20發(fā)熱疼痛課件

第一節(jié)發(fā)熱

第一節(jié)發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱原作用，或體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。正常體溫與生理變異正常體溫36～37℃，口腔溫度36.3～37.2℃，腋下溫度比口腔低0.2～0.4℃

生理變異24小時(shí)波動(dòng)<1℃下午高于早晨劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、進(jìn)餐后月經(jīng)前及妊娠期青壯年高于老年人高溫環(huán)境發(fā)生機(jī)制（1）在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱致熱源性發(fā)熱外源性致熱源所致發(fā)熱內(nèi)源性致熱源所致發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱外源性致熱原及某些體內(nèi)產(chǎn)物：微生物病原體及其產(chǎn)物、炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等發(fā)熱機(jī)制：外源性致熱原多為大分子物質(zhì)，不能通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱原發(fā)生機(jī)制（2）

－外源性致熱源（exogenouspyrogen)內(nèi)源性致熱源：白細(xì)胞致熱原（leukocytic

pyrogen),如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF)和干擾素等發(fā)熱機(jī)制：通過(guò)血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使其釋放調(diào)節(jié)介質(zhì)進(jìn)而使體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)上升。發(fā)生機(jī)制（3）

－內(nèi)源性致熱源（endogenouspyrogen)發(fā)生機(jī)制（4）

外源性致熱源單核吞噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)熱增加散熱減少發(fā)熱發(fā)生機(jī)制（5）產(chǎn)熱骨骼肌代謝散熱皮膚血管汗腺發(fā)生機(jī)制（6）

－非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損如外傷、出血、炎癥引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病如甲亢、癲癇引起散熱減少的疾病如心衰、皮膚病病因(一)感染性發(fā)熱為最主要因素。各種病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等。(二)非感染性發(fā)熱非病原體物質(zhì)引起的發(fā)熱。1.無(wú)菌壞死物質(zhì)吸收包括①機(jī)械性、化學(xué)性因素所致組織損傷，如大面積燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)，②血管栓塞或血栓形成所致心、腦等器官梗死或肢體壞死；③組織細(xì)胞壞死與細(xì)胞破壞惡性腫瘤、急性溶血等。2.抗原抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病。病因3.內(nèi)分泌與代謝性疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重脫水等。4.皮膚散熱障礙如廣泛性皮炎、魚鱗病及慢性心功能不全等。5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙如中暑、安眠藥中毒、腦出血、顱內(nèi)腫瘤或顱腦外傷等。6.自主神經(jīng)功能紊亂多為低熱，常伴自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)一.臨床分度低熱

37.5~380C中等度熱

38.1~390C高熱

39.1~410C超高熱

410C以上臨床表現(xiàn)二.發(fā)熱的臨床經(jīng)過(guò)與特點(diǎn)1.體溫上升期臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、無(wú)汗，畏寒或寒戰(zhàn)，伴全身疲乏不適、肌肉酸痛。驟升型：如瘧疾、敗血癥等；緩升型：如傷寒、結(jié)核病等。臨床表現(xiàn)2.高熱期臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，脈搏隨體溫升高而加速(傷寒及某些病毒感染時(shí)可出現(xiàn)相對(duì)緩脈)，開始出汗并逐漸增多。高熱可致煩躁不安、譫語(yǔ)、幻覺(jué)等意識(shí)改變；持續(xù)高熱可出現(xiàn)昏迷、呼吸淺慢或不規(guī)則；小兒高熱易出現(xiàn)驚厥；發(fā)熱時(shí)的多有食欲不振、惡心、嘔吐；持久發(fā)熱可致消瘦；發(fā)熱還可引起口腔炎癥，如口唇皰疹、舌炎、牙齦炎等。臨床表現(xiàn)3.體溫下降期臨床表現(xiàn)出汗多、皮膚潮濕。驟降型：如瘧疾、急性腎盂腎炎等；緩降型：如傷寒、風(fēng)濕熱等。(三)熱型熱型即不同形態(tài)的體溫曲線。1.稽留熱體溫在39~400C以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)10C。見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎。(三)熱型2.弛張熱體溫在390C以上，波動(dòng)幅度大，24h體溫差可達(dá)20C以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、、重癥肺結(jié)核、嚴(yán)重化膿性感染。(三)熱型3.間歇熱高熱期與無(wú)熱期(間歇期)交替出現(xiàn)，無(wú)熱期可持續(xù)數(shù)日，如此反復(fù)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

(三)熱型4.回歸熱體溫急驟上升達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此規(guī)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。(三)熱型5.波狀熱體溫逐漸升高達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日后又逐漸降至正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。(三)熱型6.不規(guī)則熱發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。伴隨癥狀寒戰(zhàn)意識(shí)障礙咳嗽、咳痰腹瀉尿頻、尿急、尿痛皮疹結(jié)膜充血單純皰疹淋巴結(jié)腫大肝脾腫大檢查要點(diǎn)

(1)觀察面容。(2)重點(diǎn)檢查：皮膚、淋巴結(jié)、心、肝、脾、肺等。⑶輔助檢查第二節(jié)疼痛疼痛通常是由于機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺(jué)反應(yīng)。發(fā)生機(jī)制：各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物

游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū)疼痛傳導(dǎo)途徑致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物

