品管理規(guī)定YS—030：處方調(diào)劑管理制度YS—031：處方點(diǎn)評制度YS—032：藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警機(jī)制YS—033：可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度YS—034：病區(qū)備用藥品管理辦法YS—035：住院患者使用自備藥品與自理藥品管理規(guī)定YS—036：安全給藥管理制度YS—037：藥物過敏試驗(yàn)管理制度YS—038：藥品召回制度YS—039：臨床藥師試點(diǎn)工作方案YS—001：醫(yī)院用藥管理制度一、總則（一）醫(yī)院用藥管理必須遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度。（二）本院藥事管理組織為藥事管理與藥物治療學(xué)委員會.按其章程、職責(zé)和工作制度行使職能。（三）本制度包括醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄管理、新藥申請程序、藥品供應(yīng)管理和藥品價(jià)格管理。二、基本用藥供應(yīng)目錄管理（一）按照國家有關(guān)法律法規(guī)及本院用藥實(shí)際.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定、批準(zhǔn)本院基本用藥供應(yīng)目錄.并按照新藥引進(jìn)和藥品淘汰定期增減目錄。（二）藥學(xué)部負(fù)責(zé)醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄的編制.并根據(jù)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的決定及時(shí)增減基本用藥供應(yīng)目錄中的藥物品種。（三）藥學(xué)部采購和配備的藥品應(yīng)與醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄中藥品相一致。（四）如果醫(yī)療急救、突發(fā)事件或特殊需要使用基本用藥供應(yīng)目錄以外的一次性購入的藥品.臨床醫(yī)師申請?zhí)顚憽凹碧匦杷幤飞暾埍怼?經(jīng)臨床科主任簽字.藥學(xué)部主任同意.醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn).必要時(shí)經(jīng)主管院長批準(zhǔn).由藥庫按申請表的申請量購買。每季度報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。（五）藥學(xué)部負(fù)責(zé)定期編寫醫(yī)院藥品處方集.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核通過后.在醫(yī)院內(nèi)使用。（六）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄和全院藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督。三、新藥申請程序（一）新藥是指本院基本用藥供應(yīng)目錄以外的藥品。（二）醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄每年增減調(diào)整藥品率≤5%。（三）新藥加入醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄之前.按以下程序提出申請：1、申請由具有高級職稱的臨床專業(yè)醫(yī)師提出.并按規(guī)定格式填寫新藥使用申請單.交臨床專業(yè)科室主任初審并簽字后.遞交藥學(xué)部。2、藥學(xué)部匯總所有新藥相關(guān)資料.由高級藥學(xué)專業(yè)人員初審后.提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會進(jìn)行終審.終審為專家投票表決形式.以三分之二以上多數(shù)票通過后.歸入本院基本用藥供應(yīng)目錄.準(zhǔn)許藥品在全院范圍內(nèi)使用。（二）經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會同意批準(zhǔn)的新藥.由藥庫采購入庫.輸入電腦.保證臨床使用。（三）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會對批準(zhǔn)購入的新藥.組織醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家編寫臨床應(yīng)用的資料和注意事項(xiàng).及時(shí)發(fā)放給醫(yī)師和各護(hù)理單元。（四）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會批準(zhǔn)購入的新藥.在開始使用的半年內(nèi)由提出申請的臨床專業(yè)科室及時(shí)反饋藥品的臨床療效、不良反應(yīng)等.報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。（五）被否決的新藥申請.須隔6個(gè)月后方可再次提出申請。四、藥品供應(yīng)管理（一）藥庫采購藥品以藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核制定的“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”為依據(jù).按藥品采購管理制度執(zhí)行。（二）新藥的引進(jìn)和采購由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會統(tǒng)一管理.并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易燃易爆等危險(xiǎn)性藥品.嚴(yán)格按國家有關(guān)法律法規(guī)采購、驗(yàn)收、儲存保管、調(diào)劑和使用。（四）藥庫應(yīng)建立藥品入庫驗(yàn)收管理制度.憑實(shí)物和原始單據(jù)登記入帳.做到收發(fā)有據(jù).賬物相符。每月底將當(dāng)月藥品發(fā)票交計(jì)財(cái)部.由計(jì)財(cái)部相關(guān)人員與各發(fā)生業(yè)務(wù)的商業(yè)公司結(jié)算應(yīng)付款項(xiàng)。（五）庫存藥品應(yīng)建電腦流水賬冊.實(shí)庫存管理.每月一次定期盤點(diǎn)。（六）藥品的儲存按藥品儲存管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（七）藥品出庫以先產(chǎn)先出、先進(jìn)先出、易變先出、近效期先出為原則.建立“效期藥品管理制度”。（八）對質(zhì)量合格但長期不用的藥品.整理資料定期向臨床科室征求意見.將結(jié)果提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論是否淘汰。（九）藥學(xué)部調(diào)劑部門按藥品庫存并結(jié)合臨床用量情況填寫領(lǐng)藥申請單.藥庫按領(lǐng)藥申請單核對實(shí)物.確認(rèn)無誤后發(fā)出。（十）藥學(xué)部調(diào)劑部門按國家處方管理辦法規(guī)定、按本部門調(diào)劑有關(guān)制度和操作程序?qū)徍?、調(diào)配、核對、發(fā)放藥品。（十一）藥學(xué)部必須保障各臨床科室的治療用藥.各臨床科室和護(hù)理單元可根據(jù)各自用藥特點(diǎn)和實(shí)際需要制定備用藥品清單（原則上以搶救藥品為主）.由護(hù)士長和值班護(hù)士負(fù)責(zé)保管.并由藥學(xué)部人員監(jiān)管.定期檢查效期、核對數(shù)量和檢查質(zhì)量。（十二）損耗藥品.由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人填寫“藥品報(bào)損單”.報(bào)科主任批準(zhǔn)后.按醫(yī)院藥品報(bào)損的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、藥品價(jià)格管理（一）藥品價(jià)格必須嚴(yán)格按照濟(jì)南市物價(jià)局的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.不得擅自更改和無依據(jù)作價(jià)。（二）新藥引進(jìn)時(shí).藥庫做帳人員和藥品會計(jì)必須確認(rèn)價(jià)格來源.準(zhǔn)確無誤后驗(yàn)收入庫。（三）遇到藥品調(diào)價(jià).按醫(yī)院藥品調(diào)價(jià)管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）醫(yī)院調(diào)劑制劑價(jià)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）醫(yī)院及科室對藥品價(jià)格執(zhí)行情況列入年度考核內(nèi)容之一。六、處方和醫(yī)囑管理（一）處方必須是由本院經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具.由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員審核。（二）處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的.由開具處方的醫(yī)師注明有效期限.但有效期最長不得超過3天。（三）處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用多；對于某些慢性病、老年病或特殊情況.處方用量可適當(dāng)延長.但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用.特殊情況需要超劑量使用時(shí).應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（四）處方書寫規(guī)則遵照國家處方管理辦法要求。（五）麻醉藥品和精神藥品處方和醫(yī)囑管理遵照國家處方管理辦法及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（六）處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年.醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年.麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案.方可銷毀。七、給藥管理（一）給藥權(quán)：具備執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)人員由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部根據(jù)相關(guān)法律和法規(guī)確立給藥權(quán)。（二）給病人用藥前.應(yīng)核對病人姓名（住院病人尚需核對住院號）、藥物名稱、給藥時(shí)間、劑量、途徑.了解病人對該藥物過敏史.需做皮試的藥物必須查看皮試結(jié)果。（三）給藥應(yīng)做好就診日期.病人疾病描述、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等的記錄。八、用藥監(jiān)測（一）新增藥品應(yīng)由申請?jiān)撔滤幍呐R床專家或臨床科室提供該藥的新藥評價(jià)小結(jié).客觀評價(jià)其療效和不良反應(yīng)。藥學(xué)部負(fù)責(zé)提供該新藥的質(zhì)量報(bào)告。（二）醫(yī)務(wù)部會同藥學(xué)部負(fù)責(zé)全院抗菌藥物的監(jiān)督管理和療效評價(jià)工作。（三）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組負(fù)責(zé)全院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。（四）藥物使用過程中出現(xiàn)處方、醫(yī)囑、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、配發(fā)、給藥等錯誤時(shí).應(yīng)填寫給藥錯誤報(bào)告表.上報(bào)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部。（五）藥學(xué)部定期監(jiān)測全院藥品使用動態(tài).對不合理用藥情況上報(bào)相關(guān)職能部門進(jìn)行干預(yù).提高全院合理用藥水平。（六）藥學(xué)部開展處方點(diǎn)評工作.將不合理處方情況上報(bào)相關(guān)職能部門進(jìn)行干預(yù).提高全院合理處方水平。（七）醫(yī)院每年一次開展全院藥物使用情況年度評審.通過評審發(fā)現(xiàn)藥品使用和管理中存在的問題.分析原因、提出整改措施和建議.報(bào)藥事委員會以供醫(yī)院做藥事決策時(shí)參考.提高全院藥事管理水平。

