社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書申請單位：（章）法定代表人：（章）主要負(fù)責(zé)人：（章）申報的名稱：街（小區(qū)名）（識別名）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：填表日期：年月曰 填好后請復(fù)制3份送交市衛(wèi)生局婦社處 醫(yī)療機構(gòu)登記代碼：口□口□□口□□口□口口□□□□□□2所有制形式：（全民、集體、私人、中外合資合作、其他）機構(gòu)性質(zhì)：口營利性、口非營利性注冊資金：（萬元）服務(wù)方式：口社區(qū)口門診口住院口家庭病床口巡診口其他服務(wù)項目：房屋建筑面積：m2設(shè)置床位:張職工人數(shù)：人核準(zhǔn)登記附設(shè)藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）：法定代表人資料：3姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷主要負(fù)責(zé)人資料：姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷一、機構(gòu)設(shè)置（一）服務(wù)半徑公里，覆蓋平方公里，服務(wù)范圍是；（二）有（無）示意圖：口標(biāo)牌規(guī)范、口環(huán)境優(yōu)美、口衛(wèi)生整潔、口功能分區(qū)合理.（三）站服務(wù)常住人口為人。二、基本設(shè)施（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的房屋建筑面積m2.為口國有產(chǎn)權(quán)、口自主產(chǎn)權(quán)、口租賃、口其他.（二）科室設(shè)置有：口全科診室、口治療室、口處置室、口預(yù)防接種室、口健康信息管理室其他科室有：4等。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常用設(shè)備：口診斷床、口聽診器、口血壓計、口體溫計、口心電圖機、口觀片燈、口身高體重器、口出診箱、口治療推車、口急救箱、口供氧設(shè)備、口電冰箱、口脈診枕、口針灸器具、口火罐、口必要的消毒滅菌設(shè)施、口藥品柜、口檔案柜、口電腦及打印設(shè)備、口電話等通訊設(shè)備、口健康教育影像設(shè)備、口污水處理設(shè)備其他設(shè)備：.（五）已獲得、定點醫(yī)療保險，并有（無）《湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的常用藥品和急救藥品。三、人員配置5人員類別經(jīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)（人）從事主要工作執(zhí)業(yè)注冊地點坐診（人）公衛(wèi)（人）本站（人）其他（人）一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人其中：1、西醫(yī)類高級職稱人；中級職稱人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人；2、中醫(yī)類中級以上（含中級）職稱人中醫(yī)（中西結(jié)合）執(zhí)業(yè)醫(yī)師人中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師人二、執(zhí)業(yè)護士類人其中：高級職稱人中級職稱人執(zhí)業(yè)護師人執(zhí)業(yè)護士人三、其他：6三、公衛(wèi)及其他人員情況人員類別姓名性別年齡專業(yè)學(xué)歷職稱培訓(xùn)情況婦幼專（兼）干防疫專（兼）干健教專（兼）干慢病管理專（兼）干B超人員心電圖人員放射人員藥劑人員其他7四、管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《管理辦法》（衛(wèi)婦社發(fā)［2006）239號）第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理制定了：1、□各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準(zhǔn)責(zé)；2、□各類人員崗位責(zé)任制；3、口各類人員培訓(xùn)、管理、考核與獎懲制度；4、口社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和工作規(guī)范；5、口社區(qū)常見病的診療制度6、口醫(yī)療差錯及事故防范制度;7、口服務(wù)質(zhì)量管理與考核評價制度;8、口醫(yī)療廢物管理制度；9、口財務(wù)、藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度；10、口檔案、信息資料管理制度；11、口其他有關(guān)制度是否懸掛口服務(wù)時間、口服務(wù)承諾、口服務(wù)項目、口主要收費標(biāo)準(zhǔn)、口傷殘、特困、五保優(yōu)惠和減免措施及優(yōu)惠、減免登記、統(tǒng)計圖標(biāo)等.8五、各級單位及行政部門意見申請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)意見：（蓋章）年月日街道辦事處（社區(qū)）意見:（蓋章）年月日區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局初審意見：（蓋章）年月日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書申請單位：（章）法定代表人：（章）主要負(fù)責(zé)人：（章）申報的名稱：街（小區(qū)名）（識別名）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：填表日期：年月日 填好后請復(fù)制3份送交市衛(wèi)生局婦社處 醫(yī)療機構(gòu)登記代碼：□□口□□口□□口口口□□□□□□□2所有制形式：（全民、集體、私人、中外合資合作、其他）機構(gòu)性質(zhì)：口營利性、口非營利性注冊資金：（萬元）服務(wù)方式：口社區(qū)口門診口住院口家庭病床口巡診口其他服務(wù)項目：房屋建筑面積：設(shè)置床位:張職工人數(shù)：人核準(zhǔn)登記附設(shè)藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）：法定代表人資料：3姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷主要負(fù)責(zé)人資料：姓名性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷一、機構(gòu)設(shè)置（一）服務(wù)半徑公里，覆蓋平方公里，服務(wù)范圍是；（二）有（無）示意圖：口標(biāo)牌規(guī)范、口環(huán)境優(yōu)美、口衛(wèi)生整潔、口功能分區(qū)合理。（三）站服務(wù)常住人口為人。二、基本設(shè)施（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的房屋建筑面積m2o為口國有產(chǎn)權(quán)、口自主產(chǎn)權(quán)、口租賃、口其他.（二）科室設(shè)置有：口全科診室、口治療室、口處置室、口預(yù)防接種室、口健康信息管理室其他科室有：4等.（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常用設(shè)備：口診斷床、口聽診器、口血壓計、口體溫計、口心電圖機、口觀片燈、口身高體重器、口出診箱、口治療推車、口急救箱、口供氧設(shè)備、口電冰箱、口脈診枕、口針灸器具、口火罐、口必要的消毒滅菌設(shè)施、口藥品柜、口檔案柜、口電腦及打印設(shè)備、口電話等通訊設(shè)備、口健康教育影像設(shè)備、口污水處理設(shè)備其他設(shè)備：。（五）已獲得、定點醫(yī)療保險，并有（無）《湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的常用藥品和急救藥品。三、人員配置5人員類別經(jīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)（人）從事主要工作執(zhí)業(yè)注冊地點坐診（人）公衛(wèi)（人）本站（人）其他（人）一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人其中：1、西醫(yī)類高級職稱人；中級職稱人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人；2、中醫(yī)類中級以上（含中級）職稱人中醫(yī)（中西結(jié)合）執(zhí)業(yè)醫(yī)師人中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師人二、執(zhí)業(yè)護士類人其中：高級職稱人中級職稱人執(zhí)業(yè)護師人執(zhí)業(yè)護士人三、其他：6三、公衛(wèi)及其他人員情況人員類別姓名性別年齡專業(yè)學(xué)歷職稱培訓(xùn)情況婦幼專（兼）干防疫專（兼）干健教專（兼）干慢病管理專（兼）干B超人員心電圖人員放射人員藥劑人員其他7四、管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《管理辦法》（衛(wèi)婦社發(fā)（2006）239號）第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理制定了：1、口各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準(zhǔn)責(zé)；2、口各類人員崗位責(zé)任制；3、口各類人員培訓(xùn)、管理、考核與獎懲制度；4、口社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和工作規(guī)范；5、口社區(qū)常見病的診療制度6、口醫(yī)療差錯及事故防范制度;7、口服務(wù)質(zhì)量管理與考核評價制度；8、口醫(yī)療廢物管理制度;9、□財務(wù)、藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度；10、口檔案、信息資料管理制度；11、口其他有關(guān)制度是否懸掛口服務(wù)