包括：乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺

緩激肽及其同類的多肽類

鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等

發(fā)生機(jī)制1.皮膚痛：疼痛來(lái)自體表，多因皮膚粘膜受損而引起。定位明確，雙重痛感，先刺痛，后燒灼痛。2.軀體痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和關(guān)節(jié)等深部組織引起的疼痛。發(fā)生機(jī)制3.內(nèi)臟痛：主要因內(nèi)臟器官受到機(jī)械性牽拉、擴(kuò)張或痙攣、炎癥、化學(xué)性刺激等引起。位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛，

發(fā)生較慢而持續(xù)，無(wú)”雙重痛感”定位不較準(zhǔn)確發(fā)生機(jī)制4.牽涉痛：內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時(shí)在體表某部位亦發(fā)生痛感或痛覺(jué)過(guò)敏。一般認(rèn)為患病內(nèi)臟的傳入神經(jīng)纖維和被牽涉皮膚部位的傳入神經(jīng)纖維由同一后根進(jìn)入脊髓。有助于判斷內(nèi)臟病變部位，如：膽囊疾病:右肩痛、心絞痛:左上肢內(nèi)側(cè)痛。胸痛胸痛主要由胸部病變所致。偶有腹腔臟器引起胸痛。胸痛的原因：(1)胸壁疾病，如帶狀皰疹等。(2)呼吸系統(tǒng)疾病：支氣管肺部病變，胸膜炎等。(3)循環(huán)系統(tǒng)疾病，如心絞痛等。(4)食管縱隔疾病，如食管炎、縱隔炎等。(5)腹部疾病，如肝膿腫、膽囊炎等。胸痛問(wèn)診要點(diǎn)1發(fā)病年齡與病史：青壯年中老年小兒及青少年此外詢問(wèn)既往病史2胸痛部位：胸壁疾病固定于病變部位，皮膚炎癥性病變所致疼痛可伴有局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，帶狀皰疹沿神經(jīng)走向，不越過(guò)正中線；冠心病位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩背及左臂內(nèi)側(cè)；食管、縱膈疾病位于胸骨后；胸膜疾病位于患側(cè)腋中線肺底部位。胸痛問(wèn)診要點(diǎn)3胸痛性質(zhì)：胸壁疾病呈隱痛或劇痛，帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛；干性胸膜炎為尖銳刺痛；心絞痛為壓榨窒息感，心梗時(shí)更劇烈；食管炎為燒灼痛；縱膈腫瘤為悶痛；肺梗死表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸因難和發(fā)紺。4持續(xù)時(shí)間：帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周；心絞痛時(shí)間短，心梗時(shí)間長(zhǎng)；5誘因及緩解因素：心絞痛常因勞累等誘發(fā)，含服硝酸甘油可緩解，心肌梗死無(wú)明顯誘因，且含服硝酸甘油不緩解；自發(fā)性氣胸常于劇烈咳嗽用力過(guò)度時(shí)發(fā)生一側(cè)胸部尖銳刺痛；急性胸膜炎呼吸或咳嗽時(shí)加重；食管疾病長(zhǎng)于吞咽食物時(shí)加重。反流性食管炎服用抗酸劑及胃動(dòng)力藥后緩解。胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽困難食道疾病2.伴有咳嗽或咯血肺炎、肺結(jié)核或肺癌3.伴呼吸困難肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、過(guò)度換氣綜合癥4.伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克：AMI、主動(dòng)脈夾層、大塊肺栓塞檢查要點(diǎn)1體格檢查2輔助檢查3治療性診斷腹痛腹痛多由腹部病變所引起，亦可由胸部病變或全身性疾病引起。急腹癥：一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。特點(diǎn)：發(fā)病急、變化多、進(jìn)展快，病情重，如延誤診斷或治療不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害。腹痛的原因：1腹部疾病(1)腹膜炎：多由胃腸道穿孔引起；(2)腹腔臟器的炎癥，如急性或慢性胃腸炎、胰腺炎等。(3)腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張，如腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病等。(4)腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂，如腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜扭轉(zhuǎn)等，急性內(nèi)臟破裂如肝脾破裂、異位妊娠破裂等。(5)腹內(nèi)臟器包膜張力增加，如肝炎、肝淤血、肝癌等。(6)化學(xué)性刺激，如消化性潰瘍等。(7)腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤(rùn)：腹腔惡性腫瘤壓迫或浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)而引起。腹痛的病因：2胸腔疾病的牽涉痛：如肺炎、心絞痛、心梗、急性心包炎、肺梗死、食管裂孔疝等。3全身性疾?。耗蚨景Y、DKA、鉛中毒致腸絞痛。4其他原因：蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜。問(wèn)診要點(diǎn)1既往史及年齡2腹痛部位3腹痛的性質(zhì)與程度4誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素腹痛的伴隨癥狀：1、腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：提示急性炎癥，急性膽道感染等。

2、腹痛伴黃疸：提示肝、膽、胰腺疾病等。

3、腹痛伴休克：腹腔臟器破裂、急性胃腸穿孔、急性心梗、急性出血壞死型胰腺炎等。

4、腹痛伴嘔吐、腹脹、無(wú)排便排氣：胃腸梗阻等。

5、腹痛伴腹瀉：腸道