YS—002：基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法一、基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求.劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備.國民能夠公平獲得的藥品.主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。本實(shí)施辦法中所指基本藥物包括國家基本藥物和省增補(bǔ)藥物。二、組織領(lǐng)導(dǎo)及職責(zé)（一）醫(yī)院成立基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組.人員由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員兼任。（二）職責(zé)及分工1、基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)建立健全基本藥物的引進(jìn)、使用、評價(jià)及監(jiān)管等各項(xiàng)制度；2、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓(xùn)及監(jiān)管；3、藥學(xué)部提供技術(shù)支持.負(fù)責(zé)基本藥物的供應(yīng)、處方專項(xiàng)點(diǎn)評及《基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《基本藥物處方集》等相關(guān)知識的資料收集。三、基本藥物的配備及引進(jìn)（一）新品種的引進(jìn)：藥學(xué)部根據(jù)臨床需求、國家基本藥物政策等相關(guān)要求擬定需要增補(bǔ)的基本藥物品種、品規(guī)目錄.報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核.然后按照衛(wèi)生廳基本藥物中標(biāo)廠家進(jìn)行引進(jìn)。（二）現(xiàn)有品種的調(diào)整：我院現(xiàn)有基本藥物品種予以保留.未中標(biāo)的品規(guī)由藥學(xué)部參照衛(wèi)生廳基本藥物中標(biāo)結(jié)果確定中標(biāo)廠家.報(bào)分管院長審核、簽字后執(zhí)行。（三）藥學(xué)部每季度將基本藥物的調(diào)整情況報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。四、基本藥物優(yōu)先合理使用相關(guān)措施（一）加強(qiáng)基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓(xùn)。藥學(xué)部收集國家及省增補(bǔ)基本藥物目錄、基本藥物處方集及基本藥物臨床應(yīng)用指南等相關(guān)材料.由醫(yī)務(wù)部采用網(wǎng)上學(xué)習(xí)或集中培訓(xùn)等方式.對全院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)并考核。（二）臨床科室基本藥物使用實(shí)行科主任責(zé)任制.各科制定本科室常用基本藥物目錄.報(bào)醫(yī)務(wù)部備案.臨床用藥需將基本藥物作為首選。（三）醫(yī)院將基本藥物使用金額的比例分解到每個(gè)臨床科室.原則上每個(gè)臨床科室基本藥物使用金額占全部藥品總金額的比例不低于17%.特殊情況下無法達(dá)到此比例的科室應(yīng)書面向醫(yī)務(wù)部說明理由.經(jīng)醫(yī)務(wù)部論證后確定其基本藥物使用金額比例。（四）嚴(yán)格落實(shí)貴重藥品審批制度.通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)控制醫(yī)師貴重藥品處方權(quán)限.提高基本藥物使用金額比例。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)院每月對各臨床科室基本藥物使用指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤檢查及統(tǒng)計(jì)分析.對基本藥物使用不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。（二）藥學(xué)部按規(guī)定對基本藥物的使用進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評.并將點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部對處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行公示.并進(jìn)行有效干預(yù)。（三）建立基本藥物優(yōu)先合理使用的長效機(jī)制.將基本藥物合理使用情況與醫(yī)師定期考核、職稱晉升、績效工資發(fā)放、年終評獎評優(yōu)等工作掛鉤.推動醫(yī)師優(yōu)先、合理使用基本藥物。

YS—003：藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分.是保證醫(yī)院用藥安全、有效的基礎(chǔ)。二、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系由醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組——藥學(xué)部質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組——藥學(xué)部質(zhì)量管理小組——負(fù)有質(zhì)量責(zé)任的各崗位工作人員四級組成。三、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組是全院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu).對藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)。（一）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組的人員組成及任職資格應(yīng)符合醫(yī)院《藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程》相關(guān)規(guī)定。（二）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé):1、建立醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系.組織實(shí)施藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定。2、保證質(zhì)量管理人員依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)。3、協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會.對全院范圍內(nèi)使用的藥品、制劑的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查.發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會報(bào)告.并做出相應(yīng)的處理決定.確保患者用藥安全。（三）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期召開會議.聽取藥學(xué)部的工作報(bào)告.研究、解決藥品質(zhì)量問題.安排質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)工作并進(jìn)行檢查.做出與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作有關(guān)的決定。（四）藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組每年度對醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系進(jìn)行評審.發(fā)現(xiàn)問題.持續(xù)改進(jìn).并做出有關(guān)的獎懲決定。四、藥學(xué)部質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組是藥學(xué)部藥品質(zhì)量監(jiān)督管理的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu).負(fù)責(zé)藥學(xué)部藥品及藥事質(zhì)量工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。五、藥學(xué)部質(zhì)量管理小組是藥學(xué)部藥品及藥事質(zhì)量管理工作的執(zhí)行、監(jiān)督、指導(dǎo)及管理部門.受質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo).具體負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作。六、藥學(xué)部質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)藥學(xué)部藥品及藥事質(zhì)量工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。質(zhì)量管理員工作具有獨(dú)立性.在藥學(xué)部內(nèi)享有對質(zhì)量的裁決權(quán)。七、藥學(xué)部質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組、藥學(xué)部質(zhì)量管理小組、質(zhì)量管理員的組成、成員的任職資格、職責(zé)和任務(wù)符合相關(guān)規(guī)定。八、醫(yī)院與藥品流通、使用、管理有關(guān)的各崗位工作人員.均應(yīng)承擔(dān)自己所負(fù)有的質(zhì)量責(zé)任.并接受上級質(zhì)量監(jiān)督管理人員的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

YS—004：藥品處方資格認(rèn)定制度一、醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對臨床醫(yī)師的藥品處方權(quán)進(jìn)行認(rèn)定.并將本人簽名式樣和專用簽章藥房留樣。二、凡具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的藥品處方權(quán)及有效期限由醫(yī)務(wù)部認(rèn)定.并將本人簽名式樣和專用簽章藥房留樣。三、經(jīng)市級以上衛(wèi)生主管部門或授權(quán)的醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門考核合格的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有麻醉藥品、第一精神藥品處方權(quán)。四、通過本院醫(yī)務(wù)部培訓(xùn)并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師均具有第二類精神藥品處方權(quán)。五、抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后.授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)由副主任及以上醫(yī)師開具.限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上開具。

