呼吸機集束化管理

呼吸機集束化管理第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日重點VAP集束化護理策略VAP定義集束化護理定義第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日一.VAP概述呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)經(jīng)氣管插管或氣管切開行持續(xù)機械通氣48小時或者是撤機拔管后48小時內(nèi)所發(fā)生的肺炎是ICU內(nèi)最常見的感染常見病原菌：革蘭陰性菌（82%）定義：第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日2.VAP的診斷標準(6項)體溫>37.5℃呼吸道膿性分泌物肺部可聞及濕性啰音伴氧分壓下降外周血白細胞增多（>10000/ml）胸片新的浸潤性陰影或老病灶加重病原學檢查:支氣管分泌物分離出病原菌，定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/mL注：符合5或6加上1～4中任何1條以上即可診斷。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日鼻—空氣濾過粘液纖毛的清潔作用咳嗽反射3.VAP發(fā)生原因正常機制VAPMV病人VAP發(fā)生率是非MV病人的6-20倍MV護理實踐與研究2010年第7卷第15期(上半月版)第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日機械通氣早期，VAP的危險性最高半數(shù)VAP發(fā)生在機械通氣4天內(nèi)隨著住院時間的延長VAP發(fā)生率呈升高趨勢4.VAP發(fā)生率

JanssonM，Ala-KokkoT，YlipalosaariP，etal.Criticalcarenurses’knowledgeof,adherencetoandbarrierstowardsevidence-basedguidelinesforthepreventionofventilator-associatedpneumonia–Asurveystudy[J].IntensiveandCriticalCareNursing，2013，29(4):216-227..第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日5.VAP危害增加死亡率增加機械通氣時間平均每個患者增加ICU住院時間6天平均每個患者增加住院時間7--9天增加費用$40,000JordiRello,JeanChastre,GiuseppeCornaglia,etal.AEuropeancarebundleformanagementofventilator-associatedpneumonia[J].JournalofCriticalCare,2010,26(6):1-8.第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日制定科學的預(yù)防措施,降低VAP的發(fā)病率,是提高機械通氣（MV）患者生存率、降低費用的重要保障。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日二.BundleCare概述

1.定義BundleCare由美國健康研究所(theinstituteforhealthcareimprovement,IHI)首先提出,中文譯為集束化護理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理各種臨床疾患。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日集束化護理循證醫(yī)學護理措施綜合方案

當患者在難以避免的風險下治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預(yù)的集合。集束化護理第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日2.臨床應(yīng)用“集束化護理”首先是作為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進ICU目前，“集束化護理”已經(jīng)廣泛存在于急危重癥

護理中第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日2.國內(nèi)現(xiàn)狀集束護理并未得到廣泛應(yīng)用護理人員意識不夠，未充分認識到對預(yù)防方案執(zhí)行的重要性；簡單的操作步驟的相加，缺乏具體的、可操作的、循證支持的證據(jù)來構(gòu)建集束護理。宋凌霞，張詠梅，盧美玲，等.集束化干預(yù)預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的Meta分析[J].中國實用護理雜志，2013，29(029):30-33.第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日3.國外的發(fā)展疾病控制和預(yù)防中心(CDC),感染控制與流行病學專業(yè)人員協(xié)會(APIC),改進醫(yī)療服務(wù)研究所(IHI)和美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會(AACN)開發(fā)了以實證為基礎(chǔ)的集束化護理以減少HAP/VAP的發(fā)生。VAP住院患者全面的口腔衛(wèi)生一貫被認為是預(yù)防VAP關(guān)鍵