YS—005：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是指以促進(jìn)抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用為目的.對醫(yī)院抗菌藥物的采購供應(yīng)、處方開具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測等全過程所開展的各種監(jiān)督管理、教育培訓(xùn)、技術(shù)支持與持續(xù)改進(jìn)工作。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。三、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則.對臨床應(yīng)用的抗菌藥物實(shí)行分級管理.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用評估與持續(xù)改進(jìn)制度。臨床醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需按《大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物分級管理辦法》有關(guān)規(guī)定.嚴(yán)格按照處方權(quán)限應(yīng)用抗菌藥物。四、抓好抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)科的建設(shè).建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度.充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。五、建立并完善抗菌藥物管理組織。在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組.由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。六、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則》、《大學(xué)第二醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定.合理應(yīng)用抗菌藥物。七、按照衛(wèi)生部及省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)有關(guān)要求.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作.分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況.評估抗菌藥物使用適宜性。對本院抗菌藥物使用的趨勢進(jìn)行分析研究.對抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。八、按照衛(wèi)生部及省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)有關(guān)要求.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75％的抗菌藥物.暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用.根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果.再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。九、按照《大學(xué)第二醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度》對抗菌藥物用量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警.對符合停用條件的抗菌藥物進(jìn)行停用。十、充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、抗菌藥物管理工作組的作用.對全院抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行管理與督查；組織抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)、教育與考核；每季度對醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行分析、研究、總結(jié).對抗菌藥物的合理應(yīng)用及停用提出建議。十一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用逐級排序、公示和誡勉談話制度。對醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排序.并按照排序結(jié)果分別召集排名靠前的科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話.對排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公示。

YS—006：抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者.方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果.初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù).診斷不能成立者.以及病毒性感染者.均無指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原.根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥.即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。住院病人必須在開始抗菌治療前.先留取相應(yīng)標(biāo)本.立即送細(xì)菌培養(yǎng).以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前.可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌.并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療.獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后.對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同.因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn).按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案.包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。1、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）.抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí).由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度.則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3、給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者.應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物.不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥.以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（2）抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后.很少被吸收.在感染部位不能達(dá)到有效濃度.反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生.因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況.例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用.但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑.青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效.殺滅感染灶病原菌.應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者.應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。5、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異.一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí).特殊情況.妥善處理。但是.敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈.并防止復(fù)發(fā)。6、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染.不需聯(lián)合用藥.僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。（1）原菌尚未查明的嚴(yán)重感染.包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染.2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療.但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染.如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用.聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少.如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí).前者的劑量可適當(dāng)減少.從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合.如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合.兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合.3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況.如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染.可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵.則往往無效。2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥.常不能達(dá)到目的。3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者.預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者).預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者.宜嚴(yán)密觀察其病情.一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí).在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí).首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥1、外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染.以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能.決定是否預(yù)防用抗菌藥物。（1）清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位.局部無炎癥、無損傷.也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染.通常不需預(yù)防用抗菌藥物.僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器.一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者.如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù).如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。（2）清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù).或經(jīng)以上器官的手術(shù).如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù).以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群.手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染.故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（3）污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù).如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等.屬抗菌藥物治療性應(yīng)用.不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。（4）外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染.應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染.則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用.如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者.在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥.或麻醉開始時(shí)給藥.使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí).或失血量大(>1500ml).可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí).總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí).個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù).術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí).必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者.抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。手術(shù)時(shí)預(yù)防用抗菌藥物選用品種參考表1。（三）抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表2）2、基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出.而某些抗菌藥物具有腎毒性.腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。（1）盡量避免使用腎毒性抗菌藥物.確有應(yīng)用指征時(shí).必須調(diào)整給藥方案。（2）根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。（3）根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。3、抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性.腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。（1）主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝.或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者.維持原治療量或劑量略減。（2）主要經(jīng)腎排泄.藥物本身并無腎毒性.或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物.腎功能減退者可應(yīng)用.但劑量需適當(dāng)調(diào)整。（3）腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者.如確有指征使用該類藥物時(shí).需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測.據(jù)以調(diào)整給藥方案.達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥.療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。（四）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表3）肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜.不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明.根據(jù)現(xiàn)有資料.肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。1、主要由肝臟清除的藥物.肝功能減退時(shí)清除明顯減少.但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生.肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用.但需謹(jǐn)慎.必要時(shí)減量給藥.治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝.肝功能減退時(shí)清除減少.并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生.肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物.氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除.肝功能減退者藥物清除減少.血藥濃度升高.同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯.但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者.尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4、藥物主要由腎排泄.肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。（五）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變.免疫功能也見減退.一旦罹患感染.在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1、老年人腎功能呈生理性減退.按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí).由于藥物自腎排出減少.導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄.血藥濃度增高.容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者.尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí).應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥.可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物.青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物.毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用.有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用.同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測.據(jù)此調(diào)整劑量.使給藥方案個(gè)體化.以達(dá)到用藥安全、有效的目的。（六）新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟.在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化.因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟.肝酶的分泌不足或缺乏.腎清除功能較差.因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物.包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等.以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí).必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測.據(jù)此調(diào)整給藥方案.個(gè)體化給藥.以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者.不可選用上述藥物。2、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見表4）?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用.可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善.主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用.以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4、新生兒的體重和組織器官日益成熟.抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化.因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（七）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性.小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí).方可選用該類藥物.并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測.根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。2、萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性.小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng).并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測.個(gè)體化給藥。3、四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4、喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響.該類藥物避免用于18歲以下未成年人。（八）妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用1、妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表5）：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。（1）對胎兒有致畸或明顯毒性作用者.如四環(huán)素類、喹諾酮類等.妊娠期避免應(yīng)用。（2）對母體和胎兒均有毒性作用者.如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等.妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí).須在血藥濃度監(jiān)測下使用.以保證用藥安全有效。（3）藥毒性低.對胎兒及母體均無明顯影響.也無致畸作用者.妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類.可供藥物選用時(shí)參考（參見表4）。2、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后.藥物可自乳汁分泌.通常母乳中藥物含量不高.不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高.如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何.均存在對乳兒潛在的影響.并可能出現(xiàn)不良反應(yīng).