HillierB，WilsonC，ChamberlainD，etal.Preventingventilator-associatedpneumoniathroughoralcare,productselection,andapplicationmethod:Aliteraturereview[J].AACNadvancedcriticalcare，2013，24(1):38-58.第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日Evidence-BasedStrategiesforVAPEliminationComponentCDCAPICIHIAACNHeadofbedelevation(Semi-recumbentpatientpositioning30?-45?)Daily“sedationvacation”anddailyassessmentofreadinesstoextubatePepticulcerdisease(PUD)prophylaxisReliable,comprehensiveoralhygieneprogramCleaningofequipmentAvoidroutinelyreplacingventilatorcircuitsHandhygieneSubglotticsecretiondrainage–continuousorintermittentPreventionoforopharyngealcolonization第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日三.VAPBudle手衛(wèi)生抬高床頭30-45°口腔護理間斷鎮(zhèn)靜口咽和氣道管理每天進行拔管評估預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防深靜脈血栓第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日1.手衛(wèi)生5個必須潔手的時刻：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日1.手衛(wèi)生建議酒精擦手液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日體位與VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％為預(yù)防誤吸，病人應(yīng)該保持半臥位（30°～45°），尤其是接受腸道喂養(yǎng)時。對MV患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法

2.抬高床頭30-45°第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日2.抬高床頭30-45°注意：病人是否舒適？會引起病人向下滑增加皮膚的剪切力低血容量的病人抬高床頭可能會引起明顯的低血壓脊柱有問題時慎用第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日Beyondcomfort:Oralhygiene

asacriticalnursingactivityintheintensivecareunitBerry,AM,&Davidson,PM.IntensiveandCriticalCareNursing;June23,2013.如果插管或危重病人沒有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細菌在72h內(nèi)發(fā)展成牙菌斑VAP發(fā)生的致病菌的“儲藏庫”3.口腔護理最新研究表明，牙石與VAP的發(fā)生高度相關(guān)第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日3.口腔護理至少每班評估一次口腔情況盡可能使用帶負壓吸引的牙刷固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換雙唇可使用橄欖油或潤唇膏重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議使用含洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日4.間斷鎮(zhèn)靜使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用CCC規(guī)律：Calm安靜

Comfortable舒適

Collaborative合作機械通氣時間：間斷鎮(zhèn)靜組：4.9天持續(xù)鎮(zhèn)靜組：7.3天第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日《機械通氣指南》推薦意見19：

術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案和計劃性吸機撤離方案原因與解釋：術(shù)后病人呼吸機的撤離是一個重要問題。術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案和計劃性的呼吸機撤離方案有可能縮短機械通氣的時間。第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日5.氣道管理使用無菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量按需吸痰盡可能使用“封閉式吸痰管”不用常規(guī)進行氣囊放氣，每天測量氣囊壓力，保持25-30cmH20

呼吸機管道氣道濕化氣囊壓力監(jiān)測持續(xù)聲門下吸引（可沖洗氣管插管）第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日6.每天進行拔管評估研究表明每天進行拔管評估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān)患者機械通氣的時間可以從7.3天降至4.9天（P=0.004）盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或間斷鎮(zhèn)靜第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日脫機常用的篩查標準：

客觀測量：足夠的氧合（PaO2≥60mmHg、FiO2≤0.4、PEEP≤5-10cmH2O、PaO2/FiO2≥150-300穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（HR≤140、血壓穩(wěn)定，不需血管活性藥沒有高熱沒有明顯的呼吸性酸中毒HGB≥8-10G/DL足夠的精神活動（可喚醒，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）穩(wěn)定的代謝狀態(tài)第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日脫機常用的篩查標準：主觀的臨床評估：疾病的恢復(fù)期、醫(yī)生認為可以脫機、充分的咳嗽第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日7.預(yù)防消化道潰瘍危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大ICU病人入院后（特別是機械通氣時）應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防消化道潰瘍的藥物減少胃酸性產(chǎn)物的分泌，從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形成所導(dǎo)致的消化道出血盡早停留胃管引流胃液以避免胃酸過多刺激消化道盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)（入院后24-48小時）第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日胃腸減壓：減輕腹部脹氣，避免胃液反流

提倡機械通氣時應(yīng)用胃黏膜保護劑硫糖鋁預(yù)防消化道出血，而不用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑等抗酸劑。7.預(yù)防消化道潰瘍留置胃管：給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期日8.預(yù)防深靜脈血栓（DVT）危重病人發(fā)生深靜脈血栓的危險性較高沒有進行預(yù)防措施前，DVT的發(fā)生率約為13-31%MalinoskiD，EwingT，PatelMS，etal.Riskfactorsforvenousthromboembolismincriticallyilltraumapatientswhocannotreceivechemicalprophylaxis[J].Injury