如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退.氯霉素可致乳兒骨髓抑制.磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血.四環(huán)素類可致乳齒黃染.青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí).均宜暫停哺乳。三、氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用原則（一）對于消化和泌尿系統(tǒng)感染.初始經(jīng)驗(yàn)性治療可選用氟喹諾酮類抗菌藥物。（二）對于確診的需要住院的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)可以使用氟喹諾酮類藥物（莫西沙星、吉米沙星、加替沙星、左氧氟沙星等）。（三）按CAP指南條件確診可以在門診治療的CAP患者.首選β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類.可選口服的氟喹諾酮類藥物。（四）青霉素和/或頭孢菌素過敏的社區(qū)獲得性下呼吸道感染.可以選擇氟喹諾酮類藥物。（五）青霉素或頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療失敗的社區(qū)獲得性下呼吸道感染.可酌情改用氟喹諾酮類藥物。（六）除上述情況外的其他感染.應(yīng)參照有關(guān)專業(yè)用藥指南、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果或藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果使用氟喹諾酮類抗菌藥物。表1常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（衛(wèi)生部2009）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素.可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素.有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素.頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素.環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素.頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1、5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0、5g。3、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者.可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染.可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu).如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）.也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。

表2腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用.按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用.治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用.確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測.或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。表3肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注：*活動性肝病時(shí)避免應(yīng)用。表4新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足.氯霉素與其結(jié)合減少.腎排泄功能差.使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良.牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差.藥物濃度個(gè)體差異大.致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶表5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A、在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B、動物中研究無危險(xiǎn)性.但人類研究資料不充分.或?qū)游镉卸拘?但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C、動物研究顯示毒性.人體研究資料不充分.但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D、已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性.但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X、對人類致畸.危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林注：①妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類.以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn).充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí).充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用.但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。②妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測.據(jù)以調(diào)整給藥方案。

YS—007：抗菌藥物分級管理辦法一、抗菌藥物分級原則抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。（一）非限制使用級抗菌藥物。經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效.對細(xì)菌耐藥性影響較小.價(jià)格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較.該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性.不宜作為非限制級藥物使用。（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng).不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物.其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少.或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物分級使用管理（一）抗菌藥物選用原則1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮。2、預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時(shí).可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。（二）抗菌藥物處方權(quán)的獲得及處方權(quán)限醫(yī)務(wù)部按規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理知識的培訓(xùn)。1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán).藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。2、中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師.經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后.方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。3、臨床使用特殊使用級抗菌藥物.應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級抗菌藥物時(shí).應(yīng)當(dāng)經(jīng)我院抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會診人員會診同意簽字后.由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員.由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性專業(yè)的副高級及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物專業(yè)的臨床藥師擔(dān)任。4、緊急情況下.醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物.但僅限于1天用量.并應(yīng)做好相關(guān)記錄。（三）臨床各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物分級管理辦法.制定本科室的分級管理措施.責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)師。三、抗菌藥物分級管理目錄我院抗菌藥物分級管理目錄根據(jù)衛(wèi)生部公布的目錄制定。

YS—008：抗菌藥物臨床使用管理實(shí)施細(xì)則一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是指以促進(jìn)抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用為目的.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的采購供應(yīng)、處方開具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測等全過程所開展的各種監(jiān)督管理、教育培訓(xùn)、技術(shù)支持與持續(xù)改進(jìn)工作。二、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理.在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組.由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成.日常工作由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M組成：抗菌藥物管理工作組職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制定我院抗菌藥物管理制度.并監(jiān)督實(shí)施。（二）制訂我院抗菌藥物供應(yīng)目錄、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件并組織實(shí)施。（三）對我院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測.定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù).提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn).組織合理使用抗菌藥物知識的公眾宣傳教育工作。三、各部門職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)部1、負(fù)責(zé)并組織專家對抗菌藥物合理應(yīng)用的會診指導(dǎo)與監(jiān)督管理工作。2、組織對全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。3、組織檢查和評價(jià)臨床抗菌藥物的使用情況。（二）藥學(xué)部1、積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理工作。2、及時(shí)為臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的有關(guān)信息。3、提供醫(yī)院單品種用藥總量監(jiān)控公示情況、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價(jià)的相關(guān)數(shù)據(jù)及分析報(bào)告。4、設(shè)置兩個(gè)以上抗感染專業(yè)臨床藥師.組織臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物的相關(guān)工作.對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況提出書面反饋意見。5、每月（季）負(fù)責(zé)對以下工作內(nèi)容上報(bào)工作：（1）全院抗菌藥物臨床使用情況分析；（2）門診處方使用抗菌藥物的點(diǎn)評及情況分析；（3）住院用藥醫(yī)囑中使用抗菌藥物的點(diǎn)評及情況分析；（三）檢驗(yàn)科1、每月將各臨床科室標(biāo)本送檢率、院內(nèi)感染的病原菌分布及藥敏情況報(bào)送醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科、藥學(xué)部。2、對住院病人的細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥情況按月、季做詳細(xì)監(jiān)測分析.并將常見致病菌（如：革蘭陰性桿菌中包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌.革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等）的耐藥情況及時(shí)報(bào)告給醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科。（四）醫(yī)院感染管理科1、定期到檢驗(yàn)科了解細(xì)菌培養(yǎng)情況.及時(shí)了解醫(yī)院感染動向.并將耐藥菌情況及時(shí)向臨床醫(yī)生反饋。2、每季度將醫(yī)院病原學(xué)監(jiān)測和耐藥情況進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、分析.并根據(jù)病原菌變遷、耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物應(yīng)用情況.提出對抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)措施。（五）臨床科室各臨床科室成立由科主任負(fù)責(zé)的抗菌藥物管理小組.科主任及醫(yī)療組長定期檢查本科、本組使用菌藥物的醫(yī)囑.及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理之處.予以指導(dǎo)和組織整改。臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對本科室20%醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的病歷進(jìn)行評價(jià).并填寫《手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評價(jià)表》、《非手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評價(jià)表》.匯總被評價(jià)醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用合理率.經(jīng)科主任審核簽字后.在次月的10日前.送交醫(yī)務(wù)部備案。四、加強(qiáng)抗菌藥物遴選、購用的管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國國家處方集》臨床診療指南、臨床路徑等規(guī)章、規(guī)范性文件與技術(shù)規(guī)范.加強(qiáng)對抗菌藥物遴選、采購的管理。（二）抗菌藥物由藥學(xué)部統(tǒng)一采購供應(yīng).其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動.不得在臨床使用非藥學(xué)部采購供應(yīng)的抗菌藥物。（三）按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（四）醫(yī)院定期對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理.清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量.抗菌藥物品種不超過50種.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種.處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素類（含復(fù)方制劑）抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī).注射劑型不超過8個(gè)品規(guī).碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī).氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī).深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。（五）建立抗菌藥物遴選制度。1、根據(jù)臨床需要.需變更已列入醫(yī)院采購目錄以內(nèi)抗菌藥物品種、品規(guī)和生產(chǎn)企業(yè)者.由臨床科室提交申請報(bào)告.經(jīng)藥學(xué)部提出意見后.報(bào)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3以上成員審議同意后.提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核.經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。2、因臨床特殊需要.需長期應(yīng)用的抗菌藥物品種、規(guī)格超出醫(yī)院抗菌藥物采購供應(yīng)目錄者.由抗菌藥物管理工作組進(jìn)行論證、報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核同意.并向衛(wèi)生廳提出申請.經(jīng)衛(wèi)生廳核準(zhǔn)同意后.按遴選程序引進(jìn)。3、因特殊感染患者治療需要而臨時(shí)使用醫(yī)院采購目錄以外抗菌藥物的.啟動臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請.說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由.經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后.由藥學(xué)部臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時(shí)采購程序次數(shù)不超過5次。如果超過5次.要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄內(nèi)。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。嚴(yán)格控制申請臨時(shí)采購抗菌藥物的品種和數(shù)量.對同一臨床科室在1個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次以上申請臨時(shí)采購?fù)黄贩N抗菌藥物時(shí).抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查.決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。五、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定.制定我院的抗菌藥物分級目錄.對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》.制定使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。全院臨床醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核合格后.醫(yī)院根據(jù)其職稱和工作需要授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)院對抗菌藥物實(shí)行三級管理：非限制使用抗菌藥物、限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。非限制使用抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員根據(jù)診斷和患者病情開具處方；限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名；特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù).經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會診人員會診同意后.由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具.并有相關(guān)醫(yī)療文書記錄和簽名.門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物.但僅限于1天用量.并應(yīng)做好相關(guān)記錄。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染/肝病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等專業(yè)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和臨床藥師擔(dān)任。六、加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用管理（一）須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染.其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下.逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。（二）外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格控制使用。（三）對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選.使用中密切關(guān)注安全性問題。七、加強(qiáng)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行規(guī)范化管理相關(guān)文件要求內(nèi)容和抗菌藥物使用知識的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物處方權(quán).藥師經(jīng)考核合格后方能取得抗菌藥物調(diào)劑資格。抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)至少包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（四）細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。八、嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%.嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例.門診患者的抗菌藥物處方比例不超過20%.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD（限定日劑量）以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí).I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。九、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估工作根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際.每季度進(jìn)行一次抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況.評估抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析.對使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物.醫(yī)院采取通報(bào)、停用、清理等措施進(jìn)行干預(yù)。十、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作采取有效措施.提高病原微生物監(jiān)測和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的水平.確保準(zhǔn)確、快捷出具藥敏試驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)師要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物.努力達(dá)到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%的目標(biāo)。積極開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作.每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥信息.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制.針對不同的細(xì)菌耐藥水平.采取不同應(yīng)對措施。（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物.及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)科室醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物.臨床醫(yī)師應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物.臨床醫(yī)師應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物.醫(yī)院暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用.根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果.再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。十一、做好衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)要求的信息上報(bào)工作按照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)工作方案》（2011年工作方案）的要求.認(rèn)真做好合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作.及時(shí)、準(zhǔn)確地做好數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、分析和結(jié)果上報(bào)等工作.并根據(jù)國家、全省抗菌藥物監(jiān)測反饋結(jié)果.指導(dǎo)我院臨床合理用藥；相關(guān)部門及時(shí)向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。十二、落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師（數(shù)量不低于25%）重點(diǎn)進(jìn)行檢查。每名醫(yī)師的處方或醫(yī)囑不少于50份.重點(diǎn)抽查感染/肝病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入醫(yī)學(xué)科醫(yī)師處方。根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果.對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師.在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)、問責(zé).對其所在科室的科主任提出警告.并將點(diǎn)評結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量、績效考核以及職稱晉升、評優(yōu)選先體系中。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告.限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎金中扣除）；限制處方權(quán)后.仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的.取消其抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎金中扣除）。十三、加強(qiáng)臨床藥師制試點(diǎn)工作臨床藥師要根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件要求參加臨床科室日常性醫(yī)療查房和會診工作.參與臨床藥物治療和圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用指導(dǎo).審核用藥醫(yī)囑或處方.協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作。十四、利用醫(yī)院信息化建設(shè)平臺.加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用信息化管理積極利用我院電子病歷和HIS系統(tǒng)電子醫(yī)囑.促進(jìn)我院抗菌藥物合理使用的信息化管理。實(shí)施特殊使用級抗菌藥物在線申請、處方或醫(yī)囑在線審核監(jiān)測、抗菌藥物用藥醫(yī)囑自動停止時(shí)限控制系統(tǒng)等手段.加強(qiáng)對抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)管。十五、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件要求.對臨床科室抗菌藥物的使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序.對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的.召集科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話.并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。

YS—009：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定一、外科手術(shù)預(yù)防用藥的目的預(yù)防手術(shù)后切口感染.以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能.決定是否預(yù)防用抗菌藥物。（一）清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位.局部無炎癥、無損傷.也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染.通常不需預(yù)防用抗菌藥物.僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：1、手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；2、手術(shù)涉及重要臟器.一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者.如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；3、異物植入手術(shù).如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4、高齡或免疫缺陷者等高危人群。（二）清潔-污染手術(shù)上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù).或經(jīng)以上器官的手術(shù).如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù).以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群.手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染.故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（三）污染手術(shù)1、由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。2、術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù).如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等.屬抗菌藥物治療性應(yīng)用.不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。三、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。（一）預(yù)防術(shù)后切口感染.應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染.則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用.并參考本院細(xì)菌耐藥狀況選用品種.如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。（二）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選.使用中密切關(guān)注安全性問題。（三）手術(shù)時(shí)預(yù)防用抗菌藥物的選擇.可參照衛(wèi)生部公布的《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（附件）.也可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。四、外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法接受清潔手術(shù)者.在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥.使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí).或失血量大(>1500ml).可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí).總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí).個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù).術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí).必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者.抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。五、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價(jià)（一）抽查方法:每月抽查出院病歷20份.每個(gè)科室5份.共4個(gè)科室.對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評。（二）檢查項(xiàng)目:預(yù)防用抗菌藥物有無指征、抗菌藥物種類的選擇、用藥時(shí)間、用藥療程、給藥劑量和給藥途徑是否恰當(dāng)、藥物更換有無依據(jù).聯(lián)合應(yīng)用有無明確指征等項(xiàng)目進(jìn)行檢查.按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》的有關(guān)要求判定合理性。（三）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》

YS—010：抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評制度一、抽樣方法醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師（數(shù)量不低于25%）重點(diǎn)進(jìn)行檢查。每名醫(yī)師的處方或醫(yī)囑不少于50份.重點(diǎn)抽查感染/肝病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入醫(yī)學(xué)科醫(yī)師處方。二、點(diǎn)評內(nèi)容（一）病區(qū)醫(yī)囑抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評1、臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對本科室20%醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的病歷進(jìn)行評價(jià).并填寫《手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評價(jià)表》、《非手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評價(jià)表》.匯總被評價(jià)醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用合理率.經(jīng)科主任審核簽字后.在次月的10日前.送交醫(yī)務(wù)部備案。2、醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員對各科室上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行抽查.結(jié)果報(bào)抗菌藥物管理工作組。（二）門診處方抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評處方點(diǎn)評小組對5%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的門診處方進(jìn)行點(diǎn)評.每名醫(yī)師不少于50份處方（如不足50份.按實(shí)際份數(shù)計(jì)算）.填寫《門診處方抗菌藥物合理性評價(jià)表》（附件三）.統(tǒng)計(jì)相關(guān)醫(yī)師的抗菌藥物使用合格率.按月匯總點(diǎn)評結(jié)果后上交醫(yī)務(wù)部。三、監(jiān)督管理根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果.對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師.在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)、問責(zé).對其所在科室的科主任提出警告.并將點(diǎn)評結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量、績效考核以及職稱晉升、評優(yōu)選先體系中。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告.限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎金中扣除）；限制處方權(quán)后.仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的.取消其抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費(fèi)10倍罰款（從責(zé)任人獎金中扣除）。

YS—011：細(xì)菌耐藥性監(jiān)測管理辦法一、各臨床科室要重視病原微生物檢測和藥敏試驗(yàn)的送檢工作。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求.根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和細(xì)菌耐藥情況.選用抗菌藥物。各臨床科室標(biāo)本送檢率應(yīng)為100%。二、檢驗(yàn)科要對患感染性疾病患者的標(biāo)本進(jìn)行病原菌的分離、鑒定及藥敏試驗(yàn).并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果.作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。三、加強(qiáng)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測.發(fā)現(xiàn)1例.及時(shí)書面通知醫(yī)院感染科和醫(yī)務(wù)部。發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時(shí).感染科應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告四、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、抗菌藥物合理應(yīng)用專家委員會根據(jù)細(xì)菌耐藥情況對相關(guān)抗菌藥品品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控.必要時(shí)對醫(yī)院抗菌藥物分級目錄進(jìn)行調(diào)整.保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。五、逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制.采取相應(yīng)的干預(yù)措施：（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物.及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物.應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物.應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物.應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用.根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果.再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。六、違反本規(guī)定的科室和當(dāng)事人.將根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

YS—012：抗菌藥物采購供應(yīng)目錄調(diào)整辦法一、嚴(yán)格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量抗菌藥物品種原則上不超過50種.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種.處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī).注射劑型不超過8個(gè)品規(guī).碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī).氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī).深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。二、抗菌藥物品種清退原則（一）存在安全隱患、療效不確定、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物品種。（三）納入基本藥物使用和管理但未中標(biāo)的抗菌藥物品種。（四）臨床上用量較少的抗菌藥物品種。三、抗菌藥物品種遴選原則（一）優(yōu)先選用安全、有效、經(jīng)濟(jì)、臨床需要且廣泛應(yīng)用的抗菌藥物品種。（二）優(yōu)先選用《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）》文件中關(guān)于外科圍手術(shù)期推薦使用的抗菌藥物品種。（三）優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。四、抗菌藥物遴選程序（一）抗菌藥物品種的遴選1、選擇臨床應(yīng)用抗菌藥物較廣的科室（呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、骨外科、胸外科、婦產(chǎn)科、小兒內(nèi)科）的相關(guān)專家組成專家組.根據(jù)抗菌藥物清退、遴選原則及衛(wèi)生部規(guī)定的品種分布要求.結(jié)合醫(yī)院臨床用藥實(shí)際.初步擬定入圍抗菌藥物品種。2、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員及抗菌藥物管理工作組成員對臨床專家初步擬定的抗菌藥物品種進(jìn)行討論.進(jìn)行必要的增減.確定50個(gè)抗菌藥物品種.列入我院抗菌藥物采購供應(yīng)目錄。（二）抗菌藥物品規(guī)的選擇1、列入我院抗菌藥物采購供應(yīng)目錄的品種且符合“一品雙規(guī)”者.原有生產(chǎn)廠家自然保留。2、列入我院抗菌藥物采購供應(yīng)目錄的品種.超出“一品雙規(guī)”者.由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員及抗菌藥物管理工作組成員對不同生產(chǎn)廠家的品規(guī)逐個(gè)審核.綜合考慮質(zhì)量層次、規(guī)格及臨床用量等因素.在醫(yī)院紀(jì)檢部門的監(jiān)督下.對不同廠家的品規(guī)進(jìn)行投票確定我院繼續(xù)保留的品規(guī)。五、對我院確定的抗菌藥物采購供應(yīng)目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）按照規(guī)定向省衛(wèi)生廳備案。

YS—013：抗菌藥物新藥遴選和定期評估制度一、遴選原則（一）抗菌藥物遴選應(yīng)優(yōu)先選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)、臨床需要的抗菌藥物品種。（二）抗菌藥物遴選應(yīng)優(yōu)先選擇《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的品種。二、遴選程序（一）根據(jù)臨床需要.需變更已列入醫(yī)院采購目錄以內(nèi)抗菌藥物品種、品規(guī)和生產(chǎn)企業(yè)者.由臨床科室提交申請報(bào)告.經(jīng)藥學(xué)部提出意見后.報(bào)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3以上成員審議同意后.提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核.經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。（二）因臨床特殊需要.需長期應(yīng)用的抗菌藥物品種、規(guī)格超出醫(yī)院抗菌藥物采購供應(yīng)目錄者.由抗菌藥物管理工作組進(jìn)行論證、報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核同意.并向衛(wèi)生廳提出申請.經(jīng)衛(wèi)生廳核準(zhǔn)同意后.按遴選程序引進(jìn)。（三）因特殊感染患者治療需要而臨時(shí)使用醫(yī)院采購目錄以外抗菌藥物的.啟動臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請.說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由.經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后.由藥學(xué)部臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時(shí)采購程序次數(shù)不超過5次。如果超過5次.要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄內(nèi)。但要保持采購供應(yīng)目錄內(nèi)的抗菌藥物總品種數(shù)不變。三、監(jiān)測與評估（一）充分利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng).加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。（二）結(jié)合處方點(diǎn)評.每季度分析